小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题

专家座谈会 文章编号：!""#$%%%&（%""%）"’$"&&($"( 小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题 主持人：中国医科大学附属二院儿科 袁 壮 教授 应邀专家（以发言先后为序）： 武 汉 市 儿 童 医 院 董宗祈 教授 吉 林 大 学 第 一 医 院 儿 科 鲁继荣 教授 中国医科大学附属二院儿科 袁 壮 教授 苏 州 大 学 附 属 儿 童 医 院 盛锦云 教授 广 州 市 儿 童 医 院 叶启慈 教授 北 京 市 儿 童 医 院 胡仪吉 教授 北 京 市 儿 童 医 院 赵顺英 副主任医师 复 旦 大 学 附 属 儿 科 医 院 张灵恩 教授 中国医科大学附属二院儿科 刘春峰 教授 中国医科大学附属二院放射科 陈丽英 教授 首 都 儿 科 研 究 所 放 射 科 关立夫 教授 北 京 市 儿 童 医 院 放 射 科 孙国强 教授 讨论内容：!)*感染的血清学检测及其评价；")*肺炎的红霉素静滴及其序贯治疗；#红霉素治疗)*肺炎的添加 治疗问题；$所谓“难治性”)*肺炎的原因及处理；%)*肺炎的影像学改变与临床；&)*肺炎并发脑炎的诊治。 袁 壮 教授（中国医科大学附属二院儿科）：自%"世 纪("年代，随着肺炎病原学的变迁，肺炎支原体（)*）已成 为小儿肺炎的重要病原。中国实用儿科杂志!((+年第+ 期对)*肺炎曾进行了专题讨论，对广大儿科医生诊断和 治疗)*肺炎起到了指导作用。 近!"年来，由于)*感染实验室检测手段的进步以及 临床观察证明，其在小儿呼吸道感染中占+",以上；在治 疗中共同特点为对大环内酯类抗生素疗效显著。当前，如 何根据)*感染的血清学抗体检测、影像学所见、临床症状 与体征，选用大环内酯类抗生素对其进行治疗，提高药物疗 效，减轻其胃肠道的刺激作用，防治)*感染所致肺外并发 症等诸多问题，都有待进一步交流与商榷。为此，中国实用 儿科杂志编辑部举办了此次专家座谈会。关于本次座谈的 题目已事前发给各位了，现在请各位专家畅所欲言，把好的 经验讲出来，以指导临床，提高我国小儿)*肺炎的诊治水 平。 ! )*感染的血清学检测及其评价 董宗祈 教授（武汉市儿童医院）：已知 )*感染后， )*可刺激-细胞产生./)及./0抗体，并可引起宿主细 胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，导致病理免疫反应。 支原体具有膜抗原及胞浆抗原，膜抗原是由菌体的脂肪成 分所构成，为糖脂类，胞浆抗原也含有脂类。)*的另一重 要抗原是*!蛋白。冷凝集试验的冷凝集素属./)型抗 体，此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性 单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过!1+%。特异性 ./)抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验， 间接血细胞凝集试验，间接免疫荧光试验及酶联免疫吸附 试验等。目前国内外已有用23.45、基因探针、单克隆抗体 及*67检测呼吸道分泌物中)*抗体及895的报道。基 因探针提高了特异性和敏感性，但操作复杂，且因使用同位 素而限制了它的使用和推广。*67:)*:895特异性强，敏 感性高，无交叉反应现象，整个操作可在’’!";内完成，达 到了早期诊断的目的。 鲁继荣 教授（吉林大学第一医院儿科）：用于检测 )*:./)的方法有血清补体结合试验（6<=），免疫荧光试 验（.<5），酶联免疫吸附试验（23.45）和间接血凝试验 （.>5）等。这些试验虽有省时、简便和经济的特点，但敏感 性和特异性尚不理想。采用(:链捕获抗体，特异性地结合 待测标本中的./)，使23.45的非特异性反应减少，其敏 感性和特异性均较间接23.45为高。)?@AB等用(:链 23.45检测)*:./)，在保证敏感性的基础上，其特异性及 重复性有所提高。)*感染临床症状出现后!周左右，血 清中./)可被检出，!"’+"天达高峰，!%’%C周消失。近 几年来，新近发展的颗粒凝集法（*5）以及采用 )D6E:) 试剂盒检测)*特异性./)效果较为理想，因此，各实验 室目前多采用这两种方法，其结果判定均为 )*:./)!!1 ’"为阳性。从以上对./)动态变化检测结果来看，在)* 感染临床发病!"天后检测./)为最佳时机。./0上升较 晚，持续时间较长，因此./0效价的上升对)*感染的快速 诊断意义不大。 袁 壮 教授：人体感染)*后则产生特异性抗体，包 括./0、./)、./5，临床常用的是 )*:./)与 )*:./0抗体 的检测。它是诊断)*感染的可靠指标，并具有特异性、敏 感性均强，操作简便等优点。 )*肺炎确诊依据是 )*血清学抗体检测阳性结果。 通常采用日本富士明胶颗粒凝集法测定)*:./)抗体，结 ·(&&·中国实用儿科杂志%""%年’月 第!F卷 第’期 万方数据 果判定!"#$为临界值，滴度!!"%$者为阳性。其滴度可 为!"!&$、!"’($、!"&#$、!"!(%$。临床观察发现抗体稀释 倍数越高，患儿临床症状相对较重，持续高热或弛张热、肺 部感染严重，)线胸片多有大片阴影或伴有肺外并发症以 及支原体血症。 *+感染血清中 *+,-.*抗体出现较早，其阳性提示 近期感染。而 *+,-./则在 *+,-.*产生之后出现，故抗 体出现较晚，效价在!个月左右达高峰，持续时间长，-./ 抗体阳性并不一定示*+现症感染，但可用于回顾性诊 断及流行病学调查。临床医生应明了*+,-.*抗体出现与 消失时间，对疑诊*+感染者应选择抗体出现最佳窗口时 间（病后0!!$天）采血检测，可获较高的阳性结果。因 *+,-.