急性有机磷农药中毒救治进展

1 2010 病例分享一 段××，女，47岁，邵阳县中山村人，农民。 主诉：服用“氧化乐果”50ml后大汗、流涎、呕 吐、神志不清5天余于2009年4月5日19点救护 车抬送入院。 现病史： 患者于2009年3月31日晨与丈夫争执后于7点多钟自诉服用“氧化乐果”约1 两，之后立即出现呕吐，呕吐物可闻及农药味，全身大汗，口角流涎， 立即送至当地乡医院，予洗胃，并同时予“阿托品”1静脉推注解毒，对症 治疗，共用阿托品130mg，并于11点转至邵阳县第一人民医院，入住该 院后予“阿托品”2mg静脉推注半小时一次，以达到“阿托品化”，并维持 “阿托品化”，“解磷定”八小时一次，并予头孢米诺，帕珠沙星抗感染，于 15点出现呼吸困难，手指血氧饱和度下降，全身发绀，神志不清，立即 予气管插管呼吸机辅助呼吸，入院时胆碱酯酶383U/L，4月5日胆碱酯酶 3083 U/L，其间输浓缩红细胞， 血浆各1袋。因撤机困难及家属，于2009年4月5日 转入我院ICU继续治疗。转运途中，约16:10患者出现 神志不清，大汗，双瞳孔由原来的4cm大小缩小为2cm大小， 立即予阿托品10mg静脉推注后,症状好转入院。 病例分享一 2 既往 体健 入院体查：P140次/分 R18次/分 Bp126/90mmHg 昏睡状，被动卧位，全身皮 肤湿润，双瞳孔等大等圆，直径约2mm大 小，光反射可，口鼻间可闻及大蒜味，双肺呼 吸音粗，双下肺可闻 及细湿罗音。 病例分享一 入院后检查 血常规：11.9G/L NE94.2% HCT26.6 生化：BUN 1.78 mmol/L Na 134.3mmol/L Ca 1.83mmol/L CKMB 36U/L CK 343U/L MYO 284 CHE 2752 U/L 血气分析：PH 7.29 PCO2 63 mmHg PO2 99 mmHg 尿常规：正常 凝血功能：正常 病例分享一 入院后予病危，重症监护，禁食，心电监护， 留置胃管，间断予活性炭洗胃Q4h， 氯解磷定2g静滴Q6h， 阿托品2mg静推Q1h， 头孢吡月亏2g静滴Q12h抗炎， 奥美拉唑40mg静滴Q12h护胃， 阿拓莫兰2.4g静滴Qd护肝， 补液支持治疗 该患者皮肤干燥，双瞳孔一直维持4mm大小，无腹痛， 腹泻，肺部无罗音。4月6日0点，因该患者心率达 到140次/分，心率快，而双瞳孔直径约4mm大小， 皮肤干燥，改用长托宁2mg肌注Q12h。4月6日复查 胆碱酯酶示2984 IU/L，改用长托宁为1mg肌注Q1h。 病例分享一 3 护士于4月7日2点，发现患者烦躁不安，气管导管脱出4cm长，还 纳气管导管，同时通知医师，医师发现患者手指血氧饱和度下降 至10%左右，患者神志不清，未查患者皮肤是否潮湿，未看瞳孔。 医师调节机械通气参数，血氧饱和度一直不升，但该患者心率一 直维持110次/分以上。于2:10,该患者心率下降至30次左右,立即予 阿托品0.5mg静推,于2:20予肾上腺素1mg静推,该患者心率可上升 至140次/分左右.但该患者血氧饱和度一直不升, 于2:25分该患者心率再次下降,立即予心肺复苏, 并予多巴胺,多巴酚丁胺升压、增强心肌收缩力, 多次予肾上腺素兴奋心脏,阿托品增快.经抢救 30分钟,无效,于2:55宣布临床死亡. 病例分享一 肖××，女，37岁，新邵县人，农民。 主诉：服用农药1小时余，神志不清，肢体抽 搐20余分钟入院 病例分享二 现病史： 患者于4月13日17点多钟与丈夫争吵后服用“神杀”（硫逐磷酸酯） 一口，具体量不详，当时无大汗，无呕吐，无腹痛、腹泻，无意 识障碍，家属立即送至当地乡医院，给予洗胃，同时予静推10mg 阿托品，4mg阿托品肌注解毒。当地医院考虑该患者病情重，转 我院继续治疗。在转运途中，该患者出现大小便失禁，约于18:40 出现神志不清，四肢抽搐，于19点转运至我院急诊科。入院 后立即予阿托品20mg，10mg静推，氯解磷定2g 静滴解毒等治疗，于21点该患者出现面色发绀， 呼吸仅8次/分，呈浅慢呼吸，考虑呼吸抑制， 立即予气管插管,简易呼吸器辅助呼吸,并于21:15 转入ICU病房 病例分享二 4 既往有“肝炎”病史 入院体查：P104次/分 R18次/分 BP133/89mmHg 浅昏迷状，双瞳孔直径 2mm大小，皮肤潮湿，口唇发绀，双下肺可 闻及湿罗音，心率104次/分。可见 四肢肌肉颤动。 病例分享二 急诊资料：血常规：白细胞 20.2 G/L 中值 细胞 88.1% 生化：K 2 mmol/L Na 120.9 mmol/L Cl 83 mmol/L Ca 1.82 mmol/L CHE 1531 IU/L 病例分享二 入院后予 病危、重症监护 机械通气 留置胃管间断洗胃Q4h 氯解磷定2gQ6h 阿托品20mg、10mg静推达到阿托品化后，予阿托品2mg静推Q1h 维持阿托品化 奥美拉唑40mg静滴Q12h护胃 阿拓莫兰2.4mg静滴Qd护肝 头孢地嗪2g静滴Qd抗炎 护心、促进毒物排出及补液支持治疗 病例分享二 5 4月14日查血常规示白细胞21 G/L NE 94% CHE 1709 IU/L IBILI 18I U/L AST 43 IU/L K 2.76 mmol/L Na 133.2 mmol/L Cl 93.7 mmol/L Ca 1.81 mmol/L CKMB 32 U/L CK 356 U/L MYO 433 15日晨改用机械通气模式为PSV模式，PS 12 cmH2O PEEP 4 cmH2O,复查CHE示258 IU/L,于15日11点该患者停用机械通气2 小时后于13点拔除气管插管。18点复查 CHE示242 IU/L，20点复查CHE示 328 IU/L 病例分享二 该患者于15日21:40突然出现呼吸频率减慢，SpO2下 降，心率 110次/分，SpO2 80%,Bp 100/65mmHg， 双瞳孔直径3mm大小，考虑有机磷农药中毒反跳，立 即加用阿托品3mg静推，同时予气管插管，呼吸机辅 助呼吸，该患者双肺满布湿罗音，气管导管内充满淡 黄色泡沫痰。该 患者心率于21:45开始下降，立即予心肺 复苏，多次予阿托品，肾上腺素抢救, 于22:50抢救无效，宣布临床死亡。 病例分享二 死亡原因 治疗有无瑕疵 6 磷的有机化合物是细胞的必要组 分，对于生命的维持起重要作用。 另一方面，许多有机磷化合物是 人工合成的，磷原子上选择不同 的基团，决定了不同的化学、物 理和生物学性能。 第二次世界大战期间，英国的 Sauders和德国的Schrader对有 毒的磷化合物进行了研究， Sauders合成了神经毒剂，其中 有二异丙基磷酸氟（DFP）。 