心肺脑复苏

null心肺脑复苏新进展 及 2005年国际心肺复苏指南心肺脑复苏新进展 及 2005年国际心肺复苏指南null第一部分 概述 第二部分 CPR 第三部分 除颤 第四部分 复苏药物 第五部分 复苏后期的处理第一部分 概 述第一部分 概 述 现代心肺复苏发展历程 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR）是急诊医学的重要课题之一。 1956年ZOLL发明体外除颤 1958年代美国医生彼得·沙法（Peter Safar）教授明发了口对口吹气术。 1960年，考恩医生（Kouwenhoven）等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环。 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法，奠定了现代CPR的基础。从此诞生了现代心肺复苏术（CPR）。 null*40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次； CPR带来的希望， 欧美平均每天能 挽救1000例院外 心搏骤停者； null中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护，70年代开始CPR普及，在触电抢救上取得了成就。 nullnullnull复苏会议历史回顾1966年 第一次会议 1973年 第二次会议 1979年 第三次会议 1983年 儿童生命支持 1985年 第四次全美CPR 、ECC 、 BLS、 ALS 1992年 第五次会议邀请欧洲复苏学会形成ILCOR（国际复苏联合委员会） null复 苏 会 议 历 史 回 顾《国际CPR与ECC指南2000 》 2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏协会主办的《Circulation》杂志上颁布。 2005年1月对《CPR与ECC指南2000》作了修订,称为《国际CPR与ECC指南2005》，并将于2005年11月在美国《Circulation》杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区急诊医学专家的心血。 伦理原则（Ethical Aspects) 伦理原则（Ethical Aspects) CPR的目标： 挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少伤残。 CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡，故有很大局限性。 伦理原则（Ethical Aspects)伦理原则（Ethical Aspects)病人自主的原则 在伦理学上是受到尊重的，在许多国家亦受法律保护。 临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括 CPR。 形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。 伦理原则（Ethical Aspects)伦理原则（Ethical Aspects)遇下列情况可不进行CPR 1.科学的评估已表明没有明确的能准确预测CPR无效。因此，推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR ，除非： ①病人有有效的遗嘱； ②病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑； ③预测不能得到生理上的益处，对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期（心脏停搏是必然结果）。 2.在执行CPR时，救援者将要冒身体受伤的危险。 伦理原则（Ethical Aspects)伦理原则（Ethical Aspects)病人死亡的宣布 世界上许多国家，特别是美国，规定在现场不能开具死亡证明书。 欧洲，有随急救车的医生，可以宣布死亡。 我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救，否则违背医学伦理。 null猝死的常见原因 各种急性心脏疾病: 急性心肌梗塞 急性心肌炎 原发的心电紊乱 继发的心电紊乱 其他 在所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88％。null猝死的常见原因 急性肺栓塞 美国肺栓塞每年发病63-70万,其中11%死于发病后1小时； 北京阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11％。null猝死的常见原因 生活中的各种意外: 溺水； 电击； 气管异物；null全球猝死的发生率 猝死占所有自然死亡的12％； 全球：9,000,000/年； 西欧：300,000/年； 美国：250,000－350,000/年； 中国: 1,500,000/年；心搏骤停的概念心搏骤停的概念 WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心搏骤停。 美国AHA为冠心病患者所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心搏骤停。 Cecil内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者在未能预计的时间内,心搏突然停止，即应视为心搏骤停。null按WHO所下的猝死定义(24小时内) 心血管病所致占约60%； 呼吸系统疾病引起者仅占15%, 中枢神经系统疾病约为15%, 消化及泌尿生殖系统疾病约为7%, 其它原因约为4%。 心搏骤停的类型心搏骤停的类型 依据心搏骤停后心电图变化，临床上分为: 　 心室颤动 　 心搏停止 　 电机械分离null征心搏骤停的识别心搏骤停的识别 手术过程中心跳停止的发现： 麻醉师不能测出血压和脉搏； 外科医师在胸部手术时，发现心脏停跳，或在腹部手术时发现大动脉不跳。 