冠心病介入治疗的进展 马长生

1 冠心病介入治疗的进展 RECENT PROGRESS IN CORONARY INTERVENTION RECENT PROGRESS IN CORONARY INTERVENTION 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 冠心病的介入治疗的进展 冠心病介入治疗的新视点 介入治疗与其他治疗的联合 再狭窄的临床研究进展 冠状动脉支架的临床应用 介入治疗临床试验的进展 荟萃分析(n=2606):直接PTCA与溶栓治疗 AMI__直接PCI与溶栓治疗 Weaver MD, et al. JAMA, 1997, 278:2093-8 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 全部卒中 出血性卒中 死亡 死亡＋再梗死 直接PTCA 溶栓治疗 2 0.3%～1%发生颅内出血较少并发症 较重，约15％～30％的患 者有复发心肌缺血残余狭窄较轻残余狭窄 成功溶栓后3～6个月有60 ％～70％保持通畅 3－6个月后87％～91％的血 管保持通畅通畅率 至多35％～55％达到TIMI-3 级血流 90％以上的患者有望达到 TIMI-3级血流再通率 简便易行，便于开展有一定技术与设备操作性 仅有1/3的AMI患者适合并 接受溶栓治疗适于90％以上的AMI患者适应证 溶栓治疗直接PCI AMI__直接PCI与溶栓治疗 Part I 急性心肌梗死的介入治疗 PCAT －溶栓治疗与PTCA的死亡率(11项研究，n=2725) Part I 急性心肌梗死的介入治疗 3 急性心肌梗死__转院介入治疗 PRAGUE研究(n=300) Part I 急性心肌梗死的介入治疗 DANAMI-2 1572名12小时内的AMI患者(伴有胸痛，ST段抬高>4mm)，收治于无介入治疗 条件的患者能在分组后3小时内转院行PCI或t-PA溶栓，随访5年 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 死亡＋再梗＋DS 死亡 DS PCI 溶栓 结论：12h内的AMI患者在3小时内转院行PCI的疗效优于溶栓 ACC Scientific Session, 2002 ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROME No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST Elevation Unstable AnginaUnstable Angina NQMI QwMI Myocardial Infarction NQMI QwMI Myocardial Infarction NSTEMINSTEMI Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 4 Events at 42dEvents at 42d InvasiveInvasive Conservative pConservative p valuevalue No. Pts 740 733 Death (%) 2.4 2.5 NS MI (%) 5.1 5.7 NS D/MI/+ETT (%) 16.2 18.1 NS Rehosp Angina (%) 7.8 14.1 <0.001 D/MI/Rehosp (%) 15 22 0.007 LOS (days) 10.2 10.9 <0.001 # Days rehosp 365 930 <0.001 TIMI IIIB Investigators. Circulation 1994;89:1545-56 TIMI IIIBTIMI IIIB Early Invasive vs. Conservative Strategy Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 Antman et al. NEJM 1996; 335:1342-9 0 1 2 3 4 5 No CKMB Elev All Patients No CKMB Elev All Patients No CKMB Elev All Patients Mortality at 42 Days (%) TnI < 0.4 ng/ml TnI > 0.4 ng/ml Enrolled 0-6 hrs Enrolled 6-24 hrs Enrolled 0-24 hrs P<0.001 P <0.05 P <0.05 P<0.001 TIMI IIIBTIMI IIIB cTnI 预测 ACS死亡风险 Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 5 Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 FRISC II试验__12月死亡率 Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 FRISC II试验__24月死亡与MI Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 FRISC II试验__24月MI 6 Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 FRISC II试验24月死亡率 TACTICS (TIMI-18)试验 Part II UA/NSTEMI 的介入治疗 Part III 