7 1941年，Schrader和同事合成了 内吸性杀虫剂八甲基焦磷酸酰胺。 同年，Adrian和同事发现了有机 磷酸酯对胆碱酯酶的抑制作用。 目前，有机磷农药的生产量和使 用量在世界范围仍居各种农药之 首，其品种已达100余种。 历史 32 德 首次 工人中毒 37-41 德 制成农药、战剂 39 德 CHE Ⅱ前 德 人体试验 Ⅱ中 英 开始研究 Ⅱ后 美 敌敌畏 内吸磷 8 国情 我国每年约有140万吨农药生产，其中有机磷 农药约占1/3，每年发生的10万人农药中毒 中，有机磷农药约占一半以上。死亡率平均为 10%。 有机磷农药的理化性质 多为油状液体，有类似大蒜的气味，易 溶于有机溶剂，易挥发。多数品种在碱 性条件下迅速分解，毒性减轻或消失， 个别品种遇碱性条件毒性增加，例如敌 百虫遇碱转变成敌敌畏，毒性增加10倍。 有机磷农药分类及毒性 按有机磷农药药效分类 按有机磷农药化学结构分类 按有机磷农药毒性分类 按有机磷农药作用方式分类 9 有机磷农药分类及毒性 按有机磷农药毒性分类： 剧毒类（大鼠口服半数致死量LD50小于50mg/kg）:甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、硫特普、磷胺、久 效磷等 高毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为50－ 100mg/kg）:氧化乐果、敌敌畏、甲基内吸磷、三唑 磷等 中毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为100－ 500mg/kg）:敌百虫、乐果、倍硫磷、二嗪农等 低毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为大于 500mg/kg）：马拉硫磷、杀虫畏、双硫磷等 影响毒性的因素 中毒途径 中毒年龄 中毒者机体状态 中毒后的急救处理 混配农药中毒（辛+菊酯） 10 有机磷农药中毒病因 生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒 有机磷农药的吸收途径 皮肤 胃肠道 呼吸道 吸收高峰在6～12小时 有机磷农药皮肤吸收中毒 11 有机磷农药皮肤吸收中毒 几乎所有的有机磷农药都有经皮肤吸收 毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激 性，在全身中毒症状出现前不易察觉。 有机磷农药的体内代谢途径 很快与血、组织器官中的生物大分子（包括胆碱酯酶） 结合，然后通过氧化、还原、水解、脱胺基、脱烷基 及侧链改变等反应，形成各种代谢产物。 有机磷农药的体内代谢途径 一般而言，所形成的氧化产物，其毒性 较氧化前增强。 对硫磷（肝脏微粒体氧化酶）氧化成对氧磷 乐果氧化成氧化乐果 马拉硫磷氧化成马拉氧磷 内吸磷氧化成砜或者亚砜衍生物 使原来的毒性增强，并经胆囊储存和排泄 入肠，在肠内重新吸收入血，在体内 重新分布。 12 有机磷农药的体内代谢途径 而所形成的水解产物，一般毒性减弱或 消失 有机磷农药的体内代谢途径 有机磷农药从血循环到达各靶组织。 有机磷农药原形储存于胃黏膜、皮下脂肪等所 谓的“蓄库”地方，以后慢慢释放入血重新分布。 有机磷农药的体内代谢途径 代谢特征 农药入血后有相当多的农药被水解而失活 只有少部分首先起毒性作用 一些被氧化而成为高毒的农药和“蓄存”的农药可以再次入血到各部 位引起中毒症状反复。 一般，大部分有机磷农药以代谢产物形式在24～28小时内排完。 代谢产物主要由肾脏排泄。有机磷农药在 体内没有蓄积作用，但是对胆碱酯酶 的抑制作用有累积作用。 13 有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱脂酶的分类及分布特征 体内正常CHE分为: 真性胆碱酯酶—乙酰胆碱酯酶(AChE) 假性胆碱酯酶—丁酰胆碱酯酶(BuChE)丙酰胆碱酯酶(PrChE)苯酰 胆碱酯酶(BzChE ) 功能酶—膜外酶 在神经末梢或在神经-肌肉接头突触前，后膜上 的AChE，起催化水解ACh的作用。 储存酶 在神经或肌细胞内的AChE，暂不起 生理作用。 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱脂酶的分类及分布特征 一个AChE分子，每秒可以催化水解数以百计的Ach， 是体内功能最强的酶。 据研究，在膈肌只要有1%～2%功能酶存在（一般方 法不能测到）就可维持膈肌生理功能。 这就为中毒已10天，甚至更久，中毒症 状、体征已基本消失，可血ChE活力 还持续为“零”，给予了部分解释或解释。 14 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱脂酶的分类及分布特征 真性ChE分布于脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈 肌) 、肾上腺、神经胶质细胞、心肌和肝等 假性ChE分布于神经胶质细胞、血浆、肝、肠黏膜等 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程示意图 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱脂酶的分类及分布特征 有机磷农药进入血后，立即以高新亲和力形式与血中 真、假性ChE结合，随后被代谢掉，防止了血中游离 农药到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用。 机体血中真、假性ChE的存在，在客观上 是对外界的有机磷农药起到了第一“屏障” 作用。 临床上，中毒早期输限量的血，可对血 中游离有机磷农药起到“消除”作用。 15 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱脂酶的分类及分布特征 红细胞AChE与胆碱能突触部位AChE特性一致，所以 红细胞AChE活力可能为有机磷农药中毒程度和判断 病情的指标。 有人根据临床研究提出：红细胞AChE达正常值 30%，则可试停用阿托品。 胆碱脂酶特征与临床的联系 有机磷农药中毒酶的“去向”及与复能剂应用的关系 中毒酶的“去向” ： 自动复能：有机磷农药的磷酰基与AChE结合一段时间后，磷酰基 可以自动脱下，使AChE恢复水解功能，这个过程与复能剂应用与 否无关。 