可疑时，外科医师将手术切口延长时仍不出血。心搏骤停的识别心搏骤停的识别 外伤时心脏停搏的发现： 严重创伤时，在检查创伤之前，注意有无呼吸存在，同时应注意心脏是否停跳：即股动脉和颈动脉是否停搏。心搏骤停的识别心搏骤停的识别 在诊断和急救时，应请注意避免下列几点： 不要等待静听心音。 不要等待心电图的检查。 不要等待静脉或动脉输血。第二部分 CPR第二部分 CPR心肺复苏研究的内容 复苏学又称为心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR），是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程 的方法。 目的在于保护脑和心肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。而不是延长已无意义的生命。心肺脑复苏的三个基本阶段心肺脑复苏的三个基本阶段 基础生命支持 （ basic life support, BLS) 高级生命支持 （advanced life support, ACLS） 持续生命支持 （prolonged life support, PLS）nullBLS 维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏停止的病因并使心脑肺功能恢复； 快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是脑复苏的先决条件； BLS包括： A（airway): 气道通畅； B (breathing): 人工呼吸； C（circulation): 人工循环； ACLSACLS 高级生命支持（ACLS）是在BLS的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环； ACLS包括： BLS； 用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环； 心电监测； 建立和维持静脉通路； 尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。 nullPLS 维持心肺支持以使组织灌注充分，尤其是大脑； 转运病人到大医院急诊科或监护病房； 进一步确定发病原因并进行对因治疗； 抗心律失常治疗并防止再次发生；生存链的概念生存链的概念 早期识别（early find）； 早期呼叫(early access)； 早期心肺复苏(early CPR)； 早期除颤(early defibrillation)； 早期高级生命支持(early ACLS)脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性差。正常脑血流40-60ml/100g/min，低于20ml/100g/min脑组织不可逆损害； 缺氧： 10秒—数分钟昏迷； 3分--昏迷24小时以上； 8分--脑皮质细胞不能生存；心肺复苏过程的关键心肺复苏过程的关键 时间； BLSACLS PLS； 方法： 猝死的确定； 复苏的手段； 复苏的程序和方法；null早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间2005版心肺复苏指南的特点2005版心肺复苏指南的特点 对三类问题进行了修改： 针对所有施救者的修改； 针对非医务人员的修改； 针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。 如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题，有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。基础生命支持-BLS基础生命支持-BLS判断意识及呼救 安置复苏体位 开放气道 判断呼吸 重建呼吸 重建循环 判断意识及呼救判断意识及呼救轻摇或轻拍打病人肩部 高声喊叫 判断环境是否安全 高声呼救或打电话安置复苏体位安置复苏体位正确的复苏体位是仰卧位 转动病人时应一手托住病人颈部 使病人沿躯体纵轴整体翻转 null 复苏后体位挥手再见开放气道开放气道 仰头举颏法 仰头抬颈法 推举下颌法 清除异物 判断呼吸 判断呼吸 “一看二听三感觉” 看---胸部有无起伏 听---病人呼吸道 有无气流声 感觉---病人呼吸道 有无气体呼出 重建呼吸重建呼吸　　人工吹气 　　呼吸面罩 　　人工气道 　　呼吸机辅助呼吸对呼吸循环的判断对呼吸循环的判断 确定呼吸停止立即开始复苏； 确定窒息立即开始复苏； 临终呼吸可视为心脏停止；用脉搏作为心脏停搏的指标： 特异性90％，敏感性55％确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！意识、呼吸、循环各10秒钟胸外按压和通气的关系胸外按压和通气的关系 15:230:2 对于室颤(VF)导致的心脏骤停(SCA)在第一分钟内，胸外按压的重要性高于通气支持； 缺氧引起心脏骤停，复苏时胸外按压结合通气支持有助提高抢救成功率。null 1 min内不同顺序CPR比较 顺序 2： 30 30：2 2 B 8 s 30cc 18 s 30cc 18 s 2 B 8 s 2 B 8 s 30cc 18 s 30cc 18 s 2 B 8 s 2 B 8 s 13 cc 8 s 合计 6 B 60 s 4 B 60 s 60 cc 73 cc 注：B：呼吸，cc：连续按压 如何打开气道 如何打开气道无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头举颏法（head tilt-chin lift）打开患者气道； 当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道； 如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用双手推举下颌法来打开气道。