*检测受感染时限限制，若疑为近期*+感染，在未 取得血清学检测结果前，经验性选择大环内酯类抗生素治 疗显得十分重要。 *+感染患儿经治疗后有时咽部可带菌长达1个月之 久。对于这类患儿需结合血清抗体检测证实是近期或远期 感染，以明确是否给以相应治疗。实际上*+的人群感染 率很高，国外统计高达!$2。但大部分感染以鼻、咽炎、气 管炎与支气管炎为主要表现，而*+肺炎患病率通常只占 感染者’2!!$2。 上海尹洪云等报告采用酶联免疫吸附试验（34-56）对 疑诊*+肺炎患儿进行特异性抗体-.6检测，并同时采用 明胶颗粒凝集法测定特异性*+,-.*进行比较，结果提示 *+,-.6抗体出现较*+,-.*稍晚，但持续时间长、特异性 强，并与*+,-.*抗体滴度高低以及呼吸道感染的关系密 切（见：中国实用儿科杂志($$(年第0期第#$!页）。国外 学者认为在 *+,-.6阳性基础上，*+,-.*进一步上升或 下降可以提示有无*+再感染存在。因此，*+,-.6的测定 对于提高*+感染诊断的敏感性及特异性可以起到不容忽 视的互补作用。并认为两者同时测定可提高*+感染的早 期诊断价值。 南京钟天鹰等采用荧光定量+78（9:,+78）技术检测 痰、血标本可快速、敏感、准确地定量检测标本中*+,;<6， 可了解*+在患儿体内感染和复制情况，有助于临床早期诊 断，也是判断抗生素疗效的有效方法，弥补了*+抗体高峰 出现时间晚，且受患儿年龄小、免疫力低、病程短以及感染轻 等因素影响，以及单凭血清学检测可能漏诊的问题。 应当注意的是，上述各种检测方法阳性结果只能作为 诊断*+感染的依据。是否还需要继续治疗，必须结合临 床所见，如为*+肺炎在治疗后体蚊正常、临床症状消失， 则不应根据*+,-.*抗体检测阳性而持续静滴大环内酯类 抗生素。 ( *+肺炎的红霉素静滴及其序贯 治疗 (=! 白天滴红霉素，晚上服用阿奇霉素还是罗红霉素或红 霉素好，服多长时间？阿奇霉素每次服!$>.／?.服’天停 #天再服’天好，还是增大剂量（每次($>.／?.）服’天，哪 种方法好？滴红霉素的疗程多长时间好？它的稀释度有何 要求？ 盛锦云 教授（苏州大学附属儿童医院）：*+肺炎的 轻、中型，一般口服大环内酯类的罗红霉素、红霉素以及氮 环内酯的阿奇霉素均可。轻型者服用罗红霉素、红霉素，则 需连续0!!#天，用红霉素则每日’次，用罗红霉素则每日 (次，用阿奇霉素则每日!次。但往往由于种种原因（胃肠 道反应、症状减轻自以为可以停药、依从性差等）较少能坚 持服药。若服用阿奇霉素!$>.／?.连服’天就比较优越， 副反应少，服药次数少，依从性好。服’天阿奇霉素相当于 服!$天红霉素或罗红霉素的效果。 对于中度以上的*+肺炎，抗感染治疗需#!&周，应 用大环内酯类是较难耐受的，很难完成所需疗程。若用阿 奇霉素服’天停#天再服的方法就明显具有优越性。阿奇 霉素每日!$>.／?.连服’天停#天再服，是以药代动力 学、药效学为依据的，即根据用阿奇霉素第#天时的组织浓 度与致病菌*-7@$之间的关系确定的。*+的 *-7@$在阿 奇霉素为$=$(!$=#$".／4，即组织里有$=#$".／4，以上含 量时对*+就有抑菌、杀菌的作用。阿奇霉素有其独特的 药物动力学，它是多房室模型，与一般大环内酯类不同（药 在细胞内浓度高于组织间隙和血清），由于它有两个氮基团 （属弱碱基团），细胞内的溶酶体（属弱酸性）很容易结合外 周血吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素 很快结合。有实验证实，服用阿奇霉素’!1天后第!(天 时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度，!$天后血清内 仍有$=’!$=&".／4，根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的 *-7@$数值，阿奇霉素代谢到第#天后其浓度低于该菌的 *-7@$时，就在第#天前开始再服第二次药（如病情需要）。 对*+肺炎来说，服用!$>.／（?.·A）用’天，在第!$天即 停药0天后阿奇霉素血清浓度已在$=’!$=&".／4，而*+ 对阿奇霉素的*-7@$是$=$(!$=#$".／4。因此在停药0天 后应服第二次药，如对肺炎链球菌，则停#天就须服第( 次，停0天就太长，达不到需要的浓度，效果会差。 如果有支原体血症，临床上有持续高热，或弛张热型， 肺部有或还没有大片絮状阴影，血*+,-.*阳性，疑有支原 体血症时，应该静滴血清浓度高的大环内酯药———红霉素 或白霉素，而不应该静滴不能维持血清高浓度而只能维持 组织高浓度的新大环内酯类如阿奇霉素、克拉霉素等。通 常用红霉素或白霉素’!1!0天，支原体血症控制，则可以 进入序贯治疗，即改用口服新大环内酯类药物。红霉素静 滴几天为宜，要结合病情，一般’!1天，个别要超过1天， 但不要超过0天。体温下降，即可改为口服。什么时候开 始口服，国外研究有对*+肺炎在开始静滴红霉素或白霉 素或76+（社区获得性肺炎）静滴第二代头孢，同时口服单 剂阿奇霉素($>.／?.!次，可缩短住院时间，一般静滴’! 1天即出院于门诊继续治疗的。但这在我国比较困 ·$1#· 中国实用儿科杂志($$(年%月 第!0卷 第%期 万方数据 难，因家长对患儿患有肺炎出院不带抗生素是难以接受的， 他们自己会去药房买各种抗生素服用。国内的序贯治疗有 两种做法：一种是在静滴红霉素或白霉素同时口服阿奇霉 素!"#$／（%$·&），连续’天，这样比较有超前意识，一方面 红霉素或白霉素治疗支原体血症，同时又有新大环内酯药 到达炎症组织并到’天后已达所需的药浓度起很强的消炎 作用。另一种是静滴红霉素停止时，改用口服新大环内酯 类抗生素，这种疗法时会有(天时间炎症部位的药物浓度 可能不太理想。红霉素的代谢需要细胞色素)*+"的参与， 有过肝脏疾患、肝损伤者必须谨慎。阿奇霉素的代谢不需 )*+"酶的参与，因此，应用时就无此之忧。苏州儿童医院在 !,,-年对中度 .)肺炎患儿需用(!