急性有机磷农药中毒急救

急性有机磷农药急性有机磷农药 中毒急救中毒急救 有机磷农药的物理性质有机磷农药的物理性质 有机磷农药大多呈油状或结晶状，有机磷农药大多呈油状或结晶状， 除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有 蒜臭味。它不溶于水，易溶于有机蒜臭味。它不溶于水，易溶于有机 溶剂，遇碱则易分解。但溶剂，遇碱则易分解。但敌百虫遇敌百虫遇 碱后生成毒性更大的敌敌畏碱后生成毒性更大的敌敌畏。（近。（近 年来混合剂和复配剂已逐渐增多）年来混合剂和复配剂已逐渐增多） 中毒途径：中毒途径：  1.1.消化道消化道：误服，自服：误服，自服  2.2.呼吸道呼吸道吸入吸入  3.3.皮肤、粘膜皮肤、粘膜：由于农药为脂溶性物质，能：由于农药为脂溶性物质，能 穿透皮肤或粘膜而进入血液引起中毒。穿透皮肤或粘膜而进入血液引起中毒。 发病机制：发病机制：  1.1. 对人畜的毒性主要表现在对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱脂抑制胆碱脂 酶酶，进入人体后，与胆碱脂酶酯解部位结，进入人体后，与胆碱脂酶酯解部位结 合，形成磷酰化胆碱脂酶，此酶比较稳合，形成磷酰化胆碱脂酶，此酶比较稳 定，且无分解乙酰胆碱的作用，从而使乙定，且无分解乙酰胆碱的作用，从而使乙 酰胆碱（酰胆碱（ACHACH）积聚引起胆碱能神经先兴奋）积聚引起胆碱能神经先兴奋 后抑制，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和后抑制，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和 中枢神经系统症状，严重者出现昏迷，以中枢神经系统症状，严重者出现昏迷，以 及呼吸衰竭而死亡。及呼吸衰竭而死亡。 发病机制：发病机制：  2.2.有机磷农药抑制胆碱脂酶（有机磷农药抑制胆碱脂酶（CHECHE）的速度）的速度 与其化学结构有一定的关系：与其化学结构有一定的关系：aa：直接抑制：直接抑制 剂：磷酸酯类化合物如对氧磷、敌敌畏进剂：磷酸酯类化合物如对氧磷、敌敌畏进 入体内后能迅速与入体内后能迅速与CHECHE结合，对结合，对CHECHE抑制的抑制的 作用特快，潜伏期短。作用特快，潜伏期短。bb：间接抑制剂：需：间接抑制剂：需 在体内经活化后始能发挥抑制作用的化合在体内经活化后始能发挥抑制作用的化合 物，称间接抑制剂。间接抑制剂对物，称间接抑制剂。间接抑制剂对CHECHE的抑的抑 制作用较慢，持续时间较长，临床上表现制作用较慢，持续时间较长，临床上表现 为潜伏期和病程较长，为潜伏期和病程较长，CHECHE被老化失去水解被老化失去水解 ACHACH的能力，临床症状相对较重，且出现的能力，临床症状相对较重，且出现 ““中间综合征中间综合征””的概率增加。的概率增加。 有机磷农药中毒的临床表现有机磷农药中毒的临床表现  （一）急性中毒表现（一）急性中毒表现：根据毒物的毒性强：根据毒物的毒性强 弱、数量、侵入途径不同而不同。经皮肤弱、数量、侵入途径不同而不同。经皮肤 吸收中毒，多在接触吸收中毒，多在接触22－－66小时以内发病。小时以内发病。 经呼吸道和消化道吸收，可在数分钟至经呼吸道和消化道吸收，可在数分钟至22小小 时内发病。敌敌畏中毒发病最快，大多在时内发病。敌敌畏中毒发病最快，大多在 1010分钟内出现症状，大量口服可在数分钟分钟内出现症状，大量口服可在数分钟 内死亡。而乐果中毒较慢，可在数小时以内死亡。而乐果中毒较慢，可在数小时以 后出现症状，轻度中毒者可在第后出现症状，轻度中毒者可在第33天才出现天才出现 症状。症状。  临床表现：主要是胆碱能危象，三大临床临床表现：主要是胆碱能危象，三大临床 表现：表现： ①毒蕈碱样表现 又称①毒蕈碱样表现 又称MM样症状 主要是样症状 主要是 有机磷农药中毒的临床表现有机磷农药中毒的临床表现 ②② 烟碱样表现：又称烟碱样表现：又称NN样作用。乙酰胆碱样作用。