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老年用药问题_四_老年人药物治疗应注意的问题

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老年用药问题_四_老年人药物治疗应注意的问题 !""!年 第 #$卷 第 !%期(总第 !!#期) !"#$%&% !’(()$#*+ ,’!*’-& 中国社区医师 !合理用药 ———老年用药问题(四) 表 ! 老年人需改变剂量的常用药物 药 物 建议剂量改变 理 由 氨基糖甙类 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 青霉素类 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 奎尼丁 减量 血浆清除率减低 普鲁卡因胺 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 双异丙吡胺 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 利多卡因 减量 肝血流量减少 地高辛 按肾小球滤过率减量...
老年用药问题_四_老年人药物治疗应注意的问题
!""!年 第 #$卷 第 !%期(总第 !!#期) !"#$%&% !’(()$#*+ ,’!*’-& 中国社区医师 !合理用药 ———老年用药问(四) ! 老年人需改变剂量的常用药物 药 物 建议剂量改变 理 由 氨基糖甙类 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 青霉素类 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 奎尼丁 减量 血浆清除率减低 普鲁卡因胺 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 双异丙吡胺 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 利多卡因 减量 肝血流量减少 地高辛 按肾小球滤过率减量 肾小球滤过率减低 地西泮 减量,给药间隔延长 中枢神经系统敏感性增高,半衰期延长 氯氮卓 减量,给药间隔延长 中枢神经系统敏感性增高,血浆清除率减低,分布容积增大 丙米嗪 减量(有时达 !"#$%"#) 未明(可能生物利用度增加) 阿米替林 减量(有时达 !"#$%"#) 未明(可能生物利用度增加) 锂 减量 肾小球滤过率减低 西米替丁 减量 肾小球滤过率减低 降压药 减量 反应增强 噻嗪类 减量 反应增强 呋塞米 减量 反应增强 华法林 减量 阻止凝血因子生成的敏感性增高 表 " 对老年人引起严重不良反应的药物 药 物 不良反应 药 物 不良反应 巴比妥类 & 神志模糊 胍乙啶 & 体位性低血压 二甲苄胍 & 严重体位性低血压 吲哚美辛 再生障碍性贫血 苯海索 视、听幻觉 异烟肼 肝毒性 甘珀酸 &(生胃酮) 液体潴留与心力衰竭 甲芬那酸(甲灭酸) 腹泻 强心甙 行为异常、腹痛、疲乏 甲基多巴 倦怠、抑郁 氯磺丙脲 & 血糖过低 呋喃妥因 & 周围神经病变 氯丙嗪 体位性低血压、体温降低 雌激素 液体潴留、心力衰竭 氯噻酮 & 尿失禁 喷他佐辛 &(镇痛新) 神志模糊、疗效不定 异喹胍 & 体位性低血压 保泰松 & 再生障碍性贫血 依他尼酸 (利尿酸) 耳聋 四环素 肾功能损害时,血尿素增高 &’ 老年人尽量不用 老年人药物治疗应注意的问题 王怀良 老年年龄范围跨度大,不同个体的身 体素质、生理功能、病理状况等方面差异 大,这些差异必然引起老年人药物体内过 程和药效学变化。