中毒酶老化：随着时间的推移，中毒酶无论是 其本身，还是通过使用复能剂，都不再能使其 恢复原有功能。 胆碱脂酶特征与临床的联系 有机磷农药中毒酶的“去向”及与复能剂应用的关系 中毒酶的“去向” ： 一般而言，各有机磷农药中毒酶老化时间为中毒后24～36小时， 所以为起复能作用，复能剂在48小时内使用。 中毒酶被复能：在复能剂的作用下，可未“老化”的中毒酶恢复催化 Ach的作用， Ach不在体内积聚，病人 可以得到治“本”的治疗。此时，对抗积聚 Ach的阿托品，使用起来才有限量。 16 胆碱脂酶特征与临床的联系 胆碱脂酶新生特征 体内ChE的生成、储存部位及再生速度 性 质 真性ChE（AChE） AChE（60%） 假性 ChE（40%） 生成部位 神经胞体、肌细胞 骨髓 肝脏 储存部位 神经轴突、肌细胞内 红血球内 肝脏 功能部位 突触前、后膜 红细胞膜 血浆 再生速度 4周 66天 1～3周 （神经、肌肉…） 红血球 血浆 组织 血液 （）：占全血的百分比 有人认为，在急性有机磷农药中毒（AOPP）恢复 期（中毒3天以后），血浆假性ChE活力与组织中 AChE活力更平行 有机磷农药中毒机理 有机磷农药吸收入血后，很快可以分布在神经 突触和神经－肌肉接头处，并将特异性地抑制 AChE形成磷酰化酶，即中毒酶（失去水解 ACh 的能力）。因此，导致ACh在突触间隙大 量积聚。药理作用很强的ACh 对受体过度的 激动，就产生了 中枢和外周强烈的胆碱能效应，即 中毒的临床现。 有机磷农药中毒机理 有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图 17 有机磷农药中毒机理 直接作用于胆碱能受体，直接损害神经元或膈 肌细胞，造成中枢神经细胞死亡和膈肌细胞损 伤。 抑制神经靶酯酶（NTE）造成有机磷迟发性多 神经病（OPIDP）。 有机磷农药中毒临床表现 急性胆碱能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC） 中枢中毒表现 总的表现是先兴奋，后抑制。但是，兴奋表现往往不 明显，特别是重度中毒病人，可立即由于脑皮质抑制 而昏迷所掩盖，呼吸、循环中枢 抑制而引起呼吸、循环衰竭。清醒病人可 有头痛、头晕、烦躁不安、语言不清等表现 但是，值得注意的是有机磷农药中毒病人 一般看不出明显的惊厥和抽搐。 有机磷农药中毒临床表现 急性胆碱能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC） 外周神经毒性表现 毒蕈碱样（M样）症状 体内大多数腺体分泌增加和多数平滑肌收 缩增强所产生的症状和体征。 汗腺——多汗 唾液腺——流涎 泪腺——流泪 鼻黏膜腺体——鼻溢 支气管腺体——肺湿罗音 胃肠道腺体——腹泻 18 有机磷农药中毒临床表现 急性胆碱能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC） 支气管平滑肌收缩——胸闷气促、呼吸困难 胃肠道平滑肌收缩——腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、大 便失禁 膀胱逼尿肌肉收缩——尿频、尿急、小便失禁 睫状肌和虹膜括约肌收缩——瞳孔缩小、 前额疼痛、视力模糊 心血管平滑肌抑制——心动徐缓、血压下降 膀胱和肛门括约肌抑制——大、小便失禁 有机磷农药中毒临床表现 急性胆碱能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC） 烟碱样（N样）症状 有机磷农药作用于神经－ 肌肉接头，先兴奋，后引起麻痹。 主要表现为肌颤、肌无力、肌麻痹等。 肌颤多发生在胸前、背部、大腿、小腿和 面部等处。 呼吸肌（膈肌、肋间肌）麻痹则导致呼吸 困难或窒息 有机磷农药中毒临床表现 急性胆碱能危象（Acute Cholinergic Crisis，ACC） 其他 脑电图改变 中、重度患者可以有如癫痫大发作样脑电图。 心电图改变 心律失常 目前认为有机磷农药中毒患者猝死与其 对心脏毒性有密切关系。因此，早期心 电图检查很有意义，特别是年龄偏高的 患者更应注意心电图改变。 19 有机磷农药中毒临床表现 ACC期中毒程度简明分度法 轻度中毒 以轻度M样和中枢症状为主,胆碱酯酶活性 降至70-50%。 中度中毒 M样症状和中枢症状加重基础上，可出现 较明显的N样症状体征,胆碱酯酶活性降至50-30%。 肌颤可视为中度中毒典型体征 重度中毒 在中度中毒的基础上，又出现 神志改变,胆碱酯酶活性降至30%以下。 有机磷农药中毒临床表现 中间（肌无力）综合症（Intermediate Syndrome IMS） 多发生于中毒后1～4天，少数在7天，界乎于ACC期与迟发性神经病（ OPIDP ） 之间，是以多组肌肉无力和麻痹为主的征候群。 临床表现：胆碱能危象消失、意识清醒、但可出现声音嘶哑、吞咽困难、复视、抬 头无力、胸闷、呼吸困难等症状。 神经检查：第3～6和9、10对颅神经运动支所支配的肌肉受累的表现 睁眼困难、眼球运动受限、吞咽发呛、咀肌无力、面部表情呆板、抬头无 力； 肢体近端肌无力，而肩外展和外曲髋困难，严重者可因呼吸肌无力、甚至 麻痹而出现不同程度的呼吸困难，并进行性缺氧而烦 躁、焦虑不安、大汗、紫绀乃至意识丧失和死亡。 全血胆碱酯酶活力测定多在30%以下 有机磷农药中毒临床表现 迟发性猝死 急性有机磷中毒抢救好转、病情恢复时,可突然发生“电击式”死亡。 多发生于中毒后3～15日,此乃有机磷对心脏的迟发性毒作用。 心电图表现Q-T间期延长，并在此基础上伴发扭转型室性心律不齐, 导致猝死。 多见于口服中毒患者。 能引起心肌损害的有机磷农药有乐果、内吸磷、 敌敌畏、敌百虫、甲胺磷、磷胺、马拉硫磷、二 嗪磷、久效磷、倍硫磷、甲拌磷等。 20 有机磷农药中毒临床表现 反跳 有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后,重新出现中毒症状,致使病情 急剧恶化甚至死亡。 多发生在急性中毒后2～8天。 反跳发生前多有先兆症状,如食欲不振、恶心呕吐、面色苍白、精神萎靡、 皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部罗音、血压升高、瞳孔缩小、心率 缓慢、流涎、肌束颤动等 随后出现较严重的有机磷中毒表现,而且往往比最初的病情更重,可出现肺 水肿、心肌病、心力衰竭、脑水肿、呼吸停止等。 