稳定性心绞痛的介入治疗 多数试验选择1－2支病变患者 现有试验包括ACME、ACME-2、RITA-2、 和AVERT试验等 缺乏全面反应药物(他汀类、IIb/IIIa)与介 入治疗进展的试验 PCI改善症状优于药物 PCI未能降低MI与死亡的发生率 7 AVERT研究 积极降脂治疗与介入治疗的比较  比较积极的降脂治疗与PCI在稳定性心绞痛和左室功能 正常患者中的作用  随机多中心开放试验，随访18个月  入选稳定性心绞痛患者，LDL-C≥115 mg/dl, TG不高 于500mg/dl，至少一支血管狭窄  降脂治疗组口服阿托伐他汀80mg/d，PCI组继续服用 原来的药物 N Engl J Med 1999;341:70-6 Part III 稳定性心绞痛 的介入治疗 AVERT: 累积（18个月）缺血事件发生率 N Engl J Med 1999;341:70-6 Part III 稳定性心绞痛的介入治疗 冠心病的介入治疗的进展 冠心病介入治疗的新视点 介入治疗与其他治疗的联合 再狭窄的临床研究进展 冠状动脉支架的临床应用 介入治疗临床试验的进展 8 冠状动脉支架的临床应用 有关支架植入策略的概念 常规支架(routine stenting ) 原发性支架(primary stenting) 直接支架(direct stenting) 随意性支架(elective stenting) 强制性支架(obligatory stenting) 支架(systematic stenting) De nova 支架 补救性支架(bail-out stenting) 必要性支架(provisional stenting) 酌情支架(conditional stenting) 点支架术(spot stenting) Benestent 试验：支架减少临床事件 0 5 10 15 20 25 30 0 50 100 150 200 Days C lin ic al e nd -p oi nt s ( % o f pa tie nt s) Angioplasty Stent NEJM 1994;331:489 - 495 冠状动脉支架的临床应用 必要性支架术 OCBAS BOSS DEBATE DESTNI FROST OPUS-1 CRUSADE 必要性支架的某些技术能发 现可能从支架受益的患者 近期与远期后果与常规支架 相当 费用似乎还高于常规支架 目前暂不宜推广应用 9 无预扩张支架术 PREDICT LOUBEYRE BET 即刻操作成功率高 能缩短X线曝光时间 缩短手术操作时间 减少造影剂用量 降低手术费用 减少微血管损伤 不增加住院与6月MACE 不能降低再狭窄率 冠心病的介入治疗的进展 冠心病介入治疗的新视点 介入治疗与其他治疗的联合 再狭窄的临床研究进展 冠状动脉支架的临床应用 介入治疗临床试验的进展 糖尿病 不稳定性心绞痛 再狭窄病变 参考血管直径较小 最终MLD较小 最终直径狭窄增加 糖尿病 不稳定性心绞痛 再狭窄病变 参考血管直径较小 最终MLD较小 最终直径狭窄增加 Circulation 1997;96:472. Abstract 支架内再狭窄的预测因素 支架内再狭窄 10 长病变(长度>15mm) 小血管病变(直径<2.75mm) 植入多个支架的病变 靶病变再次血运重建率高达58％ 长病变(长度>15mm) 小血管病变(直径<2.75mm) 植入多个支架的病变 靶病变再次血运重建率高达58％ Circulation 1997;96:274. Abstract 自身血管病变再狭窄的预测因素 支架内再狭窄  10％－50％(普通病变15%-20%,复杂病变可高达50％) 10％－50％(普通病变15%-20%,复杂病变可高达50％) 支架内再狭窄的发生率 支架内再狭窄 17％SCRIPPS 8% TVRCRUISE 12% TVRSTARS 37％TASTE 17％BENESTENT-II 22％BENESTENT-I 造影临床 ACC Ed Highlights / Spring 1998 Sirolimus涂层支架 Sirolimus抗增生的机制 抑制pRB的磷酸化增加CDKI p27kip1的水平 11 Sirolimus涂层支架 Rapamycin的释放曲线 Sirolimus涂层支架 RAVEL试验 <0.0001 72.9% 96.7% 无MACE率 <0.0001 26% 0% 再狭窄率 <0.0001 0.57 －0.02 晚期管腔丢失指数 <0.0001 0.8±0.53 －0.01±0.33 晚期管腔丢失(mm) P值普通支架涂层支架 120例患者随机植入Sirolimus(Rapamycin)涂层支架，118 例患者植入非涂层支架，随访6个月 Cordis 4 months pre post 1 year Sirolimus涂层支架 12 Paclitaxel 涂层支架 TAXUS-1结果 (Nir裸支架与Paclitaxel涂层支架) 0.0073 0.36+0.48 0.71+0.47 后期丢失 (mm) 0.000513.43+11.65 27.23+16.69 %直径狭窄 0.0029 0.22+0.28 0.45+0.29 后期丢失指数 1.50+0.72 2.19+0.65 裸支架 1.02+0.75 2.61+0.49 涂层支架 0.0242 0.0072 p 值 新内膜容量指数 MLD (mm) 终点指标 Rose EA et al. AHA Scientific Sessions, 2001. Paclitaxel 涂层支架 ELUTES试验6月随访结果 0.00050.73 mm0.10 mm后期官腔丢失 0.05521%3%再狭窄率 89% 14% 大剂量支架 89% 34% 裸支架 N/A <0.01 p value 6月无事件生存率 直径狭窄程度 Grube EA et al. AHA Scientific Sessions, 2001. Paclitaxel 涂层支架 ELUTES试验 疗效确切 直径狭窄程度由34％降低为14％(p<0.01) 官腔丢失由0.73mm降至0.10mm(p<0.005) 再狭窄由21%降低至3％(p=0.055) 安全性高 随访1－6月无事件生存率无区别 Grube EA et al. AHA Scientific Sessions, 2001. 