昏迷的急诊救治

1 昏迷的急诊救治 目 录 概述1 昏迷的病因2 昏迷的诊断3 昏迷的治疗原则5 4 昏迷的鉴别诊断 概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常 见的危急重症之一，在接诊意识障碍 患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的 程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。 既“先救命、后辨病”的急救原则。避 免因延误抢救时机而造成大脑不可逆 的损害,导致死亡。 概 述 •昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的 高级中枢神经结构与功能活动(意识、 运动和感觉)受损所引起的严重意识 障碍，但生命体征（呼吸、血压、 脉搏等）存在。 概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷 的程度主要是根据患者对声、触、压、 疼痛等刺激，通过言语行为，运动的 反应以及各种反射障碍的表现来决 定，临床上常将昏迷分为三期： 浅昏迷期 中度昏迷期 深昏迷期 概 述 中度昏迷期 深昏迷期 浅昏迷期 对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏 无明显变化。 对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。 对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。 2 概 述 但因意识障碍常呈波动性 和移动性,为确定其昏迷程度、评估进 展、观察疗效及判断愈后。除根据临 床判断外,还根据昏迷量表进行分级。 概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要 根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进 行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在 原有的基础上进行了改进和补充了4个观察 项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主 要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类 又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表 1无反应 2刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 3刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 4逃避疼痛刺激 5对疼痛刺激，局部感到痛 6服从医嘱 运动反应 1无反应 2含混的发音 3不恰当的词汇 4定向不佳 5定向正确、可对答 口语反应 1无反应 2疼痛刺激 3口头命令 4有目的、自发性地 睁眼反应 得分功能状态反应 概 述 深昏迷：<8分 中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差， 3分生存者罕见 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个 学科的一系列疾病，目前病因分类繁 多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介 绍。 颅内疾病 颅外疾病 昏迷的病因 • 颅内疾病： 　1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血） 　2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等 3 昏迷的病因 • 颅内疾病： 　3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、 脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致 的脑系感染等 　4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 　5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作 昏迷的病因 • 颅外疾病： 　1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象 昏迷的病因 • 颅外疾病： 　1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 　2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 昏迷的病因 • 颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等 昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序 的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、 脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进 行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的 程度及昏迷的病因。 病 史 体 检 实验室检查 昏迷的诊断 • 病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的 依据。通过病史采集要达到： 　1、昏迷发生的原因、诱因 　2、确定昏迷前患者的状态 　3、划定昏迷的原发疾病范围 　4、排除功能性疾病 4 昏迷的诊断 • 现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 　1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性 　2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 　3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛 昏迷的诊断 • 过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血 压、肝 肾及糖尿病病史，有无冠心病史等 • 个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有 毒物质及放射性物质接触史 • 家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾 病者 昏迷的诊断 • 体检： 　1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中 暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于 休克，粘液性水肿与冻伤 　2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。 心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增 快见于急性全身感染及药物中毒 　3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于 脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹 果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味 　4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低 昏迷的诊断 • 体检： 　5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏 迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性 脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、 脑型疟疾、败血症等 　6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时 脑膜刺激征可不出现 　7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、 可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩 大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、 水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔 缩小如针尖但对光反射保存 昏迷的诊断 • 体检： 　8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应， 肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现， 可确定瘫痪的存在 　9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和 肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、 缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 　10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫 痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷 等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见 于风湿性脑脉管炎 昏迷的诊断 　实验室检查 　1、药毒物筛查 　2、动脉血气（怀疑缺氧） 　3、一氧化碳定性检查 　4、快速血糖 　5、血生化检查 　6、腰穿(压力、常规、生化) 　7、EEG 　8、血、尿、便常规 5 昏迷的诊断 • 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 　头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一 定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛 网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 　MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、 小脑）或小梗死灶诊断价值很高 与其它疾病鉴别 • 植物状态： 　1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 　2、保持自主呼吸和血压 　3、有睡眠-觉醒周期 　4、不能理解和表达语言 　5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 　6、可有无目的性眼球跟踪运动 　7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼 吸、血压及脑干反射) 与其它疾病鉴别 通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶 段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时 处于高度抑制状态，问话不回答，不能 做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后 引起肢体的某种动作，也可表现情感反 应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症 时，即意味病情好转。 与其它疾病鉴别 • 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、 脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长 时间不言不动、表情呆板、肌肉紧 张、对外界刺激一般无反应。有睡 眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后 可保持回忆。 与其它疾病鉴别 • 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精 神创伤导致反应性精神病。这些患 者即使在昏迷的状态下，呼吸正常 或过度换气，两眼故意紧闭，两侧 瞳孔可缩小但是对光反射正常，用 手捏病人的鼻子会出现张口呼吸， 眼前庭反射正常，肌肉张力正常或 时紧时松。 与其它疾病鉴别 • 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到 自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完 整，而且患者对自身和环境的记忆 仍存在，但对刺激无反应、无欲 望，呈严重淡漠状态，多见于双侧 额叶病变患者。 6 与其它疾病鉴别 • 闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常 由于基底动脉血栓使皮质脑干束和 皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全 部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上 下活动眼球，但认知功能和感觉完 全正常。 患者可用睁闭眼对指令 作出正确的应答。 与其它疾病鉴别 脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。 昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如 何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使 原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征 ；进行周密的检查，确定意识障碍的病因； 须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明 确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因 治疗。 紧急处理 对症治疗 病因治疗 昏迷的治疗 • 急救原则：先救命、后辨病 • 紧急处理 1 　清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人 因呕吐导致窒息 　吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开 或插管行人工辅助通气 　维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克 紧急处理 2 癫痫 消化道出血严重高颅压 高热 血压过高或 过低的调控 血糖异常 紧急处理 昏迷的治疗 • 对症治疗 　颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 　抗感染及控制过高体温 　控制高血压 　纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 　处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 　用安定、鲁米那等止抽 7 昏迷的治疗 • 病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病 因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注 射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快 纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者 应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解 毒治疗等。