若托颌法未能成功开放气道，应使用仰头抬颏法； 在CPR过程中，当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应使用仰头举颏法。第一位的是维持患者气道开放，并提供适当通气。null清醒状况意识丧失 气道状态示意图null仰头举颏法null下颌前推法正确的吹气方法正确的吹气方法在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏。施救者应避免多次吹气或吹入气量过大。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压； 如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为1012次/分，或者每56秒吹气1次。在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒； null给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气； 如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气； 2人进行CPR的吹气频率为810次/分，不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停； 注意防止胃胀气： Sellick手法 环状软骨加压； 口对鼻吹气； 缓慢吹气（持续1秒）； 按压上腹部； 建立人工气道建立人工气道建立高级人工气道致使胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训者使用； 临床征象外，比色测定仪或呼气二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳以判断气管插管位置是否正确。对于体重>20Kg存在灌注心律的儿童，可以通过自膨胀球囊（食道探测仪）来确定气管内导管的位置。持续胸外按压持续胸外按压新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义； 按压频率约100次/分钟； 每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等； 尽量减少按压中断，中断按压时间不得超过10秒钟；更换按压者更换按压者双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者； 施救者应在5秒钟内完成转换； 注：2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。 nullnull胸外心脏按压有效的标志扪及大动脉搏动； 收缩压维持在60mmHg以上； 皮肤颜色转红； 眼睫毛反射恢复； 瞳孔缩小； 自主呼吸恢复；null 胸泵学说null 胸外按压：以连续有节律的压力挤压胸骨下部的1/2心泵学说null几种胸外心脏按压方法比较开胸CPR与闭式CPR比较: 1995年以后没有新的文献报告； 机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照未显示出其在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳分压(ETCO2)上更多的益处； 间歇性腹部按压心肺复苏与标准CPR比较,高频率胸外按压CPR与标准CPR比较,复苏背心与标准CPR比较和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较,均未显示能提高心肺复苏成功率；null只按压CPR只按压CPR如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气，应该只做胸外按压的CPR，而不要不进行CPR。对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果胸外按压产生的心输出量仅是正常25％，通气减少也能维持正常的通气/血流比例动物实验结果只按压CPR同样有效胸前捶击胸前捶击 胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠； 在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%； 对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。 咳嗽CPR咳嗽CPR用于心电监护状态下的心脏骤停1976年Griley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压。在意识丧失之前已经意识到这种骤停，并且病人能够用力咳嗽。这种情形一般在心脏骤停的最初10－15秒内。和咳嗽同时发生的胸内压增加将产生脑部的血流并使患者保持清醒第三部分 除颤第三部分 除颤早期除颤 强调早期除颤 除颤成功的可能性随着时间的延长而减少。电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%－10%。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高； 要求社区除颤的时间达到5分钟以内，医院除颤时间在3分钟以内；null （院内3分钟；院外5分钟） 心跳骤停的80%常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活； 对心室颤动最有效的方法是电除颤； 成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低； 心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止.