*周阿奇霉素治疗 者，进行治疗前及治疗后［用阿奇霉素!"#$／（%$·&），连续 ’天，停-天再服’天为一疗程，用(!’疗程者］肝肾功能 对比，未见转氨酶等指标有统计学意义的改变。在肝无原 发疾患的患儿，静滴红霉素同时加服阿奇霉素或静滴结束 改服阿奇霉素皆是可取的。 对于.)肺炎的阿奇霉素治疗："有’"#$／%$一剂治 疗法；#有第!天!"#$，第(、’、*、+天每日+#$的+日疗 法；$有’"#$总量分’天用即!"#$／（%$·&）连服’天的疗 法。对我国来说一剂药就能治肺炎，可能有信任问题，不容 易被接受。#与$相比，疗效无明显差异，$依从性可能更 好些。至于("#$／（%$·&）连续’天与!"#$／（%$·&）连续’ 天相比，从以最小用量、最少或无副作用的治疗用药原理， 对.)肺炎来说!"#$／（%$·&）已足够，不需要加大到 ("#$／（%$·&）。 叶启慈 教授（广州市儿童医院）：近年，.)肺炎治疗 仍以红霉素为首选，大多以白天滴红霉素("!’"#$／%$，晚 上口服罗红霉素或红霉素较合适。一般静滴红霉素的疗程 !!(周，然后根据体温，有无并发症，以及咳嗽症状改善情 况而决定停滴，并采用序贯治疗，全疗程应’!*周。 由于红霉素静滴与口服的副作用，故不断有经化学改 造的大环内酯类衍生物问世，如红霉素酯化产生无味红霉 素，乙酰琥珀酸酯红霉素，丙酸交沙霉素；乙酰化产生的麦 迪霉素，螺旋霉素；内酯环侧链改造形成的甲基红霉素（克 拉霉素），阿奇霉素，罗红霉素。临床上常以阿奇霉素和罗 红霉素治疗.)肺炎，疗效较好。阿奇霉素耐酸，具有独特 的药代动力学特性，口服’天可使组织中维持有效浓度达 !"天，有良好的组织渗透性，组织浓度高，为同期血药浓度 的!"!!""倍，炎症部位的浓度较非炎症部位浓度高/倍， 但有学者提出支原体血症必须静滴红霉素。湖南省人民医 院儿科张兵在静滴红霉素和口服阿奇霉素治疗.)肺炎的 疗效观察显示，前者的近期疗效优于后者。阿奇霉素每次 口服!"#$／%$，每日!次，服’天停*天，再服’天，较增大 剂量（每次("#$／%$）服’天为好，因为 .)肺炎特点之一 是病程可持续数周至数月不等，故应根据病情变化决定治 疗时间的长短。 (0( 红霉素使用中稀释度的要求 盛锦云 教授：按药物使用及药典要求在每!#1静滴 溶液中含!#$红霉素亦即(+"#1静滴溶液内允许加入 (+"#$红霉素。对于婴幼儿、小年龄组还可以做到。年龄 偏大或成人要做到!#1内含!#$就比较困难，如按要求做 液体量就会太多，当然有时候静滴局部情况良好，血管比较 粗，肯定没有渗漏则!#1内含!0+#$也曾用过。当前最好 还是遵守!#1内含!#$的规定为妥，因为一旦由于其他原 因的渗漏或局部发生静脉炎，会归咎于不遵守用药规定，会 引起纠纷，这是应予避免的。 叶启慈 教授：静滴的乳糖酸红霉素局部刺激性强，不 宜做肌肉注射；在偏酸的溶液中活力很快消失，注射液的 23值宜维持在+0+以上；先用灭菌注射用水溶解，然后用 +4葡萄糖注射液稀释后滴注，浓度不超过"0!4（!#$／ !#1）；滴注速度宜缓慢，否则易引起疼痛及静脉炎。 (0’ 静滴红霉素大于多少周会对人体造成危害？ 盛锦云 教授：上面已谈到红霉素的代谢需要细胞色 素)*+"酶参与，其胃肠动力样作用会影响胃肠道功能，出现 腹部不适及其他反应，故很少有人能坚持几周的红霉素静 滴而无反应。从治疗方案适应证考虑，也是有支原体血症 时才是静滴红霉素的指征。在支原体血症解决后就不应再 静滴红霉素而改用序贯治疗，服用组织浓度高的新大环内 酯类。静滴红霉素的其它各种指标与新大环内酯相比不具 优越性，并且在静滴!周以上时应复查肝功能，以防肝损 害。 叶启慈 教授：静滴红霉素大于(周可能会出现较明 显的毒副作用，如腹痛、发热、皮疹、瘙痒、黄疸、转氨酶一过 性升高，亦可引起药疹与药物热，严重病例可致溶血性贫 血，急性肾功能衰竭。因此，在静滴红霉素时疗程不应过 长。 袁 壮 教授：在治疗.)肺炎时静滴红霉素要做到 “三不”，即："静滴药物浓度不应!!#$／!#1，以防因红霉 素浓度过高刺激血管壁发生疼痛与静脉炎；#滴入速度不 要太快，以防止恶心、胃不适、腹痛等胃肠道反应出现；$疗 程不要太长，以防肝脏损伤。一般.)肺炎高热者可静滴 红霉素’!+天；中重度者一般-!!"天，严重感染者不超 过(!’周。 下面介绍!例因静滴红霉素所致肝损伤抢救成功的病 例：!!岁男孩，(个月内反复发热、咽痛伴咳，在某院诊断 .)感染，静滴红霉素(周，好转并停药。!"天后又发热、 咳嗽，静滴红霉素每日"0-+$用’周，阿奇霉素"0/$静滴, 天。入我院前(周，皮肤黄染、发热，抗感染治疗无好转；/ 天前腹胀、黄染加重，注射部位瘀斑，鼻衄，近(天意识障 碍，出现昏迷收入我院传染科。肝功能检测各项指标明显 异常、胆红素升高。肝炎病毒标志（5），.)67$.!89"阳 性。诊断：药物性肝炎、肝功能衰竭、肝性脑病，收入)7:;。 入院后停用红霉素，在综合治疗基础上，行血浆置换(次， 胆红素下降、肝功能逐渐恢复正常，住院**天痊愈出院。 本例已除外肝炎，考虑是使用红霉素及阿奇霉素剂量偏大、 ·!+*·中国实用儿科杂志(""(年9月 第!-卷 第9期 万方数据 时间较长造成严重肝功能损害。 !"# $%肺炎后肺大片阴影&!’周吸收不好，$%()*$一 直阳性（+,+&-!+,.!-），仍发热，已用红霉素#周，此情况 下如何处理？ 盛锦云 教授："$%()*$在早期即阳性，它的消失转 为)*/，每个患儿不全相同，一般在!!.个月，如正规治疗 &!’周$%()*$仍阳性是正常的，阳性不转阴不是决定是 否还需治疗的指标。#用红霉素治疗#周仍发热，须检查 有无混合感染。支原体可以是单独成为01%的致病原，但 也往往可有混合感染。$%感染时白细胞总数与分类往往 是在正常范围，上述病例可以查查白细胞数及有无病毒等 混合感染，还要与结核相鉴别，然后再作处理。 重症$%肺炎的治疗不应该一直用红霉素#周，因为 其到达组织肺泡上皮、炎症部位不多，应该及时改用组织浓 度高的新大环内酯类，疗效比红霉素好。 