乙酰胆碱 在横纹肌神经肌肉接头过度蓄积和刺激，在横纹肌神经肌肉接头过度蓄积和刺激， 使面，眼睑，舌，四肢和全身横纹肌发生使面，眼睑，舌，四肢和全身横纹肌发生 肌纤维颤动，肌束抽动。甚至全身肌肉强肌纤维颤动，肌束抽动。甚至全身肌肉强 直性痉挛。中毒者常有全身紧束和压迫直性痉挛。中毒者常有全身紧束和压迫 感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻 痹引起周围性呼吸衰竭。痹引起周围性呼吸衰竭。 有机磷农药中毒的临床表现有机磷农药中毒的临床表现 ③③ 急性中枢神经系统症状：由于有机磷农急性中枢神经系统症状：由于有机磷农 药脂溶性很强，极药脂溶性很强，极易穿透血脑屏障易穿透血脑屏障进入中进入中 枢神经，使中枢神经正常的生理功能受到枢神经，使中枢神经正常的生理功能受到 严重的紊乱和破坏。中枢神经受乙酰胆碱严重的紊乱和破坏。中枢神经受乙酰胆碱 刺激后，出现对大脑先兴奋后抑制，有头刺激后，出现对大脑先兴奋后抑制，有头 晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、 谵妄、抽搐、昏迷、惊厥，甚至可发生呼谵妄、抽搐、昏迷、惊厥，甚至可发生呼 吸、循环衰竭而死亡。呼吸停止常在心跳吸、循环衰竭而死亡。呼吸停止常在心跳 停止之前发生，坚持持久的人工呼吸及其停止之前发生，坚持持久的人工呼吸及其 它综合性治疗，常可减少死亡。严重者均它综合性治疗，常可减少死亡。严重者均 有脑水肿发生。有脑水肿发生。 关于有机磷农药中毒的关于有机磷农药中毒的““反跳反跳””问问题 经临床治疗后，症状明显好转，可是经临床治疗后，症状明显好转，可是 数日到数日到11周后突然急剧恶化，重新出现周后突然急剧恶化，重新出现 有机磷中毒的三大临床主征，即胆碱有机磷中毒的三大临床主征，即胆碱 能危象，甚至出现肺水肿或突然死能危象，甚至出现肺水肿或突然死 亡，此即称之为亡，此即称之为““反跳反跳””现象。现象。 原因：原因：AA有机磷毒物清除不彻底有机磷毒物清除不彻底  BB抢救越迟，越易反跳抢救越迟，越易反跳  CC抗毒药品应用不恰当抗毒药品应用不恰当  DD与有机磷毒物的种类与有机磷毒物的种类  EE毒物代谢产物的再吸收毒物代谢产物的再吸收 中间综合征中间综合征(intermediate syndrome (intermediate syndrome IMS)IMS) 急性有机磷农药中毒时，根据急性期症状急性有机磷农药中毒时，根据急性期症状 消失后消失后77天内出现的以颈、上肢、面肌和呼天内出现的以颈、上肢、面肌和呼 吸肌麻痹等以肌无力为突出表现的症状和吸肌麻痹等以肌无力为突出表现的症状和 体征，全血胆碱酯酶活性持续性降低及特体征，全血胆碱酯酶活性持续性降低及特 征性的肌电图改变，可作出诊断。征性的肌电图改变，可作出诊断。 有机磷农药中毒的实验室检查：有机磷农药中毒的实验室检查： ①① 全血胆碱酯酶活力测定：降低，可作为全血胆碱酯酶活力测定：降低，可作为 病情监测指标。病情监测指标。 ②② 尿中有机磷农药分解产物测定：对硫磷、尿中有机磷农药分解产物测定：对硫磷、 甲基对硫磷体内氧化生成对硝基酚由尿中甲基对硫磷体内氧化生成对硝基酚由尿中 排出；敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇。排出；敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇。 ③③ 肝功能损害，心肌酶谱异常。肝功能损害，心肌酶谱检测异常。 诊断诊断 有机磷农药的接触史。有机磷农药的接触史。 呼气、呕吐物或体表有蒜臭味，（敌百虫、呼气、呕吐物或体表有蒜臭味，（敌百虫、 敌敌畏等少数几种除外）敌敌畏等少数几种除外） 典型的胆碱能神经兴奋的临床表现，特别典型的胆碱能神经兴奋的临床表现，特别 是瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌是瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌 增多，肌纤维颤动，肺水肿，呼吸困难或增多，肌纤维颤动，肺水肿，呼吸困难或 昏迷，血压上升等具有特征性意义。