早期除颤的依据实现早期除颤的手段实现早期除颤的手段 公众使用除颤器 Public access defibrillation, PAD; 体外自动除颤器 Automated external defibrillation, AEDs； 培训；AEDAEDnull以前的除颤理论假定一次除颤时的成功率是80%,20%不成功。对于100个人来说,首次除颤后,仍有20个室颤患者；第二次除颤后仍可能剩余4个室颤患者(20人中20%)；第三次除颤后还剩1名室颤患者(4人中20%)。因此,这种一次除颤成功率为80%的能量,经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率。除颤与胸外按压除颤与胸外按压在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤（除颤1次）。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位； 任何医务人员目击突然意识丧失，应立即电话求救(或指派他人求救)，然后实施CPR，尽快应用AED； 当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期(约2分钟)的CPR；null急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行； 因为大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要； 除颤方法除颤方法如果电除颤时所给的能量或电流太小则不能终止心律失常,能量或电流太大则会造成心脏损害。一般推荐首次除颤能量为200Ｊ,第二次和第三次除颤能量可仍是200Ｊ或者提高到360Ｊ； 即使一种能量水平的除颤治疗暂时失败,仍可能通过简单的重复，在下一次电除颤时获得成功。临床上不要因首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。相同能量水平的重复除颤，能增加成功除颤的可能性。 双相波除颤双相波除颤首次双相波电除颤用150Ｊ即能达到与单相波200Ｊ相同的除颤成功率,而前者造成ＳＴ段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定,还不能明确推荐首次除颤或随后的双相波除颤能量标准； 成人使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150-200J；使用直线双向波形（rectilinear biphasic waveform.）除颤则应选择120J； 第二次电击应选择相同或更高的能量； 首次双相波电除颤用150Ｊ即能达到与单相波200Ｊ相同的除颤成功率,而前者造成ＳＴ段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定,还不能明确推荐首次除颤或随后的双相波除颤能量标准；单向与双相除颤电流方向图单向与双相除颤电流方向图null表1 Schneider等单相波和双相波除颐效率例(%)表2 Higgins等不同能量 单、双相波除颇效率 例(%)表3 van Alem等单相波 和双相波除颤效率例(%)双相波除颤的优势双相波除颤的优势 一、  更好的除颤效果：    第一次电击中， ZOLL低能量双相方波 除颤仪的成功率为99％， 而单相波成功率为93％。 二、 更优秀的房颤转复 三、 更低的电流： 双相方波除颤能量120J、150J、200J相当于单相200J、300J、360J。 四、 更低的心肌损伤和皮肤损伤:通过减低通过心肌峰值电流，从而减轻了对心肌和皮肤损伤。 Druker Defigard 3002IH除颤仪 Druker Defigard 3002IH除颤仪 ZOLL-MSERIES除颤监护仪 VT的处理VT的处理多形性VT常预示病情不稳定，应按照VF处理，给予高能量的非同步直流电复律； 对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定的情况，花费时间心律失常的性质是不明智的； 对于许多波形混乱的多形性VT同步电复律常无法实施； 成人VF和无脉VT时若用单向波除颤用360J。针对儿童的变化针对儿童的变化1-8岁实施小儿CPR； 对无反应的小儿，单人施救可考虑先实施5个周期（约2 分钟）CPR，然后离开患儿拨打911求救或使用AED； 对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。AED在儿童的应用AED在儿童的应用对1岁以上小儿推荐使用AED； 尚未证实1岁以下婴儿使用AED的利弊； 目击突发意识丧失的儿童，若现场有AED，应尽快使用； 院外发生又未被目击的心脏骤停儿童，应在实施5个周期CPR后使用AED； 在抢救≥1岁小儿过程中， 可使用成人电极和能量除颤。但不能将“儿童”电极和电击能量用于成年患者超长时间心肺复苏超长时间心肺复苏 特殊病因导致的心搏骤停：如溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等； 特殊弱势群体的心脏骤停：尤其是5岁以下儿童； 特殊医疗环境下出现的心脏骤停：主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR； 特殊情况复苏 特殊情况复苏哮喘：哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式； 肺动脉栓塞：高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功；null淹溺：引起的死亡是可以预防的，缺氧持续时间及严重程度是决定预后的最重要因素。如淹溺者被从水中救出时已丧失意识，应立即开始CPR，特别是呼吸急救。对任何年龄淹溺者，应先进行5个周期的胸外按压和通气，然后再离开患者启动EMS系统； 低温：如没有呼吸，立即开始紧急吹气；如没有心跳，立即开始胸外按压；不要等患者复温后再开始CPR；为防止热量进一步丢失，应将患者湿冷衣服去除，并采取保暖措施。