2010 急性心肌梗死溶栓治疗及其并发症处理

急性ST段抬高心肌梗死溶栓并 发症及其处理 2010 溶栓治疗的并发症  再灌注心律失常。  出血  即刻过敏反应和低血压  胸痛  其它 再灌注心律失常  定义：缺血心肌部分或全部恢复血液灌注 过程中，所发生的心律失常。  意义：往往发生在冠状动脉再通的一刻， 常被看作溶栓治疗后冠脉再通的指标。 再灌注心律失常  相关因素： —心肌缺血的范围 —缺血持续的时间 —之前是否存在缺血预适应 —梗塞血管的再通率。 再灌注心律失常  机制： —活性氧自由基增多 —再灌注导致的再灌注性心肌损伤 —后除极触发活动 —自律性增高 —折返激动 再灌注心律失常  临床表现： —良性再灌注心律失常常见，主要表现为 频发或联律性室性早搏及短暂性心动过缓 —严重心律失常少见，室速、室颤及完全 性传导阻滞的发生率低于5%。 再灌注心律失常  因此，溶栓治疗的患者尽管有一定的再灌 注心律失常危险性，但其发生室颤的机会 远少于未溶栓治疗的患者！ ——强调溶栓治疗的必要性！ 再灌注心律失常  加速性室性自主心律（accelerated idioventricular rhythm，AIVR）发生率约为 20%（甚至更高），是预示再灌注的一个较 为可靠的临床指标。  机制：心肌血液再灌注，刺激心肌内的压 力感受器，引起Bazoldfarish反射，表现为 迷走神经张力增高。 AIVR与室速（VT）的鉴别： —一般以120bpm为心率的分界线，即 AIVR<120bpm，VT>120bpm —AIVR一般持续时间较短，而较慢频率的 VT多为持续性或无休止VT —AIVR发生室颤风险低，VT发生室颤风险 高 —使用阿托品加速窦性心率，往往可以抑制 AIVR 再灌注心律失常的处理  持续、密切的心电监护  配备阿托品、利多卡因、除颤器等药物和 设备  室早一般无需处理，缓慢性心律失常通常 短暂出现，可应用阿托品，少数患者有临 时起搏指征（尤其是右冠状动脉为梗死相 关血管） 再灌注心律失常的处理  尽量避免过度药物治疗，因可能引起严重 的血流动力学异常  利多卡因常作为保护性治疗手段，但缺乏 客观证据  室速：利多卡因或电复律  室颤：立即电除颤 出血  ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗的最常见 并发症：出血！  出血部位包括：穿刺部位、消化道、颅内 出血（ICH），泌尿系出血、腹腔内出血、 阴道出血、心肌内出血等。  颅内出血（ICH）是最危险的出血并发症： 死亡率很高 出血  三种类型： 1）原先已经形成的止血性血栓溶解后出血 2）纤维蛋白原耗竭引起的出血 3）随后的抗凝治疗引起的出血 出血——颅内出血  严格掌握溶栓禁忌证： 1）既往脑出血病史 2）已知的脑血管结构异常 3）颅内恶性肿瘤（原发或转移） 4）6个月内的缺血性卒中（不包括3h内的缺 血性卒中） 出血——颅内出血 严格掌握溶栓禁忌证： 5）3个月内严重头部闭合性创伤或面部创 伤 6）慢性、严重、没有得到良好控制的高血 压，或目前血压SBP≥180mmHg或DBP ≥110mmHg 出血——颅内出血  警惕：任何STEMI患者在开始溶栓治疗后 24小时内出现神经系统状态变化，均应怀 疑颅内出血！ 颅内出血的处理  采取措施： —停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗 —立即进行影像学检查排除ICH —请神经科和（或神经外科）和血液科专 科会诊 颅内出血的处理  明确为ICH的患者，应根据临床情况，采取 综合措施，密切监测凝血指标、出血情况 和生命体征  ICH包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜 下腔出血、硬膜下血肿和硬膜外血肿。 颅内出血的处理  处理方法： —给予10U冷凝蛋白质 —予以新鲜冰冻血浆提供Ⅴ因子和Ⅷ因 子，并能增加血容量 —使用普通肝素患者，用药4h内可给予鱼 精蛋白(1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素） 颅内出血的处理 —出血时间异常：输注血小板（6-8U） —降低颅内压力：甘露醇，神经外科抽吸 血肿和引流 —生命支持，注意呼吸和循环的支持 出血——消化道出血  严格掌握溶栓禁忌证： 1）活动性消化系统溃疡 2）近期（2-4周）肠道出血 3）目前正在应用抗凝剂：国际标准化比率 （INR）越高，出血风险越大 出血——消化道出血  溶栓开始后短期出现上消化道出血：与之 前存在溃疡病直接相关  溶栓后期抗凝阶段消化道出血：多为胃粘 膜应激性溃疡导致。 