昏迷，血压上升等具有特征性意义。 全血胆碱酯酶活力降低。全血胆碱酯酶活力降低。 ：： 中毒程度分度中毒程度分度 轻度中毒：以轻度中毒：以MM样症状为主，胆碱样症状为主，胆碱 酯酶（酯酶（CHECHE）活力）活力7070－－50%50%。。 中度中毒：中度中毒：MM样症状加重，出现样症状加重，出现NN 样症状，样症状，CHECHE活力活力5050－－30%30%。。 重度中毒：除重度中毒：除MM、、NN样症状外，出样症状外，出 现重度中枢神经症状如抽搐、昏迷、现重度中枢神经症状如抽搐、昏迷、 肺水肿、脑水肿、呼吸肌麻痹等任肺水肿、脑水肿、呼吸肌麻痹等任 一症状，一症状，CHECHE活力活力30%30%以下。以下。 治疗治疗 （一）迅速清除毒物（一）迅速清除毒物  1.1.迅速脱离现场，脱去污染的衣物，用肥皂迅速脱离现场，脱去污染的衣物，用肥皂 水清洗污染的皮肤、毛发、指甲等。水清洗污染的皮肤、毛发、指甲等。  2.2.洗胃：用清水或洗胃：用清水或2%2%碳酸氢钠溶液（敌百碳酸氢钠溶液（敌百 虫中毒忌用）反复洗胃。虫中毒忌用）反复洗胃。 洗胃应注意以下要点：洗胃应注意以下要点：  a.a.口服中毒者，不论服药时间长短，口服中毒者，不论服药时间长短， 必须尽早、彻底、反复洗胃。必须尽早、彻底、反复洗胃。  b.b.每次洗胃液量，即每次洗胃进液量每次洗胃液量，即每次洗胃进液量 以以300ml300ml为宜，并注意每次出胃液量保为宜，并注意每次出胃液量保 持平衡，以防胃扩张，水中毒或把毒持平衡，以防胃扩张，水中毒或把毒 物排入肠腔。物排入肠腔。  c.c.洗胃液量总量常需洗胃液量总量常需22－－55万万mlml，直至，直至 洗出无色，无气味无食物残渣为止。洗出无色，无气味无食物残渣为止。  d.d.第一次洗胃完毕后，保留胃管第一次洗胃完毕后，保留胃管22--55 天，以后间隔天，以后间隔22--88小时再多次、间断洗小时再多次、间断洗 胃，每次液体量从多到少渐减，间隔胃，每次液体量从多到少渐减，间隔 时间 渐 长时间逐渐延长 治疗治疗  3.3.导泻：洗胃完毕后导泻：洗胃完毕后((第一次洗胃第一次洗胃))，立即给，立即给 予导泻药。予导泻药。  a.a.硫酸钠硫酸钠2020--4040克，溶于克，溶于20ml20ml水，一次口水，一次口 服，观察服，观察3030分钟后，无导泻作用，则可追分钟后，无导泻作用，则可追 加清水加清水500ml500ml口服。口服。  b.50%b.50%硫酸镁溶液硫酸镁溶液40ml40ml导泻。导泻。  c.20%c.20%甘露醇甘露醇250ml250ml口服。口服。  d.d.聚乙二醇溶液口服。聚乙二醇溶液口服。 ((二二))特效解毒药的应用：胆碱酯酶复特效解毒药的应用：胆碱酯酶复 活剂和抗胆碱药活剂和抗胆碱药  1.1.应用：应用原则：  11）早期、足量、联合、重复用药。）早期、足量、联合、重复用药。  22））..复活剂为主，阿托品为辅。复活剂为主，阿托品为辅。 胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂 肟类药能使被抑制的胆碱酯酶肟类药能使被抑制的胆碱酯酶 恢复活性。恢复活性。 对解除烟碱样毒作用明显。对解除烟碱样毒作用明显。 具体应用剂量具体应用剂量 轻度中毒：首次剂量轻度中毒：首次剂量0.5 g0.5 g肌内注射，肌内注射，2h2h～～3h3h 后可重复一次；后可重复一次； 中度中毒：首次剂量中度中毒：首次剂量0.5g0.5g～～0.75g0.75g肌内注射或肌内注射或 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，1h1h～～2h2h后重复注射一次，以后重复注射一次，以 后酌情减量应用；后酌情减量应用； 重度中毒重度中毒1.0g1.0g～～1.5g1.5g缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，0.5h0.5h后后 可重复一次，以后每可重复一次，以后每1h1h～～2h2h给药给药0.5g0.5g，但，但 24h24h用量一般不超过用量一般不超过10g10g，病情好转后酌情减，病情好转后酌情减 量并延长间隔时间。