条件许可，给患者吹温暖、潮湿的氧气。null 合理的复苏程序医务人员独立施救时，应根据所复苏病人最可能的猝死原因实施合理的复苏程序： phone first: 对所有院外突然发生的成人或小儿意识丧失，应在电话求救后，携AED迅速返回现场进行CPR和除颤； CPR first: 对于无反应的婴儿、儿童或考虑系因缺氧导致心脏骤停的所有病人（如淹溺、创伤或药物过量）应首先实施CPR。第四部分 复苏药物评价第四部分 复苏药物评价给药途径 静脉通路: 应当选择膈肌以上的静脉。推注后再给约20ml的液体快速注射—弹丸式注射。 气管内给药：稀释成10ml左右，再进行２次较深的通气。 心内注射：适用于开胸进行心脏按摩和胸外按摩不能经气管和静脉给药的患者。 应用生理盐水，一般不用葡萄糖。 如何看待大剂量肾上腺素 如何看待大剂量肾上腺素Callaham和Madson研究： 大剂量：59%恢复自主循环； 小剂量：14%恢复自主循环； 1992年美国国家心肺复苏和心脏急诊会议， 2400例，大、小剂量的出院存活率无差别，推荐用小剂量！ 血管加压素－复苏新希望 血管加压素－复苏新希望加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用，能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放； 由于没有β肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤； 剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次；null对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好； 血管加压素的应用：在新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过IV/IO途径给药一次。肾上腺素可每3-5分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素； 2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素；2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效；其它复苏药物其它复苏药物内皮素：5项在心脏停搏的动物实验研究中应用内皮素-1提高冠脉灌注压，但并不改善心肌血流。未见人类研究报道； 去甲肾上腺素：在VF动物模型中提示有短期有益作用，但未见临床研究报道； 氨碘酮-抗心律失常新概念 氨碘酮-抗心律失常新概念 胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及α、β受体； 具有良好的血流动力学耐受性； 在2项成人盲法随机对照临床研究中，院前急救人员在院外使用胺碘酮300mg或5mg/kg治疗难治性VF/无脉性VT，并与安慰剂和利多卡因（1.5mg/kg）对照，能提高存活住院率。另外的研究证明不论是人或动物实验，室颤或血流动力学不稳定性室速应用胺碘酮可提高除颤成功率。由于有这些益处，对难治性VF/无脉性VT推荐使用胺碘酮。胺碘酮用法胺碘酮用法 300mg静脉注射。如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时； 负荷量为150－300mg溶于20－30mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。利多卡因仍有地位！ 纠正酸中毒不可过于积极 纠正酸中毒不可过于积极 猝死时： 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒； 治疗： 迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通气； 及时有效地进行胸外心脏按压； 在机械通气时适当过度通气；碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠在动物实验中： 不能增强除颤效果和提高存活率，还会降低血管灌注压、产生细胞外碱中毒，引起血红蛋白氧饱和度曲线偏移或抑制氧的释放； 导致高储留状态和高钠血症，产生二氧化碳及反常的酸中毒，加重中心静脉酸血症,使刚应用的儿茶酚胺失活；碳酸氢钠碳酸氢钠适应症： 在有效通气及胸外心脏按压10分钟后动脉血PH仍低于7.2； 心脏骤停前就有代谢性酸中毒； 伴有严重的高钾血症； 首剂：1mmol/kg 关于镇静和肌松 关于镇静和肌松镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞，造成肺炎。复苏后48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症； 建议镇静剂应间断使用或12~24小时后停用。 null 阿托品阿托品（1mgIV/IO，可给药3次）也可用于心脏停搏和缓慢的PEA； 缓慢性心律失常的治疗：高度房室传导阻滞立即准备行经静脉临时起搏，准备期间可考虑给予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重复给予直至总量达3mg。若无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素( 2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kg min)静脉滴注，积极处理原发病； 5项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患者应用阿托品有益处。 氨茶碱 氨茶碱在CPR期间，由于心肌缺血导致的间质内内源性腺苷的聚集，而产生阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩。