麻醉手术期间液体治疗

null麻醉手术期间液体治疗 专家共识麻醉手术期间液体治疗 专家共识null概述人体液体分布监测术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录一、概述一、概述液体治疗 维持循环容量正常 维持组织灌注正常 维持器官功能正常 维持术中平稳正常 维持术后平稳恢复一、概述一、概述围术期液体治疗50多年 很多一致 分歧不少 “胶体液或晶体液” “血容量监测和判断” “开放性输液或限制性输液策略”一、概述一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。推荐级别及研究文献的DELPHI分级推荐级别及研究文献的DELPHI分级推荐意见１：推荐意见１：　　应重视麻醉手术期间的 　　液体治疗（Ａ级）二、人体液体分布二、人体液体分布细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 Ｎa+/K+ATP泵调节 细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持细胞营养 、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜二、人体液体分布二、人体液体分布细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质二、人体液体分布二、人体液体分布 维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本成人的体液组成（成年男性70KG为例）成人的体液组成（成年男性70KG为例）不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成null血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统 血浆 无机离子(Na+、Cl-) 有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素） 白蛋白 胶体渗透压 血浆容量 null 组织间液 血管 细胞 淋巴管 汇流 血管内皮 Na+ Cl- H2O 自由通过 白蛋白 限制通过液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示: Jv=KhA[(Pmv-PT) - δ(COPMV-COPT)] Kh 毛细血管壁对液体的通透性 动脉端较静脉端高4倍 A 毛细血管表面积 δ 血浆蛋白反应系数 δ=0 自由通过 δ=1 不能通过 STARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIESSTARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIES推荐意见2推荐意见2 掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）三、监测方法三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定三、监测方法三、监测方法1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） SBP > 90mmHg MAP > 60mmHg 尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定三、监测方法三、监测方法（3）尿量 尿量 1.0mL/(kg·h) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图 尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定推荐意见3推荐意见3 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）2、有创血流动力学监测指标2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩压≥5mmHg2、有创血流动力学监测指标2、有创血流动力学监测指标（3）肺小动脉楔压（PAWP） （4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。 推荐意见4推荐意见4 大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）推荐意见5推荐意见5 重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）推荐意见6推荐意见6 大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）3、相关实验室指标3、相关实验室检测指标凝血功能测定 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数 凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（aPTT） 国际化比值（INR） 血栓弹性描记图（TEG） Sonoclot凝血 血小板功能四、术中液体治疗方案四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量 Ⅰ. 每日正常生理需要量； Ⅱ. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间的液体再分布； Ⅳ. 麻醉导致的血管扩张； Ⅴ. 术中失血失业量。 针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。推荐意见7推荐意见7 重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量 根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少） 呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等 麻醉前和麻醉诱导期补充 晶体溶液补充推荐意见8推荐意见8 麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布 手术操作 炎症、应激、创伤 术中缺氧 均须正确评估和对症处理推荐意见9推荐意见9 术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张 麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张 可用晶体液或胶体液 胶体液用量少于晶体液推荐意见10推荐意见10 麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 （1） 红细胞、血小板、凝血因子丢失 血容量减少 称重法 切除组织和器官（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 一般患者 Hb>100g/L 不输血 一般患者 Hb<70g/L 须输血 重症患者 Hb<100g/L 须输血 浓缩红细胞补充量= (Hct预计×55×体重– Hct实际观察值× 55 ×体重)/0.60推荐意见11推荐意见11 Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100g/L （Hct > 0.30）（C级）（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 （2）凝血因子、血小板的丢失及处理 凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀 浓缩血小板 正常凝血功能 30％正常凝血因子 5％－20％不稳定凝血因子（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 新鲜冰冻血浆（FFP） 血浆所有蛋白 凝血因子 适应证 ①凝血因子缺乏 ②华法令等逆转治疗 剂量 ↑2％－3％/μ 10－15ml/kg 30％凝血因子 需加温至37℃后输注（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 浓缩血小板 血小板明显减少（≤50×109/L） 血小板功能异常 大量失血（>5,000ml）补充FFP后 术野明显渗血 每单位浓缩血小板可使血小板 ↑7.5-10×109/L（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 冷沉淀 Ⅷ因子 ⅩⅢ因子 vWF 纤维蛋白原 1U FFP - 1U 冷沉淀 不需ABO配型 溶解后立即使用 1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原 20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常null推荐意见12： 各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级） 推荐意见13： 术中血小板浓度低于50×109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充 术中须输注血液制品 、晶体液、胶体液 维持血容量始终正常null推荐意见14 术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）五、术中液体治疗的相关问题五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择 晶体液 溶质<1nm 分子有序 光束无折射 胶体液 溶质 1－100nm 光束有折射 葡萄糖液 1/14 血管内 糖利用受限 血糖高 缺血性神经损伤1、治疗液体的选择1、治疗液体的选择（1）电解质溶液 仅1/5留在血管内 乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 高张氯化钠溶液 Na＋ 250－1200mmol 小容量复苏 7.5% 4ml/kg 高渗性溶液 1、治疗液体的选择1、治疗液体的选择（2）胶体溶液 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 ①明胶 血浆半衰期2－3小时 4％ 琥珀明胶 尿联明胶 对凝血功能和肾功能影响较小 无血液和组织蓄积 聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近 1、治疗液体的选择1、治疗液体的选择②右旋糖苷 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 扩容明显 右旋糖酐40 血液黏稠度↓ 血流速度↑ 改善微循环 防血栓形成 <20ml/(kg·d) 1、治疗液体的选择1、治疗液体的选择③羟乙基淀粉 支链淀粉羟乙基化水解制成 羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比 羟乙基淀粉<60KD经肾脏排泄推荐意见15推荐意见15 重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用（C级）2、重症患者和复杂手术的液体治疗2、重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者 不良转归 输液不足 有效循环血容量减少 组织器官贯注不足 器官功能受损 过量输液 组织水肿 脏器功能受损 液体治疗目标 心血管功能状态匹配的循环容量 最佳心输出量 组织灌注 器官功能2、重症患者和复杂手术的液体治疗2、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗判定患者的病理生理特点 综合动态监测的结果 采用适当的液体种类 针对术中液体的实际需要量进行积极治疗推荐意见16推荐意见16 重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注为目标（E级）3、麻醉手术前建立满意的静脉通道3、麻醉手术前建立满意的静脉通道 满意静脉通道 快速输液系统 12 14Fr 1000-1500ml/min 液体须加温 预防空气栓塞外周静脉留置针的流量（ML/MIN）外周静脉留置针的流量（ML/MIN）4、大量输血（MBT）的处理4、大量输血（MBT）的处理大量输血（MBT） 3小时内输入>50%血容量血制品 输血>150 ml/min 凝血功能异常 低体温 严重酸中毒 维持正常血容量 维持Hb>70g/L 及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂 维持体温正常 酸碱正常推荐意见17推荐意见17 大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）5、麻醉手术期间的血液稀释5、麻醉手术期间的血液稀释Hct 0.45 ～ 0.30 组织氧供正常 Hct 0.30 达到最高氧供 急性等容血液稀释 失血多 大手术 术前Hct > 0.30 麻醉后采血 室温下保存 补充等容量胶体液 6小时内回输 6、术中液体治疗的最终目标6、术中液体治疗的最终目标避免输液不足 隐匿性低血容量 组织低灌注 避免输液过多 心功能不全 外周组织水肿 满意血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害 组织灌注满意 器官功能正常开放性输液开放性输液入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态； 麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400－500ml血容量。 麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为1：1）。目标导向性输液目标导向性输液目标 血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压） 容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定） 氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量） 限制性输液限制性输液术前4-6h静脉输入1000-1200ml含糖溶液，在胃肠道手术禁食但可服流食，不灌肠 术前2h口服含糖谷胺酰胺和电解质的液体200ml 术中限制输液4-6ml － 有认为此种方法可减低术后肠道水肿，肠 蠕动恢复较早