快速性室性心律失常 2010

1 快速性室性心律失常快速性室性心律失常 2010 概念概念 心室固有频率<40bpm——心室自搏心律 心室节律的频率>40bpm—室性快速心律 失常 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 室性心动过速室性心动过速 连续3个以上室性早搏形成的异位心律 <30秒：非持续性室速（短阵室速） >30秒：持续性室速 形态单一：单形性室速 形态多种：多形性室速 2 1. QRS宽大畸形 2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波 兔耳 房室分离 心室融合波 1. QRS宽大畸形 2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波 1. QRS宽大畸形 2. 房室分离 3. 心室夺获或融合 波 食道导联 3 宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 室速（80％） 室上速伴束支阻滞或差传（15～20％） 室上速旁道前传（1～5％） 1. QRS宽大畸形 2. 房室分离 3. 心室律不规则 房颤伴差传 4 房颤伴差传 1. QRS宽大畸形>0.14s 2. 房室分离 3. 心室夺获或融合波 4. 电轴左偏 5. V1呈“兔耳”形 6. 左束支阻滞图形，v6 呈QR,QS Wellens 诊断要 点 Brugada诊断 所有胸导无RS波 是VT 胸导R波起始到S 波最低点>100ms 否 是VT 否 房室分离（QRS多于P波） 是VT 否 V1和/或V6有无符合VT的图形 是VT 否 SVT伴束支阻滞 ① ② ③ ④ 5 所有胸导无RS 波，主波一致向 上 RS间距>100ms 所有胸导无RS 波，主波一致向 上 室速的临床心电图类别室速的临床心电图类别 一、非阵发性室性心动过速 6 加速的心室自搏 心律，或非阵发 性室性心动过速 7 二、反复性（非持续性）单 形性室速 8 三、并行心律性室性心动过速 四、持续性单形性室性心动过速 9 五、双向性室性心动过速 10 六、尖端扭转性室性心动过速 Torsade de Pointes 特征特征 多形性室速 主波方向沿等电位线向上或向下波动而 近似扭转 QT间期延长 11 TDPTDP分型分型 1988年，Jackman根据TDP的心电生理 及临床特点将其分为如下三个类型 Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）： 发生在药物、低钾、低镁或明显心动过 缓的基础上，QT间期明显延长，并与明 显的长R-R间期有关。 Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性 LQTS）：可自婴儿时期甚或到成年才发 病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU 融合波），有遗传倾向。本型发病机理 与心室交感神经张力不平衡或与延迟后 除极的触发活动有关。 12 Ⅲ型（短联律间期室早所致TDP或QT间期不延 长的多型性室速）：该型室早的联律间期通常 为280~320ms之间，发病机理与触发活动（早 期后除极）有关。但在临床上，一般认为TDP 是指一种QRS波群振幅围绕等电位线上下扭转 波动，频率在200~250次/分的室性心动过速， 以伴有Q-T间期超过500ms的心室复极延长为 特征，u波也可以变得明显。如若形态上和 TDP相似但不伴Q-T延长的室性心动过速，不 论是自发或电刺激诱发，往往将其归类为多形 性室性心动过速。 TDPTDP相关性电生理学概念相关性电生理学概念 心肌细胞跨膜净内向电流增加，钠钙离 子 外向电流减少，钾离子 动作电位时间和QT间期的延长 发病机制发病机制 折返 触发活动 早期后除极（EAD） 晚期后除极（DAD） 13 TDPTDP的病因的病因 特发性QT间期延长（Ⅱ型TDP） 遗传病，基因编码异常 QT间期延长 晕厥、猝死 继发性QT间期延长 抗心律失常药物 抗精神病药物 大环内酯类抗生素，抗组织胺药物 电解质紊乱：低钾血症，低镁 心肌缺血 心动过缓 心电图特征心电图特征 QTc延长，>500ms，T波宽大，U波明显 发作时 多形性室速 扭转 节律200～280bpm 14 治疗治疗 特发性QT间期延长 －阻滞剂（抑制肾上腺能神经兴奋） 起搏治疗（>90bpm) 左侧颈交感神经节神经切断 ICD 禁用儿茶酚胺类药物，延长复极的药物 发作时：电复律 继发性QT间期延长 去除病因 静脉补钾、镁 起搏治疗 15 16 七、特发性室性心动过速七、特发性室性心动过速 IIdiopathic Ventricular Tachycardiadiopathic Ventricular Tachycardia 概概 念念 指目前的诊断技术未发现明确器质性心 脏病临床证据且无促心律失常因素存在 的室性心动过速 早在1922年Gallavardin曾报道，其发生 率占所有室速的10％左右 分分 类类 