这些变化直接影响药物 治疗的疗效以及安全性。因此,老年人的 临床合理用药应当充分根据老年人生理、 生化功能的改变,以及这些改变引起的老 年人药物体内过程和老年人药效学的变 化的特点制订给药。 ! 给药剂量 老年人个体差异大,不同年龄段间差 异较大,即使是同龄老人的不同个体间, 剂量也可相差数倍之多,因此老年人用药 的剂量较难以掌握。一般情况下,推荐用 成人剂量的 ( ) *$( ) + 作为起始剂量,%" 岁以上者用 ( ) * 量。也有人建议 ,! 岁以 上减少 ("#$+"#,-" 岁以上减少 *"#。 老年人肝肾功能降低或中枢神经对药物 敏感性增高,应根据具体情况调整剂量 (表 ()。老年人用药更要注意按个体化原 则确定用药剂量。治疗期间定期随访,观 察疗效,及时发现不良反应。对于耐受性 低已发生毒性反应的药物,最好做血药浓度 监测,根据监测结果决定、调整剂量。但对于 某些药物,如普萘洛尔,老年人总血药浓度 与年轻人相同的情况下,游离药物的分布容 积及清除率与年轻人相差较大,故同剂量下 的血药浓度会比年轻人高一倍,易致毒性反 应。因此仅测总血药浓度不能反映问题,应 引起重视。 " 注意不良反应增强的药物 许多药物对老年人不良反应增强,引起 严重毒性反应,应属禁用或慎用(表 +) !"# !"#$%&% !’(()$#*+ ,’!*’-& !""!年 第 #$卷 第 !%期(总第 !!#期) 中国社区医师 ! 注意药物相互作用 老年人同时患多种疾病的机会多,可 能同时应用多种药物。药物相互作用问题 尤为重要。老年人使用频率最高的药物为 中枢神经系统药、心血管系统药、解热镇 痛药和利尿药。因此,这四类药物的相互 作用有较大临床意义。 中枢神经系统比其他系统在老年期 更易发生功能障碍,联合用药时不良反应 增多。两种以上中枢抑制药物合用可引起 镇静过度、共济失调,若不适当调整剂量, 可致神志模糊,在清晨和夜间尤为明显。 西米替丁、氯霉素、双香豆素等与苯妥英 钠同时使用可抑制后者的生物转化而使 其血药浓度增高。异烟肼与苯妥英钠同用 可加重苯妥英钠的中枢不良反应。丙戊酸 与苯巴比妥同用可使后者血药浓度增高。 三环类抗抑郁药与具有抗胆碱作用的药 物同用可增强抗胆碱作用而致不良反应。 苯二氮 类的清除因同用西米替丁而减 慢,加之老年人对其敏感、半衰期延长等 可致中枢抑制加深,应引起重视。但苯二 氮 类与雷尼替丁同用则无上述问题。 地高辛因与奎尼丁合用引起血药浓 度升高在老年人更明显。合用时地高辛剂 量应减半。强心甙类药与排钾利尿药合用 时可因低钾而增加心脏毒性。此二类药合 用时应注意及时补钾以防心律失常。老年 人对口服抗凝药敏感,若与抗血小板药合 用则增加出血的危险,须注意。 风湿类疾病在年轻人常见,常用糖皮 质激素与非激素类抗炎药治疗。利福平可 加速糖皮质激素的生物转化,麻黄素则增 加氢化考的松的清除,配伍使用时应注意 调整剂量。阿司匹林的肾排泄受 !" 影响 显著,碱性药物可加速肾清除。糖皮质激 素与阿司匹林合用时,前者可加速后者的 生物转化而降低阿司匹林的稳态血药浓 度。 排钾利尿药与其他具有排钾作用的 药物如糖皮质激素、两性霉素 # 合用时引 起钾丢失加重,老年人肾功能减退,易引 起低钾血症,而补钾不慎又极易导致高钾 血症。呋塞米和依他尼酸所致听力与前庭 功能损害,可因与氨基糖甙类抗生素合用 而加重,故禁止配伍使用。阿司匹林、吲哚 美辛等抗炎药可降低呋塞米的利尿作用。 噻嗪类利尿药减少钙从肾排出,同时补钙 可能引起血钙升高。 此外,由于老年人在生理功能、药物 处置能力及药效学方面的改变,在年轻人 有效的协定处方对老年人可能引起不良 反应,一般主张老年人不宜采用协定处 方。 " 老年人常用药物注意事项举例 ($)心血管系统常用药 降压药:老年人压力感受器对低血压 反应不敏感,周围静脉张力低,故易出现 体位性低血压。用影响交感神经功能的降 压药,则更易发生体位性低血压。可乐定、 甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能, 均须慎用。钙拮抗剂均有广泛的首过消 除,但老年人对其消除能力下降。钙拮抗 剂的降压作用在老年人比年轻人强,可能 由于压力反射及对交感反射的反应降低, 以及药代动力学变化使血药浓度高于年 轻人。 在老年,抗高血压药的选药原则应当 是安全性能好,降压作用温和。一般要求 用药后数周至数月使血压逐渐降低且不 产生体位性低血压和其他不良反应。目前 许多抗高血压药在老年人的药代动力学 参数、确切疗效及治疗指数等研究尚不充 分。对老年高血压患者主张选噻嗪类利尿 药和 !%肾上腺素受体阻断剂作为首选 药。有报道应用噻嗪类利尿药治疗高血压 可降低脑血管疾病的死亡率,但可增加心 肌梗死的死亡率。以普萘洛尔为代表的 !%肾上腺素受体阻断剂对高血压有确切 疗效,老年人对普萘洛尔的首过消除比年 轻人低,因此血药浓度相对要高。普萘洛 尔突然停药可诱发心绞痛加剧、严重心律 失常或猝死于心肌梗死,应予以注意。 强心甙:老年人对强心甙比较敏感, 服用小剂量即可能出现毒性反应。因此, 建议老年人一般给予成人常规剂量的 $ & ’ 或 $ & (,在肾衰竭时更应减量。用药期间 应根据临床表现及血药浓度监测调整剂 量。地高辛 )*+经肾排泄,老年人肾血流 及肾小球滤过率减低,肾清除率减少,血 药浓度增高,半衰期延长。因此老年人地 高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人 高。中毒表现以低血钾症及心律失常多 见。老年人出现中毒性精神病、抑郁症及 急性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛 经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关 性良好。故地高辛的临床用量尤其是维持 量以肌酐清除率为依据进行调整。有人建 议肌酐清除率在 ,-’./0 &分、’)-(1/0 &分 或 .2 -*1/0 &分 , 可 分 别 给 23$’./4、 23$,*./4 或 23’./4 每天 $ 次。 利尿药:利尿药在老年人中的药代动 力学研究尚不充分。噻嗪类利尿药与呋塞 米均经肾排泄,其清除率在老年人可能减 低。有人推测由于老年人肾功能减退而使噻 嗪类利尿药的疗效减低,不良反应增多。易 出现低血钾。失水、低钠血症、低血容量、体 位性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人少 见,但老年人并不少见。其机制目前尚不清 楚,可能与老年人饮食结构改变、渗透压感 受器敏感性下降、对渴觉不敏感、自主神经 反应性下降等有关。老年人用利尿药时须定 期测血中电解质,并注意体位性低血压改 变。噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引起 电解质紊乱及对代谢的不良影响,一般不用 作首选的单一治疗用药,但若与 !%肾上腺 素受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂配 伍应用仍有其重要作用。强效利尿药对老年 人除非迫切需要,一般仅作保留用药。老年 人多采用小剂量的噻嗪类利尿药和氨氯吡 咪等缓和的利尿药。