反跳发生的原因主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品 与胆碱脂酶复能剂停用过早或减量过快,大量输液及体内严 重损害有关。 敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷等中毒，用胆碱脂酶复 能剂疗效不佳,中毒后容易发生反跳。 有机磷农药中毒临床表现 迟发性死亡 有机磷农药中的杂质三烷基硫代磷酸酯是造成迟发性死亡的重要 原因。 三烷基硫代磷酸酯本身毒性大,且可增强有机磷农药的毒性 动物实验证实此类杂质常于染毒后2～8天引起死亡。 主要死亡原因为肺水肿。 有机磷农药中毒临床表现 迟发性多神经病（Organophospahte Induced Delayed Polyneuropathy OPIDP） 在急性重度和中度中毒后2-4周，少数延迟到3-5周。胆碱能症状消失，出现感觉、 运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神经源性损害。 首先累及视神经，逐渐累及运动神经：先下肢远端，后波及上肢 感觉障碍：趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展，疼痛加重，经2周左右疼痛减轻。 转为麻木，感觉丧失。 运动障碍：无力、共济失调、垂足、垂腕、腿反射消失，甚至出现肌肉萎缩。 OPIDP产生机理与有机磷农药抑制神经靶酯酶 （NTE）有密切关系。病理表现出周围神经和脊 髓长束轴索变性，继发脱髓鞘样变。 OPIDP有一定自限性，多在１年内恢复，少数肌 肉萎缩等不能恢复。 21 AOPP的诊断 接触史 有机磷农药接触史是确诊有机磷农药中毒的重要依据。 有时接触史不明显，医生应特别仔细、认真的询问，方能问到接 触史。 对误服农药者，要及时了解何种农药，不可以仅据家属说而定， 更不可以一听说是误服农药就当服了有机 磷农药处理。 AOPP的诊断 典型中毒症状和体征 瞳孔缩小 大汗流涎 肌肉颤动 呼吸困难 胃肠症状 神志改变 前三点中任意两项同时存在，加上后三项中 任意一项，同时被观察到，则多数可确诊为 有机磷农药中毒。 AOPP的诊断 专项化验 测定患者血ChE活力—诊断有机磷农药中毒重要指标。 长期接触农药者，血ChE活力可低于正常值50%，而无明显症状。 肾病、甲状腺功能亢进、结核性脑膜炎等患者，血ChE活力可以 增高。 严重贫血、白血病、严重肝炎、肝硬化、胆道 疾患及孕妇等，血ChE活力可以偏低。 22 AOPP的现代救治 院前急救 院前急救系指病人到达医院之前，医护人员（乃至非医护人员）要对患者 所应尽力做的急救措施。 停止农药继续进入体内 将患者抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田和果 园 对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉， 使其吐出农药 对农药污染的衣服，情况允许时，尽量换掉 AOPP的现代救治 院前急救 诊断一经确定，马上给予抗毒药 立即给予手头上所能有的抗毒药，马上送往医院。 维持呼吸、循环等生命体征 无论是在现场，还是在送往医院的途中，发现呼吸停止，乃至心跳骤 停，立即给氧和徒手心肺复苏，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、 同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。 如病情不好，可以予首量后间隔0.5小时以上，重复1/2首量 的抗毒剂。 院前情况要有简单记录 记录包括：病情变化，抢救措施和毒物种类和剂量。 AOPP的现代救治 院后救治 鉴定或重新鉴定是否是有机磷农药中毒及程度 对未院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。 对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药 及镇静药用药史、病情有何变化、中毒程度有何变化等。 综合后，确诊并分度后，立即进行首次或重复用药。 23 AOPP的现代救治 清除毒物 脱去污染的全部衣服（包括内衣），放在塑料垃圾袋中，待处理；用肥 皂水进行全身清洗、换衣。 眼部受污染时，迅速用清水或生理盐水清洗,时间大于15分钟。 AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 凡经消化道者，一律给予彻底洗胃。 过去：彻底洗胃，洗到无味；量过大； AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 临床 彻底洗胃；仍有味 尸检 72小时死后；尸检胃内仍有农药味 13天死后，肠内有毒物 301医院 血—胃—血 肝肠循环 彻底洗胃 1小时后有毒物 结扎幽门 结果同上 24 AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 血CHE,血胃OP相关性研究： 血OP为0，胃—多次检测到OP； 结论：粘膜脱落，皱壁残存； 1次洗胃后，胃中可多次检测到OP,最长180小时 AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 动物胆道检测 胆汁毒物浓度为血的数倍 20%毒物胆汁排泄 AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 反复 持续 洗胃量及时间 首次— 1.0～2.0万ml 无味（防低体温） 持续— 每1小时查味， 2～4小时，0.5～1.0千ml 拔胃管— 病情、胆碱酯酶 最长5天 25 AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 洗胃量总结 病例 死亡率 洗胃量 单位 452 (8.2%) 1.0~2.0 江西南昌县人民医院 400 （3.2%） 1.0～5.0 江西太余县 339 (2.7%） 0.8~1.0 广东医学院 80 (1.5%) 1.5~2.0 中山市 36 (16.6%) 1.5~2.0 特重 四军大 26 （3.9%） 0.8～1.0 胃镜 徐州矿务集团一院 326 （10.4%）0.72～9.3 无味后10～15次 讲座 1.0～3.0万ml AOPP的现代救治 清除毒物 洗胃 对清醒者，首先要催吐（用压舌板等刺激咽喉部，反射性催吐） 餐后先催吐（病情许可） 对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗 胃 洗胃液的选用：一般用清水洗胃。