右室特发性室速(IRVT)：特发性右室流 出道室速(RVOT-VT)常见 左室特发性室速(ILVT) ：起源于左室间 隔部ILVT常见 17 特发性右特发性右心室流出道室性心动心室流出道室性心动 过速（过速（RVOTRVOT--VTVT）） 运动诱发的室速、腺苷敏感性室速、反复 单形室速、儿茶酚胺敏感性室速、左束支 阻滞型室速 据国外报道RVOT-VT约占所有IVT的80 ％ RVOTRVOT--VTVT可分为两种主要的临可分为两种主要的临 床表现形式床表现形式 反复单形室速（repitive monomorphic ventricular tachycardia, RMVT） 阵发性（运动诱发性）持续性室速 以上均对腺苷敏感：共占RVOT-VT的90 ％，其中多数为RMVT，少数为持续 性，但两种有一定重叠，而RMVT患者 在静滴异丙肾上腺素式程序电刺激可出 现持续性室速。 18 反复单形性室速（反复单形性室速（RMVTRMVT）） Gallavardin 1922年首次描述RMVT,47年 Parkinson报道9例RMTV，83年证实RMVT 起源于右室流出道 多数起源于右室流出道 （RVOT） RMVT｛少数起源于左室流出道(LVOT) LVOT特征：QRS波V1导联R波为主，胸前导联 R波移行较早（在V2或V3） RMVTRMVT特点特点  1/3RMVT患者可无临床症状。主要表现有心 悸、头昏、不典型胸痛，10％可有晕厥症状， 心跳骤停罕见 好发于30～50岁之之间，60～70岁均有报道， 女性较多见 心电图主要表现：频发右室流出道起源的室早、 成对室早、频繁发作短阵单形室速，期间夹有 1-2个窦性心搏，室速与室早形态相同。 19 预预 后后  Gaita对61例右室单形室早病例随访 （12+2）年。结果无1例发生猝死或 进展为致心律失常右室心肌病（ARVC） 机机 制制 11 儿茶酚胺介导的延迟后除极（DAD）和触发活 动 ----触发活动是由于儿茶酚 胺引起细胞内环磷 酸腺苷(CAMP)增加可导致细胞内钙增加和钙 从肌浆网内释放所致 ----DAD与Na+-Ca+交换产生一过性的内向电流 Iti有关， 机机 制制 22 腺苷是通过减少受儿茶酚胺刺激后细胞 内CAMP的水平，从而减弱CAMP所激 活的Ica(L)和Iti,因此腺苷只对因CAMP 介导的触发活动所致的室速有效。同时 揭示了RMVT发生机制 注：多数RVOT-VT可被维拉帕米和地尔 硫　终止，从另一方面提示心动过速可 能由触发机制所致 20 阵发性阵发性持续性右室流出道持续性右室流出道 心动过速心动过速 机制同RMVT。也有报道由于折返激动 所致。程序刺激可诱发和终止，并能被 心室起搏拖带。后者对腺苷敏感，维拉 帕米和普罗帕酮均无效 特发性特发性右室流出道室速的治疗右室流出道室速的治疗 决定RVOT-VT是否需要治疗，主要 根据症状出现的频度和严重程度 21 药物治疗药物治疗  β-阻滞剂 有效率25％-50％  钙拮抗剂 有效率25％-30％ Ⅰ类、Ⅲ类药物 有效率25％-50％  Gill对比了维拉帕米、氟卡民和疗效，证实索 他洛尔略强 终止持续性RVOT-VT发作步骤：提高迷走神 经张力-ATP快速静推20-40mg（维拉帕米 5mg/min）；另外利多卡因、胺碘酮也可考虑 导管消融治疗导管消融治疗 适应征： 有症状的持续性或非持续性单 形室速、药物无效或不能耐受或不愿意 接受长期药物治疗的患者 方法：RAO30℃，将ROVT的间隔部分 为9个区域，并根据起搏产生的Ⅰ、V3导 联形态调整导管位置，可指导RVOT-VT 患者的标测和消融 特发性左特发性左心室心动过速心室心动过速(ILVT)(ILVT) 最常见的ILVT是维拉帕米敏感性拆返性 室速（又称分支性室速） 起源于左后分支区域最多，其它有左室 流出道（左室间隔上部）、甚至主动脉 窦内，也有心外膜报导 心电图特征：RBBB+电轴左下偏 22 临床特点临床特点 多发生10-50岁之间，约60％～80％为男 性，可有心悸、头晕、眩晕，甚至晕厥 发生，与运动关系不大，致心动过速心 肌病较RVOT-VT可能性大，有猝死报道 心电图表现与起源点位置关系心电图表现与起源点位置关系 RBBB+电轴左偏（90％-95％ILVT）,其 起源点位于左后分支分布区（左下后间 隔） RBBB+电轴右上偏，其起源点位于左室 下壁近心尖处，余位于左前分支区域接 近左前上间隔 机机 制制 局灶性微折返，ILVT易被心室程序刺激 并能被快速心室起搏拖带 LVOT的IVT机制同RVOT-VT 23 治治 疗疗 药物选择：1、维拉帕米静推（地尔硫　） 2、静推胺碘酮（索他洛尔） 主要用于顽固、持续较长室速 预防可用上述药物 射频消融治疗同RVOT-VT相同 分支间折返性室速与一般所说分支间折返性室速与一般所说 的的ILVTILVT不同不同 特 征 室速时RBBB与窦律时形态相同 室速时希氏束和左束支电位激动顺序与窦律时 相反 室速 时HV间期短于窦律时HV间期 改变左束支-左束支间期可自动改变室速的周 期 心室期前刺激或导管消融终止室速后可产生左 前、后分支阻滞 24 25 26 27 室扑和室颤 28 29