有专家总结新大环内酯类抗生素（杀菌）抑菌的作用基 础及优点有三："在炎症组织中浓度（234565756）!$)08-的 时间长；#在炎症时，机体的趋化作用和调理作用，使白细 胞及吞噬细胞趋向炎症部位，使炎症组织部位浓度高；$由 于其特殊的药代动力学呈多房室模型，在细胞内和组织内 的浓度高。细胞内浓度高，释放到组织间隙再到血清。这 种较优化的体内分布使其有了较独特的治疗效果，而不像 红霉素血清浓度高但半衰期又短。新大环内酯类药物的问 世及应用研究，也改变了以往的很多概念，如评价药效不应 只注意血清浓度而是要注意组织血清浓度之比等。这些进 展提示临床上对于中、重度$%肺炎用大环内酯类药疗效 不理想时应该及时改用新大环内酯类药；对于血清浓度高 也难于进入的器官、脏器，如前列腺、副鼻窦、中耳等有炎症 时似亦应首选新大环内酯类，这要比选用其它包括其它大 环内酯类的疗效要好。 叶启慈 教授：$%肺炎治疗!!.周后又出现呼吸道 症状，检测$%()*$较前次稀释度增高，应怀疑$%肺炎仍 未控制。$%()*$在感染后+周出现，.!&周达高峰，随后 逐渐下降，因此应继续用大环内酯类抗生素治疗，如果考虑 红霉素耐药可改用阿奇霉素。$%肺炎后肺大片阴影&!’ 周吸收不好，$%()*$一直阳性（+,+&-!+,.!-）仍发热，已 用红霉素滴入#周，此种情况下也应改用阿奇霉素治疗。 目前我院在住院的$%肺炎患儿使用静滴注射用乳糖酸阿 奇霉素：+-4*／9*，每日+次，药物浓度为+!!4*／4:，连续 .!;天，停药#!<天，然后序贯治疗，获得了较好的临床 效果。 !"; 红霉素耐药问题 盛锦云 教授：大环内酯类药物易发生耐药是众所关 注的问题。但实验室药敏结果与临床是否真的耐药，不完 全一致，二者的相符率大概在<-=左右，因为机体不是试 管，机体还有免疫功能。免疫功能低者给什么抗生素也会 疗效差或无效。研究发现：">?对大环内酯类药物影响很 大，>?低时效果就不好，实验室条件下会影响$)0值。在 临床上如有酸中毒，不先纠正，则也会表现为疗效不佳。# 0@!的浓度会影响其结果。$在实验室培养基中加入 ;-=的人血清后，细菌的$)0值可明显下降，尤其是阿奇 霉素下降更明显，在实验室可使耐药变得敏感，这是一非常 重要的发现，因为人体血清的浓度比实验室做实验时的条 件要高，实验室药敏报告中度敏感或不敏感，在机体内血清 浓度的条件下，完全可以是很敏感。%血清的$)0不能完 全符合细胞内和组织内的$)0。&实验室的$)0不完全 符合体内的 $)0，机体有免疫、调理、吞噬等机能参与，实 验室不敏感，临床不一定耐药。因此对实验室药敏报告要 分析而且要结合临床，临床上有效与否是很重要的。应明 确的是临床治疗的是患儿，不是“治疗化验单”。’大环内 酯类药物对%AB%（耐青霉素的肺炎链球菌）和CAB%（多重 耐药菌）耐药与型别有关，肺炎链球菌至今已有8-个型别， 成人与儿童的型别不同，引起化脑的与引起呼吸道感染的 型别不同。其中!.D，&D耐药性强，其它则耐药性差。红 霉素耐药，特别是红霉素存在与阿奇霉素交叉耐药问题，但 红霉素与阿奇霉素又不完全相同，特别是组织内$)08-很 难测定，至今世界上尚无此方面的资料。因此临床是否有 效是重要的指标。温州育英儿童医院张氏治疗副鼻窦炎 !--余例，实验室的细菌报告对红霉素耐药，但临床用阿奇 霉素却是全部有效。因此这个问题尚待进一步研究。 赵顺英 副主任医师（北京儿童医院）：我先声明一点， 就这次座谈会的问题，事前和胡仪吉教授商量过，胡教授让 我发言，并代表他。那我就不推辞了，讲得不妥的地方请胡 教授纠正。 $%对大环内酯类抗生素敏感，其中红霉素疗效肯定。 由于红霉素制剂价格低廉，故使用广泛。但许多地区和医 院报告有耐药菌株产生。由于$%的培养分离困难，有关 耐药的研究国内较少。儿科尤其缺乏耐药资料。我院微生 物免疫室研究肺炎链球菌菌株对红霉素的耐药性高达 &-=!<-=。我们临床体会红霉素对我院$%肺炎的疗效 似乎有下降趋势，可能与临床普遍使用红霉素有关。文献 报道红霉素的耐药机制是由!.BEAF1基因点突变造成。 对于红霉素耐药菌株，阿奇霉素可能有效。但研究报道大 环内酯类抗生素易产生交叉耐药，故新型大环内酯类抗生 素如阿奇霉素对支原体的敏感性也应密切予以检测。 !"& 关于用不用皮质激素、丙种球蛋白、血浆的问题 盛锦云 教授：$%肺炎一般没有应用皮质激素的指 征，除非明显存在的变态反应性疾患并威胁到生命。在明 确有体液免疫缺陷者，患$%肺炎往往很重，且往往是混合 感染，或者不是01%而是院内获得性肺炎（?1%）。这类患 儿可能需要调理素或其它有免疫功能的成分，作为补充疗 法则可考虑应用丙种球蛋白。但应注意，一般$%肺炎不 需要输丙种球蛋白。 叶启慈 教授：$%肺炎发病机制除了由于 $%经血 行播散直接侵犯组织致病外，还与机体免疫反应有关。即 $%抗原与机体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可 ·!;#· 中国实用儿科杂志!--!年’月 第+<卷 第’期 万方数据 产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的 免疫损害。所以对急性期病情较重者，严重肺外并发症者 或肺部病变迁延出现肺不张、支气管扩张等，可用皮质激素 治疗，一般疗程!!"天。#$肺炎与机体免疫反应有关， 是否感染后导致机体的超敏反应尚待研究，故认为#$肺 炎通常不使用丙种球蛋白和血浆这类血制品。 袁 壮 教授：关于输血（包括输血浆）问题，中国实用 儿科杂志%&&%年组织了专题连续讲座，其中第"期（第" 讲）专门讲述了血浆的临床应用问题，介绍了当前临床输血 （包括输血浆）的许多新理论，值得一读。 ! 红霉素治疗 #$肺炎的添加治疗 问题 赵顺英 副主任医师：由于红霉素在酸性条件下易呈 解离状态，不易吸收，并且排泄加快，使药效降低，以及对胃 肠的刺激，人们在使用红霉素时通常添加一些药物以提高 疗效和缓解副作用。