下肢深静脉血栓形成

null急性下肢深静脉血栓形成的治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗 李晓岚病因 病因 1856年，有学者提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态 血流滞缓血流滞缓常见原因： 手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。 静脉壁损伤静脉壁损伤静脉内皮细胞层具有最佳抗血栓面：即大量的肝素，具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。 静脉壁损伤静脉壁损伤 静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。 当静脉壁损伤，上述抗凝物质减少.血液高凝状态 血液高凝状态 血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种后天性高凝状态 后天性高凝状态 组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等 药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体 疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等 先天性高凝状态 先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏： 血纤维蛋白原异常： 纤维蛋白溶解异常： DVT的临床表现和分型 DVT的临床表现和分型 周围型 中央型 混合型 股青肿 周围型周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 中央型中央型血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 混合型混合型血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。 股青肿股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。 表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39℃ ，常出现肢体坏疽。 检查和诊断 检查和诊断 临床医师根据急性下肢DVT的临床表 现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和 了解病变范围及程度，还需依靠下列检查 方法： 静脉造影 血管彩色多普勒 静脉造影 静脉造影 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。 值得指出的是静脉造影会导致血栓形成。血管彩色多普勒 血管彩色多普勒 是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。 1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。 目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。 治疗 治疗 急性下肢DVT的治疗急性下肢DVT的治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗 抗凝治疗 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法令（Warfrin） 低分子肝素（LMWH） 低分子肝素（LMWH） 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小 持续用药7—10天溶栓治疗 溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物——纤维蛋白。溶栓治疗溶栓治疗 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）， 但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。 尿激酶（UK） 尿激酶（UK） 由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。 尿激酶的用法尿激酶的用法 首剂20万IU UK加5%G·S 200ml静滴，1小时内滴完， 然后将40万—60万IU UK加如5% G·S 500ml中静滴， 维持24小时。 对于周围型病人，可用20万—40万IU UK 加5%G·S 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% G·S 200ml 静滴，每天2次。 使用尿激酶的注意事项使用尿激酶的注意事项 用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。 在发病2-3天溶栓效果最优，病程较长（10-15天），也可试用。前列腺素E1（PGE1） 前列腺素E1（PGE1） 前列腺素是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。 前列腺素E1（PGE1）前列腺素E1（PGE1） 1996年我们的研究发现，将PGE1和UK联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。PGE1的用法及副作用PGE1的用法及副作用 用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将PGE1100ug加入N·S　20ml中缓慢静注，然后将UK10—20万IU加NS 20ml缓慢静注，每天2次。 PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。 手术治疗 手术治疗 手术取栓时机 手术取栓时机 Edwards认为取栓术仅适用于发病后72—96小时内 Haller报道发病10天内取栓术有效率为76．5%，发病14—21天有效率不足10%。 Deweese根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内。 手术取栓手术取栓最佳部位：髂-股静脉血栓形成的早期病例。介入放射治疗 介入放射治疗 介入放射治疗介入放射治疗适应症：中央型或混合型患者 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 方法：经插至血栓头端的静脉导管直接给予抗凝、溶栓药物。 导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。 null 谢谢！