（量并延长间隔时间。（1g1g氯解磷定约相当于氯解磷定约相当于 碘解磷定碘解磷定1.5g1.5g）） 阿托品的使用阿托品的使用 为短效抗胆碱药物，对缓解毒为短效抗胆碱药物，对缓解毒 蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑 制有效，但对烟碱样症状和胆制有效，但对烟碱样症状和胆 碱酯酶活性恢复无效。碱酯酶活性恢复无效。 具体应用具体应用 轻度中毒首次剂量轻度中毒首次剂量1mg1mg～～2mg2mg肌内注肌内注 射，射，1h1h～～2h2h后可重复一次，以后酌情后可重复一次，以后酌情 减量并延长间隔时间。减量并延长间隔时间。 中度中毒首次剂量中度中毒首次剂量2mg2mg～～4mg4mg，肌内，肌内 或静脉注射，或静脉注射，0.5h0.5h后可重复一次，后可重复一次，““阿阿 托品化托品化””后酌情减量并延长间隔时间。后酌情减量并延长间隔时间。 重度中毒首次剂量一般为重度中毒首次剂量一般为5mg5mg～～ 10mg10mg静脉注射，如静脉注射，如5min5min未起作用，未起作用， 立即重复立即重复5mg5mg静脉注射，以后每隔静脉注射，以后每隔 10min10min～～30min30min给药一次 每次给药一次，每次2mg2mg～～ 阿托品化阿托品化 (1) (1) 口干，皮肤干燥；口干，皮肤干燥； (2) (2) 心率心率100100次次//分左右；分左右； (3) (3) 体温体温37.3~37.537.3~37.5℃℃；； (4) (4) 瞳孔扩大；瞳孔扩大； (5) (5) 颜面潮红；颜面潮红； (6) (6) 肺部湿罗音消失；肺部湿罗音消失； (7) (7) 肠鸣音消失；肠鸣音消失； (8) (8) 可有小躁动。可有小躁动。 阿托品中毒阿托品中毒  (1) (1) 心率＞心率＞110110次次//分；分；  (2) (2) 体温＞体温＞38.038.0℃℃；；  (3) (3) 瞳孔散大；瞳孔散大；  (4) (4) 谵妄、烦躁不安，甚至狂躁；谵妄、烦躁不安，甚至狂躁；  (5) (5) 面色红。面色红。 阿托品与胆碱酯酶复能剂合阿托品与胆碱酯酶复能剂合 用时，阿托品的剂量应减用时，阿托品的剂量应减 少，以免发生阿托品中毒。少，以免发生阿托品中毒。 其他治疗其他治疗 保持呼吸道通畅、加强营养、合理膳食，保持呼吸道通畅、加强营养、合理膳食， 注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感 染。染。 东莨菪碱：东莨菪碱： 轻度中毒轻度中毒--------不用；不用； 中度中毒中度中毒--------0.6mg iv q 4 h0.6mg iv q 4 h；； 重度中毒重度中毒--------0.9mg iv q 2 h0.9mg iv q 2 h，减量随同阿托，减量随同阿托 品，至病人神志清楚。品，至病人神志清楚。 甘露醇：甘露醇： 应用在中重度昏迷病人中，应用在中重度昏迷病人中，125ml 125ml ivgttivgtt q q 8~12 h8~12 h，神志清楚后减量停用。，神志清楚后减量停用。 血气及代谢物测定：血气及代谢物测定： 中毒中毒9696小时内每小时内每4~64~6小时至少监测小时至少监测 一次，超过一次，超过9696小时每天小时每天1~21~2次，尤次，尤 其注意二氧化碳分压。其注意二氧化碳分压。 止酸剂：止酸剂： 质子泵抑制剂为主，至正常进食。质子泵抑制剂为主，至正常进食。 呼吸机：呼吸机： 密切注意呼吸情况，尤其二氧化碳变密切注意呼吸情况，尤其二氧化碳变 化，尽早应用，无创通气首选。化，尽早应用，无创通气首选。 液体量：液体量： 中毒前三天，尤其第一天液体中毒前三天，尤其第一天液体 量需足，必要时利尿平衡进出量需足，必要时利尿平衡进出 量。量。 营养：营养： 第三天起三升袋静脉营养，肠第三天起三升袋静脉营养，肠 鸣音恢复后胃肠营养。鸣音恢复后胃肠营养。