如口服红霉素时，同服碳酸氢钠，可减 少胃酸对红霉素的破坏，提高吸收率，减少排泄，增加药效。 为了减少红霉素对胃肠的刺激，增加对红霉素的依从性，有 报道在使用红霉素同时添加八面蒙脱石制剂（思密达）、维 生素’(、维生素)*等。其中，思密达是粘膜保护剂，可能 保护胃肠粘膜免受红霉素的刺激；维生素’(对妊娠及维生 素’(缺乏的呕吐有止吐作用，对红霉素引起的呕吐是否有 止吐作用尚待观察；维生素)*具有缓解胃肠平滑肌痉挛 的作用，可能抑制红霉素引起的胃肠不适。但上述为了减 少红霉素对胃肠刺激而进行的添加治疗，大多数只限于临 床观察，尚无药理方面的研究，并缺乏严格的随机对照观 察。另外，儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差 异，一般情况下儿童的反应程度较成人低，而且随着应用的 继续，对红霉素的耐受性会提高。因此，我们认为如果患儿 能耐受红霉素引起的胃肠不适，无须常规添加。 红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影响 药物显效时间、血浓度高低和作用强度，因饭后服用，胃排 空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应饭前服用。 袁 壮 教授：红霉素在+,-."以下随+,值增加而 抗菌活性增强，但在酸性条件下易分解破坏。通常使用的 "/或*&/葡萄糖注射液+,为!.%!"."。因此，为增强红 霉素药效，有报告先向葡萄糖液中加碱性液"/碳酸氢钠 &."!*.&01，然后加入红霉素，可提高红霉素疗效。为减 轻红霉素所致胃肠动力样作用，有报告在红霉素滴液中加 入维生素)!2!-03，有减轻胃肠道平滑肌痉挛和镇痛作 用。也有加入("24%而减轻胃肠道反应的报道。 张灵恩 教授（复旦大学附属儿科医院）：口服或静滴 红霉素后部分患儿可有消化道反应，可能由于药物刺激胃 肠道所致，其程度与剂量有关；尚可引起药物热；静脉用药 可引起局部疼痛和血栓性静脉炎；红霉素酯化物尚可致肝 毒性，但停药后可获恢复。严重不良反应少见。为了减少 红霉素应用中的消化道副反应，也可能出于其他原因，有临 床医生或医院在用红霉素治疗 #$肺炎中给予了添加治 疗，据了解到的添加治疗包括有思密达、维生素’(、维生素 5、维生素)、碳酸氢钠以及西咪替丁等。但尚存在下述问 题。 "选择的添加药物无确切药理学依据。上述添加治疗 已有报道见诸于杂志，其结果显示用添加治疗组不良反应 均低于不用添加治疗组。但从严格意义上来说，这些临床 应用的设计都不是十分规范的。由于报道的添加药物种类 多且均称有效，究竟选哪一种最合适？从众多的报道中还 没有十分有力的证据或足够的实验室研究资料能阐明其作 用机制并证明临床值得采用。 #配伍禁忌问题。见诸报道的添加药物，给药途径有 口服，亦有静脉，虽所用药物部分可与红霉素配伍，但仍有 与红霉素配伍禁忌者。如红霉素与碳酸氢钠配伍后效价降 低，有混浊或沉淀、变色；红霉素与维生素5浓溶液配伍后 亦可出现混浊或沉淀，均需分瓶静滴并考虑间隔时间。此 外，所用添加药物与其它合用药的互相作用亦需加以注意， 如红霉素添加西咪替丁与茶碱，或红霉素与咖啡因、氨茶 碱、华法令、地西泮、苯妥英钠等合用时可使上述添加药物 浓度增高，应用中需监测血药浓度。 $添加药物的不良作用。所选择的某些添加药物本身 亦有一定的不良作用，如维生素)静注可引起面颊潮红、 出汗、胸闷，维生素5剂量过大亦可有恶心、呕吐、肠蠕动 亢进等副作用，西咪替丁偶可引起头晕、头痛、皮疹、腹泻、 肌痛等。碳酸氢钠口服易产生56%引起继发性胃酸过多， 用量不当可致碱中毒和水肿。 鉴于以上原因，把#$肺炎药物治疗与添加治疗放在 一起考虑，我有以下体会："大部分患儿对口服红霉素均能 耐受，亦有部分患儿口服后胃肠道反应较大而不能完成疗 程。而静脉应用红霉素不能耐受的患儿，首先是药物滴注 过程中局部疼痛，适当减少剂量，增加稀释液量、减慢滴速， 一部分患儿可以坚持用药。对采用这些方法仍不能耐受者 或胃肠道反应明显者，则应停用而选择新一代大环内酯类 药物。##$肺炎患儿并非全都需要静脉用药。新一代大 环内酯类药物由于化学结构的改变，对酸的稳定性增加、口 服后生物利用度明显提高，组织穿透性也明显改善，且有抗 生素后效应，由于服用剂量及次数减少，不良反应率亦减 低。如阿奇霉素口服吸收率为!7/，胃肠道不良反应率 8.(/；克拉霉素和罗红霉素口服吸收较红霉素完全，生物 利用度为""/和7%/!-"/，其胃肠道不良反应率为 *&.(/和!.7/。对小儿 #$肺炎，新一代大环内酯类药 物同样具有良好的疗效。$对确因病情需要而用红霉素静 滴的患儿，亦不必每例都加用添加治疗。对能耐受红霉素 静脉给药者，并不需要加用添加治疗，确实不能耐受者可给 予对症处理或根据经验用药去选择安全的添加药物，亦可 改用新一代大环内酯类药物口服。%在临床诊治中对小儿 细菌性呼吸道感染包括支原体肺炎，应根据可能的病原选 ·!"2·中国实用儿科杂志%&&%年-月 第*7卷 第-期 万方数据 择合适的抗生素，在考虑用药途径时，能口服给药者尽量不 要注射给药，尤其不应轻易开通静脉给药通道。对重症肺 炎，需要静脉给药者亦应在病情好转后及时行序贯治疗，改 为口服药物。 ! 所谓“难治性”"#肺炎的原因及 处理 赵顺英 副主任医师：所谓难治性"#肺炎，目前无统 一的，根据我们的经验及国外文献，将难治性"#肺炎 理解为对大环内酯类抗生素反应不佳的"#肺炎，包括三 方面：!病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类抗生素 不能控制病情；"大环内酯类抗生素治疗$#!周，体温正 常，仍有咳嗽，肺部阴影持续存在；$对红霉素耐药。 国外儿科文献报道了$例引起肺脓肿的重症"#肺炎 病例，其中%例行肺叶切除。成人文献报道了合并呼吸衰 竭、呼吸窘迫综合征以及&’(等的重症"#肺炎。