消化道出血的处理  处理： —停用溶栓和抗凝药物、停用阿司匹林 —监测血红蛋白、监测出入量、肾功能 —禁食禁水、进行胃肠引流 —组胺H2受体抑制剂： 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等 消化道出血的处理 —质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑等 —胃粘膜保护剂：硫糖铝、氢氧化铝等 —输血 —内窥镜检查和治疗需慎重：病人是急性 心肌梗死患者  不明原因的消化道出血警惕消化道肿瘤 出血——穿刺或创伤部位出血  最为常见的溶栓治疗并发症  严格掌握溶栓禁忌证： 1）血管穿刺后不能压迫止血者 2）目前正在应用抗凝剂：国际标准化比率 （INR）越高，出血风险越大 3）创伤（3周内）或者3周内进行过大手术 出血——穿刺或创伤部位出血  处理方法： —尽量避免不必要的穿刺 —延长压迫止血时间 —动脉穿刺需要尽量针对穿刺点进行机械 封闭 —监测Hb，必要时输血 出血并发症的输血治疗  建议成分输血而不是输全血，除非是消化 道或泌尿系大量出血。  200ml全血制备的红细胞悬液为1U，约升高 Hb 5g/L，2U红细胞悬液升高血红蛋白 10g/L即1g/dl。  1U机采血小板升高外周血血小板约20×109  新鲜冰冻血浆适用于纠正凝血 溶栓出血并发症的高危风险  年龄>75岁  低体重  女性  有卒中、出血、溃疡、创伤、大手术、未 控制的高血压、肝肾功能异常病史  强化抗血小板和抗凝联合治疗  链激酶 即刻过敏反应和低血压  多见于链激酶：作为异种蛋白可引起过敏 反应和毒性反应  严格掌握溶栓禁忌证： 1）5d前曾经应用过链激酶或者既往有链激 酶过敏史 即刻过敏反应和低血压  过敏反应相对少见，低血压情况发生率较 高：5%-7%。  低血压的原因： —组织胺释放 —纤溶酶激活激肽释放酶，释放缓激肽 —前列环素分泌过多 —下壁心梗再灌注引起迷走神经反射 即刻过敏反应和低血压  处理 —心电、血压、血氧监测 —过敏反应需停用溶栓药物 —升血压治疗：多巴胺、去甲肾上腺素、 适当补液 胸痛  需区别再灌注引起的胸痛和再次心肌梗死 引起的胸痛  再灌注引起的胸痛：与再灌注后心肌细胞 膜及神经末梢恢复，或者代谢产物及炎症 介质进入缺血区域相关。  再次心肌梗死：与纤溶不足和局部血小板 激活相关 胸痛  再灌注胸痛：溶栓再通后即可出现，持续 时间短，无对应导联ST段抬高。  再次心肌梗死胸痛：溶栓再通后数小时出 现，持续时间一般超过30分钟，有对应导 联ST段抬高。 胸痛  处理 —病人再次出现胸痛时多次复查心电图 —监测心肌酶 —必要时予以吗啡控制疼痛 —再次心肌梗死时强调强化抗血小板、抗 凝治疗，评估溶栓药物是否足量。 其它  其它少见的并发症包括： —血管炎反应：皮疹、关节痛、腹痛等， 多于用药后6-12天出现，可见于链激酶。与 免疫复合物形成相关，对症处理即可。 —胆固醇栓塞：溃疡的冠状动脉粥样硬化 斑块内胆固醇结晶“阵雨样”脱落，造成远段 血管阻塞，极为罕见。 其它 —肾小球肾炎：见于链激酶溶栓治疗，可 能与抗原抗体复合物形成相关，需要肾内 科会诊 —单纯性镜下血尿：不同于泌尿系出血引 起的血尿，尿液中红细胞为异常形态，可 能与肾脏血管炎相关，一般对症处理即可。 溶栓并发症——总结  尽量选择特异性纤溶酶原激活剂  充分认识  严格掌握禁忌证  密切监测  处理及时 选择特异性纤溶酶原激活剂  快速、简便、易操作  选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶 酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全 身纤溶活性影响小  无抗原性，药物不良反应小 充分认识  溶栓策略制定者必须对溶栓可能造成的并 发症有充分的认识。  向患者及家属充分交代可能出现的并发 症，溶栓之前签署知情同意书  对医院自身的医疗条件和水平有充分的认 识  对出现并发症时的处理方法有充分的认识 严格掌握禁忌证  每一条禁忌证都是建立在经验和教训基础 上  评估病人的溶栓风险效益比，尤其是有出 血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质， 肿瘤晚期患者。  ≥75岁患者首选冠状动脉介入治疗 密切监测  溶栓前后持续心电、血压、血氧监测  监测病人的血常规、尿常规、便常规+潜 血，肝肾功能、心电图、心肌酶、  监测病人的意识状态、皮肤等  必要时行头颅或胸腹部影像学检查 处理及时  第一时间了解并发症的发生、严重程度、 影响范围  掌握各种并发症的处理方法  权衡利弊  积极多科协作  加强同患者家属交流