敌百虫禁用2％碳酸氢钠、对硫磷禁用 1:5000高锰酸钾液。 洗胃液温度：20～25℃ 注意出入量（防胃扩张 防呕吐误吸），每次注入300～400 毫升为宜（防入肠道）；总量约为2～3万毫升；洗胃末可在 水中加 30～50克活性炭注入胃中；次量 200→500毫升。 洗胃中不应按摩胃部（防入肠道） 。 AOPP的现代救治 清除毒物 饮食 口服中毒者，在催吐、洗胃后禁食1～2天，然后从流食开始，逐步过度到普通饮食。 导泻 用硫酸钠导泻，忌用硫酸镁。 主张洗胃后可从胃管注入 硫酸钠 20～ 40g ,溶于20ml水 20%甘露醇250ml 观察30min ,如无导泻作用 ,则 生理盐水500ml,未便泻者 4～ 6ｈ后重复一次 至便泻出现或用 1%肥皂水高位连续灌肠。 硫酸镁导泻 ,但镁离子对中枢神经系统有抑制作用 ,对于肾功能不 全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻 剂治疗AOPP ,可抑制毒物吸收 ,促进毒物排泄。 26 AOPP的现代救治 特效解毒剂 解毒剂应用原则 确诊后，尽早、足量给予首量 救治时以复能剂为主，抗胆碱能药为辅。急救时两种药并用 病人清醒后，不用复方制剂，用阿托品或氯磷定等单个药对症治 疗 据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时 给予；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱， 保持一段有效血药浓度 患者全血ChE活力稳定在50～60%以上，可以试 停药观察 AOPP的现代救治 胆碱脂酶复能剂 种类 碘解磷定 重活化作用弱，毒性小，水溶性小，只可静脉注射，是我国次选的重 活化剂。 氯解磷定 重活化作用强，毒性小，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射， 是我国目前最好的重活化剂。 双复磷 重活化作用强，毒性大，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，我 国市场无供应，见于欧洲各国。 甲硫磷定 水溶性小，只可静脉注射，我国市场无药，只在英国使用。 双解磷 重活化作用最强，毒性大，水溶性大，可供肌肉注射， 肝脏毒性大，我国亦取缔，用于美国和北约组织成员国。 HI6 重活化作用强，毒性小，水溶性大，对于有机磷神经毒性 效果较好，但尚未广泛应用于临床，我国市场无供应。 从含肟量高低、药效强弱、持续作用时间长短、毒性和不良反应 大小和使用等综合评价考虑，氯解磷定、双复磷、甲硫磷定 是首选药，国内主要用氯解磷定、碘解磷定。 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 复能剂作用原理 肟 + 磷酰化酶 (磷酰基＋ AChE) 肟＋磷酰基 ＋ AChE 27 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 复能剂的药动学 静脉注射后迅速吸收并分布全身，主要分布于肝、肾、脾和心， 其次分布于肺、骨骼肌和血液中。 不与血浆蛋白结合，在肝脏迅速代谢。 由肾脏排泄83%，在体内无蓄积作用。最初30分 钟即有未改变的药物由尿中排出 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 复能剂作用 复能：恢复中毒酶水解Ach的活力——“治本” 。 与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，成为无毒的磷酰化肟结合物，由 尿排出，从而阻止游离的毒物继续抑制AChE活性。 解除烟碱样毒性作用，直接对抗有机磷农药中毒所致，包括呼吸肌在内 的肌麻痹。 胆碱酯酶解除烟碱样作用对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同。 氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等 中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。 增强阿托品的生物效应。 大剂量情况下可能抑制胆碱酯酶活性。 AOPP的现代救治 碘解磷定恢复胆碱酯酶活力示意图 28 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 复能剂用药原则 早期、适量、持续 早期 尽早给药，首剂最后不迟于接触有机磷后2小时，48～72 小时后疗效差 适量 达到有效治疗浓度但不引起毒性和 不良反应 持续应用 只要体内存在有机磷及其活性产物， 肟 类可继续使用，直至胆碱能危象缓解。 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 氯磷定 解磷定 肟+氯 肟+碘 大 小 1 1.53~1.6 大剂量能通过 尚不明确 血－脑屏障进入脑组织， 恢复脑组织的 胆碱酯酶活力 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 氯磷定 静脉 起效快（半衰期1—1.5小时） 排泄快 注射速度每分钟不得超过0.5g 有效血药浓度为4 mg/L 肌注 3-5分钟 排泄慢肌注 1～ 2 min后开始显效 ,半衰期为 1 0～ 15ｈ。 首次量—半量（Q2H） 一般日量不超过10g 突击量氯磷定方案 WHO推荐方案 氯解磷定 首剂 30mg/kg 维持8mg/kg.h 解磷定 静点 血药浓度难维持 静注 过快抑制呼吸 高浓度静点 50-100mg/30分钟 肌注 不能 维生素Ｂ1与复能剂同时静脉给药时，可稍延长复能剂 的血浆半衰期。 29 AOPP的现代救治 以后 需要时，2小时后 0.5g稀释后缓慢静脉注射 0.5g，每半小时静脉注射， 重复一次 每2小时1次，共3次 6小时后根据病情 ，可停药观察 首剂 0.5～0.75mg 0.75～1.5mg 1.5～2.0mg 稀释后缓慢静脉注射 稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后 根据病情重复半量 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 氯磷定的用法 AOPP的现代救治 胆碱酯酶复能剂 复能剂的不良反应 不良反应有眩晕、视力模糊、复视、血压升高等 用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。 