13 Stent <0.00127%12%4%Binary restenosis <0.0013927%2325%1421%Mean diameter stenosis <0.0011.040.830.570.710.290.72Late loss (mm) <0.0011.790.862.280.832.530.72MLD (mm) p value BareLow-doseHigh-dose Paclitaxel 涂层支架 ASPECT试验 Park S-J et al. TCT 2001 涂层支架__Can we afford it? “In the beginning of a new era, everything is probably overpriced.” “Competition will most likely lower the price.” Ulrich Sigwart, MD 涂层支架__Undergoing trials TAXUS II 试验 (Paclitaxel涂层支架 ) TAXUS III 试验 (Paclitaxel涂层支架 ) PRESENT 试验 (Tacrolimus涂层支架 ) EVIDENT 试验 (Tacrolimus涂层支架 ) SIRIUS 试验 (Sirolimus涂层支架 ) DELIVER 试验 (Paclitaxel涂层支架 )…… 14 冠心病的介入治疗的进展 冠心病介入治疗的新视点 介入治疗与其他治疗的联合 再狭窄的临床研究进展 冠状动脉支架的临床应用 介入治疗临床试验的进展 易化PCI (Facilatated PCI) 更优的价格-效应比。如果溶栓治疗已明 显改善再灌注，可减少早期介入治疗之需 若早期再灌注成功，则到导管室后更稳定 提高TIMI血流分级，改善微循环灌注 改善远段血管的可视性，减少不必要的导 管操作 优点 AMI术前TIMI血流与死亡率 Stone GW, et al. Circulation in press month 易化PCI (Facilatated PCI) 15 易化PCI (Facilatated PCI) PACT试验 606名AMI患者在给予阿司匹林和肝素后，随机分入rt-PA 50mg弹 丸注射和安慰剂组，随后行CAG，必要时行PTCA 结果：rt-PA组和安慰剂组到达导管室的梗死相 关血管通畅率分别为61％和34％ (p=0.001)；两 组左心室功能和发生卒中、大出血无差异 结论：早期给予溶栓治疗可使l／3患者达到 TIMI-3级，对TIMI 0-2级者补救性PTCA可达到 与直接PTCA相似的再通效果 复合治疗 (Hybrid Procedure) MIDCAB+PCI的结合机序 先行MIDCAB，后行PCI 先行PCI，再行MIDCAB 同期进行 先行MIDCAB，待术后病情稳定后再行PCI较为合 适，不存在外科术后止血和PCI术后抗凝的矛盾 Hybrid技术价格昂贵，远期疗效不明确 冠心病的介入治疗的进展 冠心病介入治疗的新视点 介入治疗与其他治疗的联合 再狭窄的临床研究进展 冠状动脉支架的临床应用 介入治疗临床试验的进展 16 AMI的介入治疗－血栓移除技术 The EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管 AMI的介入治疗__血栓切吸术 AMI的介入治疗__血栓切吸术 AngioJet Rheolytic Thrombectomy System 17 AMI的介入治疗__血栓切吸术 AMI的介入治疗__远端保护器械 AMI的介入治疗__远端保护器械 18 NOGA心内膜实时标测系统(主机) 经皮心肌激光血运重建(PMR) NOGA心内膜实时标测系统(电解剖与局部缩短标测) Eclipse Surgical Technologies or Cardiogenesis 经皮心肌激光血运重建(PMR) NOTE: 前壁、后壁与侧壁电活动与机械活动障碍，前间隔电活动存在，但机械活动减低 5.5 10.5 16.3 基础 0.6 8.3 13.9 60日后 N/A 0.029 0.049 p 值 缺血区域(cm2) 静息积分 负荷积分 转基因治疗促进血管再生 Losorto DW et al. AHA Scientific Sessions, 2001. 治疗性血管再生 19 治疗性血管再生 经皮心肌内给药系统 Percutaneous Intramyocardial Delivery System 能将生长因子或其基因经皮注射到缺血部位 目前正处于实验研究阶段 即将进入临床评价阶段 导管室搭桥(Cath lab Bypass) 经皮原位冠状动脉旁路术 Percutaneous in situ coronary artery bypass (PICAB) 经皮原位冠状静脉动脉化 Percutaneous in situ coronary venous arterialization (PICVA) 导管室搭桥(Cathlab Bypass) 20