第24章 烧伤病人的麻醉

null第二十四章 烧伤病人的麻醉第二十四章 烧伤病人的麻醉 麻醉学教研室 教学要求教学要求1、掌握烧伤病人的麻醉特点。 2、了解烧伤后病人的病理生理变化。 3、了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择及围术期处理。null 重点／难点 烧伤病人的麻醉特点null浅Ⅱ°烧伤 Ⅰ°烧伤 null燒燙傷 深二度深Ⅱ°烧伤 Ⅲ°烧伤 烧伤病人的病理生理变化 烧伤病人的病理生理变化 烧伤对局部组织的损伤 根据损伤的深度、病理变化及临床现将烧伤分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°，又将Ⅱ°再分为浅Ⅱ°及深Ⅱ°。 null烧伤面积与烧伤严重程度的估计 以烧伤区占体表面积的1%表示。我国将烧伤严重程度分为四级 null九分法 将体表分为11个区，每区各占体表的9％，加会阴部1％，共为100％。其分布是：头、面、颈为9％（各占3％），双上肢为2个9％，躯干前后加会阴部为3个9％，双下肢包括臀部为5个9％ 新九分法是将人体各部位定为若干个9%（主要适用于成人）。null中国新九分法 中国新九分法 nullnull 对红细胞的损害 烧伤毒素的生成 氧自由基及脂质过氧化 自由基大量生成 疼痛的影响 能量代谢改变 体液改变 酸碱平衡改变 免疫系统变化 心血管改变 呼吸系统改变 肾改变 烧伤对全身的损害烧伤病人的麻醉特点 烧伤病人的麻醉特点 大面积严重烧伤，特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理十分困难，这是由于： 常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡---术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉 疼痛难忍-----术前即应充分止痛 null头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损-------麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术。 null吸入性损伤（呼吸道损伤） 轻度：烧伤在咽喉以上，口鼻咽黏膜发白或脱落、充血水肿、分泌增多、鼻毛烧焦、刺激性咳嗽、吞咽困难或疼痛等。 中度：烧伤在大支气管以上，除有上诉症状外，尚有声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，常含有黑色炭粒。 重度：烧伤深及小支气管以下，除有上述症状外，呼吸困难发生较早且严重，往往不能因气管切开而改变，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。 null对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率、ECG等变化，了解循环情况。 全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。null 病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多、时间也长，机体消耗严重，常难承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。 常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥为固定。 烧伤病人手术常用麻醉方法 烧伤病人手术常用麻醉方法 氯胺酮麻醉。 冬眠合剂复合麻醉。 静吸复合麻醉。 其他麻醉方法如臂丛阻滞、脊麻或硬膜外麻醉，局部麻醉。 烧伤手术的麻醉选择 烧伤手术的麻醉选择 早期清创术麻醉 一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉。 null早期切痂术麻醉 对大面积切、削痂或躯干部位的切、削痂手术，以选用氯胺酮静脉麻醉、冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉为佳 单纯上肢切、削痂植皮术，可选用臂丛神经阻滞麻醉 单纯下肢切、削痂植皮术，可选用脊麻或硬膜外麻醉。 null取皮与植皮术麻醉 小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮静脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。 大换药麻醉 可考虑给一定量镇痛药、镇静药、冬眠合剂Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅳ号液，氯胺酮较常用。 烧伤病人围手术期处理 烧伤病人围手术期处理 围手术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。烧伤病人围手术期处理至少包括以下几方面内容： 给足量镇痛、镇静药充分止痛及消除病人精神紧张 常用的镇痛、镇静药有：哌替啶，吗啡，芬太尼，氟哌利多，地西泮，咪达唑仑及冬眠合剂等。 null及时纠正脱水及酸中毒 胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为0.5ml/kg。 电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为1ml/kg。 水分（5%～10%葡萄糖液）成人为200ml。 上述计算量的一半于伤后8h内输入，另一半于以后的16h内输入。伤后第二个24h的补液量，除水分仍为200ml外，胶体液与电解质液补给量均减半。null 不管应用何种方法计算液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否已补足。 null积极治疗毒血症及败血症 支持呼吸功能 监测SpO2及PET CO2分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦SpO2低于90%，说明病人已出现低氧血症，应及时进行氧治疗，PET CO2升高并非通气不足所致，说明肺泡功能已严重障碍，此时应给大剂量激素、呋塞米以及改善循环的药物治疗。 null维护良好循环功能 补足循环容量，努力改善呼吸功能 给大剂量皮质激素保护心肌、改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。 当CVP升高而血压趋于降低时，应给洋地黄类药强心。 如CVP升高、血压低且心率缓慢，应给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。 加强病人监测 加强病人监测现场急救现场急救 使伤员迅速脱离热源，扑灭身上的火焰 用各种现成的消毒敷料或清洁布单覆盖、包扎烧伤区，以保护创面。 适当应用镇静止痛剂以减少疼痛 null 保持呼吸道通畅，对吸入性损伤或面部烧伤有发生呼吸困难趋向者，根据可能条件行气管插管或切开，并给予吸氧。 处理并发症与复合伤 大面积烧伤的伤员应迅速组织后送，争取在4～6h内送至医疗单位。课堂小结课堂小结第二十四章 烧伤病人的麻醉 第一节 烧伤病人的病理生理变化 一、 烧伤对局部组织的损伤 二、 烧伤对全身的损害 三、 烧伤面积与烧伤严重程度的估计 第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理 一、 烧伤病人的麻醉特点 二、 烧伤病人手术常用麻醉方法 三、 烧伤手术的麻醉选择 四、 烧伤病人围手术期处理null 重点／难点 烧伤病人的麻醉特点思考思考题烧伤病人的麻醉特点是什么？基本教材和参考书基本教材和参考书《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编nullTHANK YOU