氨茶碱是非特异性的腺苷受体拮抗剂，能在多种情况下逆转缺血诱导的缓慢而无效的心肌收缩,同时还可以刺激肾上腺分泌肾上腺素； 在阿托品抵抗的缓慢而无效的心肌收缩中早期运用氨茶碱能改善ROSC。在阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩治疗中，加用氨茶碱可能是个有前景的干涉方法； 研究表明：对心动过缓性心脏停搏应用氨茶碱并不能提高ROSC。没有研究证明氨茶碱改善出院存活率，也没有证据表明在心动过缓心脏停搏应用氨茶碱有害。 关于血糖 关于血糖心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性。Van den Berghe的一项前瞻性研究显示，用胰岛素严格控制血糖降低了需要通气支持的严重病人的病死率。此研究表明，不仅提高了存活率，而且降低了感染并发症的病死率； 在昏迷病人，出现低血糖时症状不明显，因此临床医生应密切注意监测，以防出现低血糖；第五部分 复苏后期处理第五部分 复苏后期处理复苏后阶段的目标是： 维持病人生命体征和纠正实验室异常；； 进行器官系统功能支持； 提高神经功能完好的可能性。亚低温疗法亚低温疗法轻度低体温对病人的神经功能恢复有益，并可以很好耐受，而且没有严重的并发症。对心源性心脏骤停的有目击者的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的病人，主动诱导低体温是有益的； 心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，温度控制在32℃ 34℃(直肠)，1224小时的治疗对病人有益；头部温度控制在28℃左右； 方法：静点30℃生理盐水，外用降温毯，冰帽。 低温相关的并发症低温相关的并发症凝血障碍； 心律失常； 肺炎和脓毒血症的病例； 可能增加高血糖。 高压氧治疗高压氧治疗 高压氧可提高血氧张力，增加血氧含氧的氧储备，提高血氧弥散，减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑电活动。 通常在3个大气压下吸纯氧。此时血中物理溶解氧比常压下呼吸空气时增加21倍，且颅内压可能降低40-50％。 有资料表明高压氧疗法可加速复苏病人的苏醒。脱水脱水 缺氧性脑水肿在心跳停止后数小时内发生，2-7天达高峰； 脱水要早期使用，持续5-7天； 20%甘露醇250ml或速尿40mg，可6小时1次；二者也可合用。纳洛酮 纳洛酮 特异性吗啡受体拮抗剂. 它通过血脑屏障和边缘体的吗啡受体结合，抑制β内啡肽与吗啡受体的结合，从而抑制内源性内啡肽所产生的生物学效应，有助于脑复苏。 常用剂量10μg/kg，必要时可重复给药。过度通气过度通气 Pco2从正常降至20mmHg，脑血流量将减少40-50%，颅内压同时降低。 尤其在复苏后4h，过度通气在纠正呼吸性酸中毒和降低颅内压方面效果显著。 保持二氧化碳分压在25~35mmHg内的范围内较合适。短暂高血压短暂高血压 促进再灌注来解决复苏后综合征的方法有诱发短暂高血压，使MAP≥130mHg。 注意诱发高血压只是短暂的，通常时间只有5-15min; 以血管活性药物控制，时间过长可加重脑水肿。血液稀释 血液稀释 血液稀释可以减轻复苏后脑损伤。 诱发短暂高血压和血液稀释常合并使用。 利用低分子右旋糖酐调节红细胞比积(30%)。 肝素化或链激酶也有应用临床的报道。进展的是医师的认识和态度进展的是医师的认识和态度脑复苏较其它脏器的复苏更难 优先原则：激素，低温，镇静，过度通气 无害应用原则 综合应用原则 大血管循环与微循环间关系 矫枉过正原则 null预后判断 强烈提示预后不良临床征象如下： 如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应； 24h仍无角膜反射； 24h仍无瞳孔反射； 24h对疼痛刺激仍无退缩反应； 24h仍无运动反射； 72h仍无运动反射。null 复苏成功的概念 心脏骤停后，若能使心脏恢复自律性且达到持续有效的心输出量以维持生命的需要，即为心脏复苏成功； 若能使肺恢复有效自主呼吸，并维持足够的通气量即为肺复苏成功； 脑复苏成功则不但应使病人的意识恢复，还必须使脑的运动、感觉及思维活动等功能恢复正常。null拍患者双肩、呼唤患者呼救指定围观某人打“120”电话并嘱回来帮忙摆好准备基础生命支持体位打开气道、判断呼吸判断方法：视、听、觉， 判断时间：10秒钟发现有人晕倒 判断环境安全 无煤气泄露 无高空坠物A保持气道通畅人工呼吸二次每分钟吹气： 12次/分判断颈动脉判断方法：用食指和中指置于 颈中部滑向凹陷处 判断时间：10秒钟无搏动心外按压30次定位：胸骨下1/2 按压速度：100次/分口对口人工呼吸进一步生命支持复苏成功:判断指征：呼吸、 心跳，瞳孔、面色和指甲转红人工呼吸二次按压与吹气之比：30：2， 考试操作：5个轮回； 实际抢救：反复多个轮回。基础生命支持B人工循环C基础生命支持 操作流程null2005年达拉斯CPR流程图 无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤/监测 有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30：2 ，5个周期 2005年达拉斯CPR流程图 （除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期CPR） 抢救过程中的医护配合抢救过程中的医护配合急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训 在抢救现场由最有权威的医生负责和指挥 负责指挥的医生负责下医嘱 执行口头医嘱 操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作 快速建立静脉通路和气道 静脉给药时，应当选用大的近心静脉 给药方法应当是快速推入—弹丸式注射，而不是缓慢滴入 准备所有可能使用的抢救器材