国外儿 科文献也有报道"#引起闭塞性支气管炎，致肺不张而长 期不愈病例。我院收治的重症"#肺炎病例表现为双侧或 单侧大叶肺实变合并中至大量胸腔积液，或合并全身炎症 反应综合征等。另外，我们对经大环内酯类抗生素治疗$ #!周，体温正常，仍有咳嗽，肺部阴影持续存在超过)周 的病例行纤维支气管镜检查，发现肺不张部位的支气管闭 塞，支气管粘膜活检病理检查提示纤毛上皮细胞脱落、粘液 腺增多，平滑肌增生，管壁增厚，考虑"#肺炎合并闭塞性 支气管炎。 目前认为"#肺炎是由于病原体本身及其激发的免疫 反应所致。我们发现一些"#肺炎患儿痰液的中性粒细胞 明显增多，文献报道"#肺炎患者血清和支气管*肺泡灌洗 液中炎性介质增多，提示"#肺炎可出现类似细菌的炎症 反应，这样的免疫炎症反应是引起肺脓肿、全身炎症反应综 合征等重症表现的基础。 由于"#通过#%蛋白等特殊结构，粘附于人体气道上 皮细胞膜的受体上，释放毒性代谢产物，造成上皮细胞损 伤。部分患儿由于上皮细胞破坏，在修复过程中产生肉芽 组织以及"#引起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌 增生等导致闭塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎，使局 部肺不张和肺浸润迁延不愈，肺部阴影持续存在。 鉴于重症"#肺炎存在免疫炎症反应，肾上腺皮质激 素和大剂量丙种球蛋白具有抗炎症反应的作用，我们认为 对于重症"#肺炎，可加用肾上腺皮质激素和丙种球蛋白 治疗。对于闭塞性支气管炎，由于目前认为是由于免疫反 应所致，主张早期应用激素治疗。我们已对合并闭塞性支 气管炎的"#肺炎患儿，试用泼尼松治疗，疗效在观察中。 治疗重症 "#肺炎时，可考虑联合应用抗生素。"# 对影响&+,、-+,或蛋白质合成或细胞膜完整的抗生素 均敏感；由于利福平的作用机制以及常规剂量短期使用副 作用少，对于重症"#肺炎除应用大环内酯类抗生素外，可 加用利福平治疗。 总之，对于难治性 "#肺炎患儿，若病情重，可在炎症 反应的极期加用肾上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白外， 亦可并用利福平；若非红霉素耐药，同时适当延长红霉素疗 程，根据症状和病变范围，将疗程延长至!#)周，在延长过 程中可适当减少剂量。 刘春峰 教授（中国医科大学附属二院儿科）：难治性 "#肺炎的原因可能有以下几方面。 （%）诊断治疗延误：由于对 "#肺炎的流行病学、临床 特点还缺乏认识，在给予青霉素类或头孢类抗生素治疗一 定时间后，疗效不佳，不能及时调整诊断思路；此外，近年 "#肺炎有小龄化的趋势，婴幼儿病例逐年增多，而婴幼儿 临床及胸部.线表现又不典型，早期诊断不易；因实验室 条件所限，或检验时间过早，由于血清特异性抗体效价太低 或实验质量控制不好可出现假阴性（如目前使用最多的血 清学检测特异性’/"抗体），使诊断困难，而又不能及时调 整经验性治疗。我们在门诊或病房治疗的许多"#肺炎患 儿来院时多已病程%周以上，有时给治疗带来困难。 （0）"#肺炎的一些新的临床特点：!病情重进展迅 速：与过去认为的"#肺炎一般较轻不同，目前临床常可见 到某些"#肺炎进展迅速，短时间内肺部大面积受累，严重 影响通换气功能，甚至发生呼吸衰竭或,-&1，需要机械通 气，我们曾收治0例这样的患儿，胸片可见双侧肺广泛浸润 影，迅速发生呼吸衰竭，尽管及时行机械通气及给予红霉素 等治疗，仍未能挽救其生命。除了院外未能及时诊治的因 素外，本身进展快也是很重要的原因；"合并肺内或肺外并 发症的病例增多：以前认为很少有类似其它病原肺炎的并 发症，如胸腔积液甚至大量积液、包裹性积液、胸膜肥厚、肺 脓肿、气胸，某些发生坏死性肺炎及闭塞性支气管炎、毛细 支气管炎等；肺外并发症增多，常累及包括神经、循环、消 化、血液及泌尿等在内的多系统，这些都是造成病情迁延或 难治的重要因素。$临床及动物实验表明"#肺炎可诱发 气道高反应性，引起哮喘或毛细支气管炎样的临床表现，单 用抗生素效果不佳或常常反复。 （$）"#肺炎合并其它病原体感染：常合并的病毒感染 有合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等，细菌有金黄色葡萄球 菌、绿脓杆菌及肺炎链球菌等，单用大环内酯类效果不佳， 必须联合用药。 （!）抗生素使用不当：大环内酯类是首选药物，但在用 药的剂量、用药间隔、途径及疗程等方面，不同的病例需不 同对待，否则达不到应有的疗效。比如由于顾忌到患儿的 药物不良反应，常常药量偏小、次数偏少；有个别病例，由于 疗程不够，导致复发。此外，由于大环内酯类的广泛使用， 耐药性的产生，也可能是某些病例疗效不好的原因。 （2）"#肺炎的致病机制：已经有很多研究表明，除"# 对组织器官的直接损害外，免疫反应也是一个很重要的机 制之一，这也解释了某些病例尽管及时使用了敏感抗生素， 但临床病情仍迁延不愈，所以免疫治疗值得探讨。 ·!2!· 中国实用儿科杂志0330年4月 第%5卷 第4期 万方数据 叶启慈 教授：机体!"感染后，针对!"的菌体蛋白 及脂多糖产生抗体，首先产生#$!抗体，随后出现#$%抗 体，虽然血清中存在抗体，但对机体并无完全保护的免疫作 用，因为支原体可通过表面抗原的变异而逃避机体的免疫 防御，避免巨噬细胞的吞噬，然后引起重复感染，临床上往 往较难彻底治愈；免疫功能正常的患儿感染支原体后产生 #$!、#$%、#$&等抗体，血清学检测有助于!"肺炎的病原 学诊断，但免疫缺陷患儿，因不能生成足够的抗体，血清抗 体检测常阴性，就易造成漏诊，或导致临床治疗的困难。需 要注意的是，如果患儿以肺外表现就诊，其肺部的原发疾病 可能被忽视，造成治疗的困难。 对于诊断为支气管肺炎的患儿，抗生素治疗效果不明 显，应考虑是否为!"肺炎，而采用多种方法检测病原体和 抗体，以明确诊断。 ’ !"肺炎的影像学改变与临床 陈丽英 教授（中国医科大学附属二院放射科）：!" 