急性上消化道出血救治与流程

1 急性上消化道出血 救治及流程 一. 概 念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、 十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。 胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦 属此范围。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 2 一. 概 念 根据失血量与速度，临床上将消化道出血分 为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。 上消化道大出血是指数小时内的出血量超过 1000ml或循环血容量的20%，常伴有血容量减少 引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。 二. 分 类 1. 根据上消化道出血的常见病因，可分为：消 化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变和胃癌，占80-90%。 2.其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、 胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒 症等亦可引起消化道出血。 3 消化道溃疡 食管胃底静脉曲张 急性胃黏膜病变 胃 癌 4 三. 临床表现 临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、 失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身 情况亦有关。 ⑴呕血、黑便、便血 ⑵失血性周围循环衰竭 ⑶贫血 ⑷氮质血症 ⑸发热 四. 诊断 1.消化道出血的早期识别 2.排除消化道以外的出血 ⑴排除口、鼻腔及咽喉部的出血； ⑵排除呼吸道的出血； ⑶排除食物、药物引起的黑便； 3. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 ⑴粪便隐血试验阳性，出血量＞5-10ml/日； ⑵黑便，出血量＞50-100ml/日； ⑶呕血，胃内积血量在250-350ml； ⑷循环衰竭表现，一次性出血量大于400ml； ⑸出血总量=呕血总量+黑便总量（或血色素下降值×血容量） 5 出血严重程度的临床分级 烦躁、意识 模糊、昏迷、 水肿 少尿、 无尿 ＜ 70/50 ＞120＜80＞1500(全 身总量的 30%以上) 重 度 口渴心悸、 眩晕晕厥 尿少90/60 ～ 70/50 ＞100100～80800～1000 (全身总量 的20%) 中 度 头晕畏寒正常正常正常正常＜500(全身 总量的10- 15%) 轻 度 主要症状尿量(ml)血压 (mmHg) 脉搏 (次/分) HGB(g/ L) 出血量(ml)程 度 四. 诊断 4.出血是否停止的判断 ⑴是否继续呕血和/或排黑便； ⑵周围循环衰竭的动态评估； ⑶ RBC、HGB、HCT等指标的变化； ⑷尿量和BUN的变化； 5.出血病因和部位诊断 ⑴病史与体检； ⑵相关实验室检查； ⑶特殊检查：①内镜检查；②X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的 病人）；③放射性核素检查；④血管造影；⑤吞线试验；⑥剖腹探查； 6 五. 治 疗 1.一般治疗 ⑴卧床休息，严密监测生命体征的变化； ⑵观察呕血及黑便情况； ⑶定期复查血常规、BUN等指标的变化； ⑷保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息； ⑸大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质； 2.补充血容量 紧急输血指征：脉搏＞110次/分，收缩压＜90mmHg（或较 基础血压下降25%），RBC＜3×1012/L，HGB＜70g/L，HCT ＜ 25%，可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、 右旋糖酐或其它血浆代用品。 3.上消化道大出血的止血处理 五. 治 疗 ⑴胃内降温：10-14℃水反复灌洗胃腔； ⑵口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰盐 水150ml分次口服，老年人不主张使用； ⑶抑酸药：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂； ⑷内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物， 激光治疗、止血夹等； ⑸食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：①气囊压迫 （胃囊内压50～70mmHg，食道囊内压35～45mmHg）； ②药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍 生物；③内镜下硬化剂注射和套扎术；④介入治疗； 7 4.手术治疗 五. 治 疗 ⑴食管胃底静脉曲张破裂出血： 非手术治疗不能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎 术，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。 ⑵溃疡病出血： 持续出血超过48小时仍不能停止；或24小时内输血 1500ml仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生 再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效 者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制 者；均应尽早手术。 六. 急性上消化道大出血急救流程 病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心 率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等 急救 患者平卧位，头偏向一侧；禁食； 心电监护；吸氧、保暖、备吸引器； 建立两条以上的大静脉通路，配血、补充血容量； 备三腔二囊管，配合插 管（适用于门脉高压） 内镜下止血 激光止血；电凝止血；局部喷 洒止血药；硬化剂或套扎； 药物止血 外科手术 做好术前准备 病情观察 神志；生命体征；皮肤黏膜色泽；肠鸣音；腹部体征； 呕血、黑便情况； 8