注射过快可引起暂时性呼吸抑制 AOPP的现代救治 抗胆碱能药物 外周性抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱、樟柳硷等，主要作用 于外周M受体，对中枢作用小。 中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛开马君、苯甲托品等， 对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。 30 AOPP的现代救治 抗胆碱能药物 抗毒机制 抗胆碱能药物与体内积聚的Ach竞争毒蕈碱样乙酰胆碱受体（M- AchR ）,使积聚的Ach不能过度激动M- AchR 而产生中毒症状。 AOPP的现代救治 阿托品—消旋莨菪碱 吸收途径:极易从胃肠道吸收,可透过眼结膜,亦可经黏膜吸收,皮肤 吸收差。 口服吸收迅速,1小时后血药浓度达峰值,生物利用度50%。 吸收后广泛分布于全身组织 阿托品在体内迅速消除，其半衰期为2～4小时， 其中有的药物以原形经尿排泄。 阿托品用药后，其对副交感神经功能的拮抗作用 可维持约3～4小时，但对眼（虹膜和睫状肌）的 作用可持续72小时或更久。 AOPP的现代救治 31 AOPP的现代救治 阿托品—消旋莨菪碱 阿托品的作用 抑制腺体分泌 对唾液腺和汗腺最敏感：在用阿托品时，即可见唾液腺及汗腺分泌减 少，剂量越大，抑制作用更为显著。 同时泪腺及呼吸道腺体分泌减少 较大剂量也可减少胃液分泌，但阿托品对胃酸浓度影响较少。 AOPP的现代救治 阿托品的作用 眼 扩瞳：松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大 肌功能占优势，使瞳孔扩大。 眼内压增高：青光眼禁用 调节麻痹：阿托品能使睫状肌松弛退向外缘， 使悬韧带拉紧，晶状体变为扁平，其折光度减低， 只适合看远物，而不能将近物清晰地成像于视网 膜上，造成视近物模糊不清。 AOPP的现代救治 阿托品的作用 平滑肌 阿托品对多种内脏平滑肌有松弛作用。 心脏 心率：阿托品对心脏的主要作用为加快心率，但治疗量的阿托品（0.4～ 0.6mg）在部分病人常可见心率减慢,一般每分钟减少4～8次。并不伴随 血压和心输出量的变化（中枢神经的迷走神 经兴奋性所致）。 房室传导：阿托品可拮抗迷走神经兴奋所致的房室传导 阻滞和心律失常。 32 AOPP的现代救治 阿托品的作用 血管和血压 治疗剂量阿托品可完全拮抗由胆碱酯所引起的外周血管扩张和血压下降。 治疗量的阿托品单独使用时对血管和血压无显著影响（许多血管床缺乏 明显的胆碱能神经支配，而支配骨骼肌血管扩张的胆碱能交感纤维对调 节该血管的功能似乎 不占重要地位）。 大剂量的阿托品可引起皮肤血管扩张，出现潮红、 温热等症状（可能是机体对阿托品引起的出汗减 少导致的体温升高后的代偿性散热反应；也可能 是阿托品直接扩血管作用，扩血管作用机制不明， 但与其抗胆碱作用无关）。 AOPP的现代救治 阿托品的作用 中枢神经系统 治疗剂量的阿托品（0.5～1mg）可轻度兴奋延髓及其高级中枢而 引起弱的迷走神经兴奋作用 较大剂量（1～2mg）可轻度兴奋延髓和大脑 5mg时中枢兴奋明显加强 中毒剂量（10mg以上）可见明显中枢中毒症状 持续的大剂量可见中枢兴奋转为抑制，由于 中枢麻痹和昏迷可致循环和呼吸衰竭。 AOPP的现代救治 0.5mg 轻度心率减慢、轻度口干、汗腺分泌减少。 1.0mg 口干、口渴感，心率加快，有时心率可减慢，轻度扩瞳。 2.0mg 心率明显加快，心悸，明显口干，扩瞳，调节麻痹。 5.0mg 上述症状加重，说话和吞咽困难，不安，疲劳，头痛，皮肤干燥，排 尿 困难，肠蠕动减少。 10.0mg 上述症状加重，脉细速，瞳孔极度扩大，极度视力模糊，皮肤潮 红 红，热，干和猩红，运动失调，不安，激动，幻觉，谵妄和昏迷。 剂量 作用 阿托品作用和剂量关系 33 AOPP的现代救治 阿托品最低致死量成人为80～130mg，儿童约 为10mg。 有机磷农药中毒时机体对阿托品耐受量增加。 阿托品 0.5mg，皮下注射，0.5～1mg ，皮下注射，0.5～1mg，皮下注射， 化后 4～6小时1次 4～6小时1次 2～6小时1次 开始 2～4mg,皮下注射， 5～10mg，静脉注射， 10～20mg，静脉注射 每1～2小时1次 1～2mg，每半小时1次 2～5mg，每10 ～ 30分钟1次 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 AOPP的现代救治 阿托品在AOPP中的应用 阿托品阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用,对 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。 阿托品可以进呼吸中枢,,能很好地对抗有机磷农药中毒所产生的呼吸中枢 背侧M- AchR （主要支配膈肌）的抑制,维持呼吸功能。但对皮层中枢抑 制的对抗作用较差（对重度有机磷农药中毒昏迷病人,单用阿托品和碘解 磷定治疗,昏迷很难清醒,于是不得不加大阿托品 用量,以至造成不可挽回的阿托品中毒局面）。 昏迷病人需要进行中枢的抗胆碱能药进行抢救。 AOPP的现代救治 阿托品化 瞳孔较前扩大 口干 皮肤干燥 颜面潮红 肺湿罗音消失 心率加快 阿托品不能阻断中枢神经的胆碱能毒蕈碱受体, 故对中枢神经系统症状无明显效果。 34 AOPP的现代救治 阿托品化 在掌握阿托品化临床表现指标,务必注意: 不可求全,更不可单凭某一项指标,尽量全面考虑,包括阿托品用药史 区分适量和过量 不是所有阿托品化指标都恒定不变 AOPP的现代救治 阿托品化 阿托品化相对恒定的指标: 口干 皮肤干燥 血压（140/90mHg）、心率（90～100次/分钟）和体温（37.3～ 37.5℃）升高——伴有心衰时这些指标均下降 AOPP的现代救治 阿托品化 阿托品化相对不恒定的指标: 瞳孔扩大 颜面潮红 肺湿罗音 35 AOPP的现代救治 阿托品化 瞳孔扩大是受交感和副交感神经的支配，阿托品可以阻断副交感神经所 支配的瞳孔扩约肌，从而使交感神经支配的瞳孔开大肌相对兴奋，表现 为瞳孔扩大。 