肺炎的组织病理学特点：!"感染主要限于气管到呼吸性 细支气管的上皮细胞。一种异性蛋白使!"粘附在呼吸道 上皮，使纤毛功能障碍。气管壁及细支气管壁水肿、溃疡形 成。气道由单核细胞浸润，支气管周围的浸润，可扩展到血 管及淋巴管周围的间质。肺泡上皮剥脱也可发生。根据病 理改变肺部浸润既累及间质也累及到肺泡腔，因此说明 !"肺炎的胸部(线表现是多样性的，常与下呼吸道病毒 感染相似。通常认为小儿 !"肺炎(线表现与临床症状 不符，症状较轻，而(线表现较重是本病的特点，也是与细 菌性肺炎所不同之处。一般一个或两个肺叶受累较肺内弥 漫性病变为常见，小儿 !"肺炎的胸部(线表现可概括 为：!局部网状结节影；"局部实变，密实或磨玻璃样改变； #弥漫性间质改变；$肺门周围的模糊阴影；%肺门淋巴结 肿大，文献报道其发生率为)*&++*；’胸腔积液；(肺 不张或肺内气体潴留。 最常见的表现为一个肺叶内的网状结节影，在组织病 理学上相当于支气管周围炎，有的结节不太明显，类似小的 局灶性斑片状密度增高影，有的开始时为网状结节影，不经 及时治疗可进展到别的类型，但一般不发展到整个大叶均 匀性受累的。节影相当于,-.-/-所报道的在0,上 的小叶性或腺泡炎。 但有的作者如1-.2345（6789年）认为最常见的表现是 一个肺段内的实变，一般都认为浸润多发生于下肺野呈节 段性或大叶性实变，但发生率文献报道差异性很大，从很少 见至’)*。但大叶或节段实变在病变的边缘有网状结节 影。有的胸片上显示出一过性实变影经过治疗很快消散， 遗留下网状结节影。一般来说，有实变影者其临床症状比 只有支气管周围或局部网状结节性改变者重。 根据%:;/4<（6787年）报道的+=例儿童!"肺炎，年龄 >&6’岁，其(线表现分=型：)型为支气管及血管周围间 质浸润，此型往往累及双肺的多个肺叶，与病毒性肺炎的鉴 别几乎是不可能的。*型为片状非均匀性实变，一般累及 肺的中下野，是间质与肺泡的实变。+型为均匀的、腺泡实 变的磨玻璃样阴影，多单侧受累。*型与+型须与细菌性 肺炎相鉴别。在他们报道的+=例中+／=病例是单侧受累， 且多在右侧，下肺野总是受累的，仅有6／’病例病变位于上 野。但1-.2345等报道上叶受累者占??*。 胸腔积液常为少量积液，侧卧水平投照有利于显示少 量液体。文献报道胸腔积液的发生率为’*&+9*。往往 仅是暂时性的，但也有肺内病变已吸收了，积液仍可持续一 段时间。 虽然!"肺炎有上述(线表现，但普通(线胸片所见 必定有一定的局限性，文献报道有’*肺内未见异常。如 果采用高分辨率0,（@A0,）则能发现更多病变，如肺内气 体潴留，间质改变，腺泡炎症等，肺门淋巴结肿大、少量胸腔 积液的发现也将增多，反映病理及肺的功能性改变也将更 确切。 关立夫 教授（首都儿科研究所放射科）：胸部(线正 侧位摄片目前仍是小儿!"肺炎诊断的首选检查方法，它 快捷、实用。诊断符合率可达)9*&89*，并可观察疗效， 修正治疗方案，有重要参考价值。 小儿!"肺炎的(线表现，大致可分为三种类型。 !间质浸润型：肺纹理粗厚、增多、模糊或呈网点状阴 影，局部肺透亮度减低，肺门影增浓。病变分布多限于一 叶、一侧肺叶。下肺野多见，约占)’*。少数为弥漫性分 布（!+’*）。胸膜改变轻微，仅有胸膜反应，约占)*& =6*，多数占+9*左右。临床症状相对较轻，以咳嗽为主， 发热时间短。多数在门诊治疗，经大环内酯类抗生素（多数 为红霉素）治疗后病变在+周内吸收，表现为肺纹理自外向 内逐渐清晰，网点状阴影消失。 "节段或大叶型：病变按节段或大叶分布的实质浸润， 占=+*&)>*。其中)9*为单侧病变，少数为双侧病变。 常伴有肺门增大、胸膜反应或胸腔少量积液，大量积液少 见。病变密度较高或不均匀，多为不完全节段或大叶实变。 其中病变范围较大、密度较高、胸腔积液较多者临床症状较 重，发热时间长，大多数需住院治疗。经红霉素类药物治疗 后胸腔积液可迅速吸收，但肺实变需+&=周后甚至+&= 个月才完全吸收。吸收期常出现局部肺不张（多为肺段或 亚段性肺不张）。肺门增大多于6个月内吸收与肺结核有 别。 #小斑片或扇形浸润型：约占+9*&=)*。通常为典 型的!"肺炎表现。病变自肺门向外呈扇形或放射状延 伸，但很少达到胸膜下，局部纹理粗厚、增多呈网点状，同时 可见大小不等薄片状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与 间质混合性病变。肺门可增大或有浸润病变。临床症状轻 到中度。经红霉素治疗后病变于+&=周后大部或全部吸 收，不留痕迹。少数病例出现条状肺不张，延续?周后吸收 消失。 ·’’?·中国实用儿科杂志+99+年8月 第6)卷 第8期 万方数据 小儿!"肺炎的#$表现：多数患儿无须#$检查，胸 部%线平片即可明确提示本病诊断；但部分病例临床症状 不典型，胸部平片显示类似肺结核、细菌性大叶肺炎、病毒 性肺炎时，可行#$检查进一步明确诊断。 !!"肺炎与原发综合征有时十分相似，但 !"肺炎 肺实质浸润密度多不均匀，含气肺泡与实质浸润并存，#$ 值较低（容积效应），多低于&’()，无钙化灶、边缘模糊，沿 叶间裂一侧可锐利。淋巴结肿大只限于肺门附近；腔静脉 后、隆突下、主动脉弓旁淋巴结一般不增大。淋巴结无融 合，直径小于*+,。对气管、支气管无压迫、无移位变形。 治疗后淋巴结肿大迅速减小、吸收。合并胸膜炎时少见胸 膜粘连和包裹性积液。#$扫描多呈镰刀形或新月形积液。 原发综合征肺内病变密度较高，#$值可高达-’()以上， 有时可见钙化灶；边缘较锐利或不规则可呈结节状，不受叶 间裂限制；有时可见空洞形成及支气管播散灶，呈边缘清晰 的点状病灶影，单侧或双侧受累；淋巴结肿大可见于肺门、 腔静脉后、气管分叉部、主动脉弓旁，直径多大于*+,，并可 融合，压迫气管、支气管，使之变形、移位及管腔狭窄；抗炎 治疗无效；长期随访可出现钙化；累及胸膜时可致胸膜增 厚、粘连，积液可多可少，多者可充满整个胸腔；肋骨可有骨 膜反应，胸廓变形；随访时可见胸膜钙化。 