在使用阿托品初始阶段相当长的一段时间里，绝大多数情况是如此，但 是，长时间较大剂量应用阿托品后，瞳孔大小和阿托品用量相关性就不 显著了，其机制可以理解为交感、副交感神经协调功能紊乱的结果。 在植物神经功能紊乱的情况下，面部血管功能也随着紊乱， 所以面部可以由红变为灰白或苍白。 心肌如果受到农药直接损伤，加上大量阿托品加重心脏负荷， 而造成心衰时，更易出现面部苍白，有时还可伴有肺部湿罗音。 AOPP的现代救治 阿托品中毒 瞳孔扩大 神志模糊 烦躁不安 抽搐 昏迷 尿储留 AOPP的现代救治 阿托品过量中毒的危害 低渗血症 低渗血症包括血性血尿、肺水肿、脑水肿、血浆低钾、钠等。—— 短时间内输入大量不等渗的溶剂（阿托品一般溶解在水中）有关。 阿托品副作用影响治愈率 据报道有机磷农药中毒死亡病例中，约18～60% 是因阿托品过量中毒而死。 36 AOPP的现代救治 阿托品过量中毒的危害 阿托品过量中毒部分体征与急性有机磷农药中毒“反 跳”难以鉴别 长时间使用阿托品可能是造成呼吸肌麻痹的原因之一 阿托品长时间大量应用，也有可能阻塞Ｎ－受体 离子孔道，从而造成膈肌神经接有阻断造成呼吸 肌麻痹 形成精神后遗症基础 有相当一部分有机磷农药中毒患者痊愈后，会出现心悸、 燥热、心烦、失眠及性格改变等，影响生活和工作。 AOPP的现代救治 阿托品过量中毒治疗措施 停用阿托品的长期医嘱，改为必要时1～3mg。 氯磷定：１g／次im，每２小时用１次，连用３次，以后改为６小时１ 次，直至２４小时 第２天每６小时用１次，连续２天，以视病情而定。这个措施对全血Ｃh Ｅ活力低下者尤为重要。 加强输液，促进阿托品排出。 躁动严重者可以给安定５～１０mg，最好不用冬眠疗法。 AOPP的现代救治 长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液） 相比于阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱，长托宁具有全面的中枢与外周抗毒蕈碱型 （M1、M2)和一定的烟碱型（N1、N2)胆碱受体作用，且其血液峰值浓度是前者 的二倍，从而提供更高效的抗胆碱治疗 抗胆碱作用持续时间长，相比于阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱，长托宁的半衰期 是其2.5倍，清除率仅为其14%，从而提供更长效的抗胆碱治疗，减少用药次数 稳定心率作用，长托宁对心脏作用弱，对心律变异性、心肌耗氧量影响均优于阿 托品，同时改善微循环 毒副作用低，长托宁选择性地作用于胆碱M1、M2受体， 对位于心脏的M2受体作用较弱，因此有效避免了阿托品、 东莨菪碱和山莨菪碱因缺乏受体亚型选择性所致的心率骤 速于心肌耗氧量增加的不良反应 临床适应症范围广，长托宁对M受体有选择性特点，可作 为临床抗胆碱治疗*药物，尤其对于阿托品禁忌的心脏疾病 患者和小儿 37 AOPP的现代救治 长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液） 药代动力学： 健康成人肌注1mg本品后，约0.56小时血药浓度达到峰值，峰浓度 约为13.20ug/L，清除半衰期约 为10.35小时。主要有尿和粪便排 泄，24小时总排泄为给药量的94.17% AOPP的现代救治 长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液） 长托宁用法 病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度外，长托宁首 次用药均需与氯解磷定伍用，其用法与用量见（表1）. 首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活 力低于50％时，又给予（肌注）首次用药的半量（表1）；如中毒症状明 显消失和全血ChE活力恢复至50％以上 时，可暂停药观察。 首次给药后1～2h，如中毒症状仍未明显消失或又重新 出现和全血ChE活力低于50％时，再给首次用药的半量 （表1），同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。 AOPP的现代救治 轻度 1～2 1 中度 2～4 1～2 重度 4～6 2～3 中毒程度 长托宁 长托宁 首次用药剂量（mg/人）重复用药剂量（mg/人） 长托宁 用法与用量 中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等）可肌 注长托宁1～2mg；如仅有烟碱（N）样症状 （肌颤等）或全血（ChE）活力低于50％时，可肌注氯解磷定 0.5～1.5mg。 中毒48小时后如ChE已老化或中毒症状基本消失但全血（ChE）活力仍 低于50％以下时，应酌情肌注长托宁1～2mg（每6～12h 1次），维持 “阿托品化”至ChE活力恢复至50％～60％。“阿托品化”即称“长托宁化”的 可靠指标为：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。（不能以瞳孔扩大 和心跳加快等作为“阿托品化”的指标，长托宁对心跳无明显加快作用）。 中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60％以上（含60％）可停药 观察，停药12～24h如ChE活力仍保持在60％以上，可考虑让病人出院。 38 AOPP的现代救治 长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液） 长托宁应用剂量充足的指标以口干、皮肤干燥和气管 分泌物消失为主。 急性有机磷农药中毒(AOPP)可致各重要器官 损害，引起心源性猝死，呼吸肌麻痹等并发 症，如何正确认识与防治是提高AOPP救治成 功率的关键，也是临床急诊医师经常面临的问 题。 AOPP致脏器损害与并发症的防治 急性有机磷中毒并多脏衰 39 3838例甲胺磷群体中毒的救治例甲胺磷群体中毒的救治  38例甲胺磷群体中毒（5.12会诊）  21/38 呼吸衰竭 发生率55%  中毒后4h 1/21  中毒后36-48h 20/21  使用呼吸机 16台  11/38 呼吸心跳骤停  心肺复苏22次  20/38 气管切开  11/38 气管插管  26/38 血尿  19/38 胃出血  21/38 心电图异常  16/38 转氨酶增高  38/38 低钾 最低值为1.33m m ol/L  25/38 昏迷  16/25 发生呼吸衰竭  15/16 阿托品1500m g/d, 7200m g/d。  13/38 换血 2000m l/例  31/38 存活  7/38 死亡 阿托品量 74-14325m g 解磷定 6-30.5g （解磷针） 人员配备：每1病人配2名医生 4名护士 40 AOPP致脏器损害与并发症的防治 心脏的毒性损害 有机磷农药(OP)对心脏毒性损害的病理改变为心肌细胞脂肪变性，心肌间质充血、 水肿，单核细胞漫润，心外膜点状出血，右心房和左心室轻度扩张，多数病例有 心肌纤维断裂现象。 OP可引起各种类型的心律失常，其机制可能与抑制胆碱酯酶(ChE)，使神经末梢释 放的乙酰胆碱(ACh)不能水解，从而影响心脏的传导功能；或OP直接对心肌细胞 的毒性作用有关。 对心脏的损害，可使心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎。 由于心肌广泛损害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等多种因素而导致心力 衰竭。 AOPP可发生猝死，猝死的时间越短，尤其是即刻死亡者， 心源性猝死的可能性越大。 一旦发生心脏骤停，各种心脏复苏措施很难奏效，即使起初 心脏能复跳，但数分钟后心搏即又消失，心电图呈电－机械 分离现象，最终心电静止而致死亡。很可能这是毒物造成的 心肌麻痹之故。 AOPP致脏器损害与并发症的防治 心脏的毒性损害 能引起心肌损害的农药有：内吸磷、对硫磷、敌敌畏、敌百虫、乐果、 甲胺磷、磷胺、三嗪农、马拉硫磷、灭蚜净、杀扑磷、异丙磷等，其中 内吸磷中毒者发生率较高，亦比较严重。 AOPP致脏器损害与并发症的防治 心脏的毒性损害 防治： 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的 发生。 频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-T间期 延长——尖端扭转型室性心动过速(TaP)，Q-T间期延长不需特殊 治疗，一般给予钾盐即可，但发 生TaP则需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙 肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次/min 以上；引起室颤者应即除颤。 中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。 41 AOPP致脏器损害与并发症的防治 呼吸系统损害 AOPP对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼吸衰竭，呼吸 衰竭可分为中枢性和外周性。常见的原因有肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹。 因胆碱酯酶的抑制作用致毒蕈碱(M)样症状的出现，支气管平滑肌收缩、呼吸道分 泌物积聚，两肺可听到密集的干湿罗音，造成通气下降、换气障碍。 由于OP对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，造成肺泡I型和Ⅱ型上皮细胞破 坏，肺泡表面活性物质减少，加之同时心功能亦受损害及可能大量低渗液(如应用 大量低张性洗胃液或大量过快静脉输液等)的吸收，均可导致防水肿。 还有代谢产物、有机磷杂质、溶媒及添加剂的毒性作用，其中以 杂质三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。目前认为它可较特异 地对肺造成损害，导致迟发性肺水肿、呼衰及死亡。此作用不能 被阿托品、解磷定等所阻止，成为“反跳”的重要原因之一。 AOPP致脏器损害与并发症的防治 呼吸系统损害 由于临床中毒后洗胃不彻底、污染衣物未及时清除使毒物反复从胃肠道、 皮肤吸收及脂肪库中的毒物不断入血等因素，使人体反复染毒，长时间 保持低酶状态，使神经末梢释放的脱ACh大量聚积，导致神经一肌肉接 头传导阻滞而出现肌震颤等烟碱(N)样症状。当N样症状由兴奋转为抑制 时，可能出现肌无力、呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹包括膈肌及其他辅助呼 吸肌，但以膈肌为主，可以是部分的，也可以是完全的，可导致外周性 呼吸衰竭，表现为：呼吸节律整齐但呼吸运动减弱，呼吸变浅，频率逐 渐由快变慢。 OP脂溶性很强，极易进人血脑屏障，对呼吸中枢产生抑制， 导致中枢性呼衰。而作为溶剂的苯、酚及甲醇对中枢神经系 统细胞膜的脂质有破坏作用，亦可抑制中枢。引起精神、神 经症状。同时由于肺水肿、脑水肿的存在和发展，水电解质、 酸碱平衡紊乱，缺氧的加重等，均可导致中枢性呼吸衰竭。 AOPP致脏器损害与并发症的防治 呼吸系统损害 防治： 早期、彻底、反复洗胃及足量解毒药物应用，能有效预防呼吸肌麻痹的 发生。 肺水肿：阿托品、东莨菪碱对OP所致肺水肿有特效，一般选用东莨菪 碱，它还能解除支气管痉挛、镇静、兴奋呼吸中枢和增加冠脉血流量等。 短期大量使用糖皮质激素对帮助患者渡过中毒应激期、防治中毒性肺水 肿均有益处，但注意不要大量使用氢化考的松。洋地黄类强心剂慎用。 脱水剂和利尿剂不宜应用，吗啡则禁用。 呼吸中枢麻痹：阿托品、东莨菪碱对中枢有兴奋作用，以 后者为强；神志不清或紫绀者酌用呼吸兴奋剂，必要时行 气管插管、机械通气。 42 AOPP致脏器损害与并发症的防治 脑损害 OP具有强烈的神经毒样作用，可引起脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性，脑屏障受 损，脑组织毛细血管通透性增加以及阿托品的大量应用引起脑血管扩张，均可导 致脑水肿。此外，阿托品过量中毒也可产生脑水肿。脑损害发生率约占12％，致 颅内压迅速增高，脑血流量下降，造成脑损害，引起或加重中枢性呼衰。 一般脑水肿的临床表现如脉搏变慢、血压升高、瞳孔变化、球结膜水肿和视乳头 水肿等在有机磷中毒者表现不明显或被抗胆碱药的作用所掩盖。在救治过程中， 如出现患者昏迷程度加深、四肢出现小抽搐(要与肌颤鉴别)、呼吸节律不整和阿托 品等抗胆碱作用减弱时，应考虑为脑水肿表现。此时使用脱水剂及激素治疗，常 能收到 极好的效果。短期大剂量激素应用，可稳定溶酶体膜，有 利于减轻脑水肿。凡是昏迷时间较长者，不论有无上述脑 水肿的临床表现，均须给予20％甘露醇250ml快速静滴， 每6~8h1次