浸润型肺结核多见于年长儿，与!"肺炎在胸部%线 平片上难以鉴别。#$显示浸润型肺结核密度不均匀，#$ 值可大于-’()，有时可见结节样肿块、空洞形成，钙化灶及 纵隔内淋巴结肿大和钙化。如肺内有播散灶时，每个播散 灶呈边缘锐利的、多发点状影而不是网状影，这些征象均有 别于!"肺炎。如鉴别仍有困难，可于*".周内复查，浸 润型肺结核病变无明显变化，而!"肺炎可增多或减少，红 霉素治疗有效。 #!"肺炎与细菌性大叶性肺炎或节段性肺炎的鉴别： #$显示后者密度均匀，无明显间质改变，病变边缘较锐利； 肺门及纵隔淋巴结不大，青霉素治疗有效，可迅速好转吸收。 而!"肺炎青霉素治疗无效，病变可增多或延迟吸收。 $病毒性肺炎可呈网点状间质改变与 !"肺炎可相 似，但前者间质浸润多为双侧弥漫性病变，肺透亮度增加， 患儿年龄较小，多见于婴幼儿；而!"肺炎间质浸润多为单 侧，甚至节段性分布，病变局限，肺透亮度减低，在#$上呈 磨玻璃状改变有所不同。 综上所述，!"肺炎与肺结核、细菌性大叶或节段性肺 炎、病毒性肺炎既有相似之处，也有不同点。胸部%线平 片大部分能提示!"诊断，部分病例#$可作为进一步鉴 别诊断。如能结合临床、化验（白细胞计数正常或增高）、支 原体抗体检查，!"肺炎大多数均能确诊。 孙国强 教授（北京市儿童医院放射科）：近年来 !" 肺炎一直保持较高的发病率。由于肺部体征少，影像学检 查成为重要的诊断方法。本病兼有肺间质和实质炎症，少 数仅表现为一种病变。间质炎症为本病的基本病变。表现 为支气管、血管周围间质炎症所致的纹理粗厚、增多、模糊， 甚至可形成轨道征和袖口征，毛糙之条状影呈放射状由肺 门向外伸展。终末细支气管以下肺间质炎形成细网条状 影。我院收集的/0例中0’1有明显间质炎症，常累及*" 2个肺野，部分病例伴小泡性气肿。第二种表现为肺泡炎 变，可呈斑片、节段至大叶性实变，多数为中等或高密度，仅 *／3病例表现为淡薄的低密度。病灶内可见支气管充气 征。大小不一、多种密度、多种形态的病灶可混合出现。单 侧较双侧多见，约/4*。中下肺野较上肺野的发生率高约2 倍，右侧比左侧发生率高约.倍。第三种表现为前两种之 混合型，多数为网织条索影与片絮状病灶的混杂图像，这种 多形性病灶常局限于一个肺段或肺叶。 !"肺炎累及肺门多见。约.／2病例表现为单或双侧 肺门阴影增重、致密、增宽，结构不清，边缘模糊，周围浸润 或淋巴结肿大，以单侧多见。肺门改变对本病病原学诊断 有重要意义。 约2’1的!"肺炎合并胸膜反应，使肋胸膜或叶间胸 膜轻度增厚。其中/1左右有少至中等量积液，并可成为 首先出现的异常征象。 !"肺炎%线表现呈多样化，缺乏特征性，有时须与肺 结核、细菌性或病毒性肺炎相鉴别。以下几点常可提示 !"肺炎之可能：!2岁以上小儿患支气管间质肺炎，伴单 侧肺门淋巴结肿大，病变广泛而肺气肿不重，透光度甚至稍 低，不同于其它肺炎。#肺门周围局限性间质炎，尤其伴淋 巴结肿大者需与结核鉴别。!"肺炎很少累及肺外带，更 少出现小结节影；肺门淋巴结短期缩小，不同于结核而有助 于鉴别。$大片淡薄阴影，须与过敏性肺炎鉴别，但!"肺 炎游走迁徙现象不多见，血中嗜酸细胞增高者不多见。 !"肺炎在初诊治疗后病变密度减低，范围缩小，逐渐 吸收，需时最短0天，最长/’天，多数为."2周内。间质 病变和支气管周围炎之%线征象可持续较久，据.’余例 随访，最长的可达*".年，遗留下纤维索条。少数病例短 期内复发，迁延达半年之久。我们曾遇见.例，原病灶部位 每年均有复发达&年之久。 5 !"肺炎并发脑炎的诊治 张灵恩 教授：近年来，有关小儿!"肺炎肺外并发症 的报道较多，累及的器官有神经、血液、心血管、消化、泌尿 以及皮肤、粘膜、肌肉和关节等，神经系统损害中以脑炎和 脑膜炎最为常见，其患病率各家报道不一，约为.651" -621。 关于小儿!"肺炎并发脑炎的诊断：目前对 !"脑炎 的诊断尚无公认的诊断标准，从国内外文献报道以及我们 的临床所见，!"脑炎患儿大部分有首发呼吸道症状，少数 患儿以神经系统症状为首发。而神经系统临床表现与非细 菌性脑炎及脑膜炎很难鉴别。其病情轻重不一，起病大多 较急，发热、精神萎靡、嗜睡、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等 均可不同程度出现，亦可有脑膜刺激征。脑脊液常规检查 ·53&· 中国实用儿科杂志.’’.年-月 第*0卷 第-期 万方数据 细胞数均!!""#$"%／&，蛋白轻微增多、氯化物和糖均在正 常范围，脑电图有轻、中、重度异常，主要表现为脑电节律 慢、弥漫性慢波，!、’节律增多，部分患儿可有()或*+, 检查异常。上述神经系统表现均无特异性，因而诊断 *- 脑炎以下三个方面很重要："有支原体呼吸道感染的临床 特点：发热、频繁干咳等；#在发病后短期内出现神经系统 症状，脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变；$血和脑脊液 *-.,/*"$01"，并排除其它病毒或细菌的感染。脑电图及 ()或*+,异常，因缺乏特异性，仅作为诊断参考。凡疑为 *-肺炎，短期内出现神经系统症状者，应做血和脑脊液支 原体抗体测定，有利于确诊。 近年在小儿中枢神经系统感染中，化脓性细菌引起的 脑膜炎有所减少，病毒性脑炎发病例数有上升。复旦大学 附属儿科医院-,(2近!年来收治的危重症患儿疾病谱分 析，神经系统感染占第3位，其中4"5以上为重症病毒性 脑炎，加之我国目前为全球结核病的高发区之一，小儿肺结 核和结核性脑膜炎并不少见。因此，在诊断*-肺炎并发 脑炎时，须仔细加以鉴别，尤其对表现不典型的结核性脑膜 炎需加以排除。 关于小儿*-脑炎的治疗：总的原则与治疗病毒性脑 炎相同，但由于病原明确，应用大环内酯类药物仍属首选， 可选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。疗程3 %6周。综合治疗包括："对症治疗：降温、止痉，昏迷及抽 搐频繁需给予吸氧，