后者单用作用不明显, 但可增强前者的排钠利尿作用并减少钾的 排出,高血钾或肾功能不全者禁用。 抗心律失常药:老年人对奎尼丁的总清 除率比年轻人减少 5.+-.2+,半衰期延长 52+,血药峰浓度可增加一倍。利多卡因的 清除亦与肝血流量密切相关,老年人肝血流 量减少,消除率降低。在低灌流状态下,如心 力衰竭、急性心肌梗死的病人尤为明显。因 此,奎尼丁的维持量应减少。该药的吸收在 老年人也有较大的个体差异,特别是在心衰 患者生物利用度较小,程度不一,建议老年 人应用利多卡因时采取低滴注速度,必要时 监测血药浓度,根据血药浓度监测来调整剂 量。普鲁卡因胺和双异丙吡胺均经肾排泄, 老年人肾排泄能力比年轻人低,故老年人的 剂量应适当减少。 !%肾上腺素受体阻断剂:老年人对多种 !%肾上腺素受体阻断剂,如普萘洛尔、阿替 洛尔、索他洛尔、普拉洛尔等的清除减低,稳 态血药浓度增高。老年人对普萘洛尔的分布 容积、蛋白结合、生物利用度并无影响,其血 药浓度升高,显然是由清除减少所致。普萘 洛尔属高度肝清除药物,总清除率的减少可 能缘于衰老所致的肝血流量减少,肝功减 退。老年人对美托洛尔药代动力学的影响与 普萘洛尔相似。纳多洛尔经肾排出,老年人 对其清除减少可能亦与肾小球滤过率降低 有关。此外,老年人 !%肾上腺素受体密度及 敏感性也发生变化,应引起注意。!%肾上腺 素受体阻断剂对 !$受体的药效随增龄而减 弱,需要较高的血浓度才能达到与年轻人相 等强度的阻滞作用,而增龄对 !’ 受体的影 响则较小。因此,对 !$受体的作用而言,其 药代动力学变化被药效动力学变化所抵消, 艹 卓 艹 卓 !"# !""!年 第 #$卷 第 !%期(总第 !!#期) !"#$%&% !’(()$#*+ ,’!*’-& 中国社区医师 艹 卓 白芷为伞形科多年生草本植物兴安 白 芷 !"#$%&$’ (’)*+&$’ ,$"-) $- .//0 或库页白芷 !"#$%&$’ ’"/1’%’ 2’%%$1 和 抗白芷 !"#$%&3’ -’&4’"&’"’ ,/&55 的根。 具有散风除湿,通窍止痛,消肿排脓的功 效。常用于感冒头痛、阳明头痛、眉棱骨 痛、鼻渊头痛、牙痛、鼻塞、白带、疮疡肿痛 等疾病的治疗。目前,临床研究其在治疗 消化系统疾病、皮肤病、妇科病、骨科病方 面也有独特的疗效。现介绍如下。 ! 治疗消化性溃疡 临床各种证型都可加入白芷 678 69#,症状缓解后用单味白芷 67#,加水 9771% 煎 :7 分钟,代茶饮,每日 :8; 次, 每次 :71%,连服 698;7 天,可预防复发。 此病多属脾胃虚寒,且病程较长,久病多 瘀,而白芷辛温,故取其生肌长肉,祛腐生 新,温中化瘀之功。 " 治疗急慢性肠炎 白芷 :7#,煎汤 :771%,去渣。加入打 碎的补脾益肠丸 ;7#,再煎 9 分钟。待温 保留灌肠,每晚煎 6 次,69 天为 6 疗程。 # 治疗阑尾炎 白芷 67#,大黄 <#,桃仁 <#,丹皮 <#, 败酱草 9#,金银花 69#,蒲公英 :7#,枳实 6:#,薏苡仁 6:#。每日 6 剂,日煎 : 次,每 次加水 9771% 煎至 :771%,于饭前半小时 温服。治疗 669 例,痊愈 => 例,好转 ;> 例,无效 = 例,有效率 <>?。 $ 治疗月经不调、痛经 白芷 69#,当归 69#。水煎服,每次月经 前 6 周左右开始服用,月经来潮即停用,连 续用半年。 % 治疗盆腔炎 白芷 69#,薏苡仁 :7#,蒲公英 :7#,败酱 草 :7#,红花 :7#,猪苓 :7#。水煎服,每日 6 剂,痛消带止后,续用白芷 67#,水煎代茶饮 月余,以巩固疗效。 & 治疗阳痿 白芷 6:7#,当归 <7#,蜈蚣 ;7 条。研细 末,分 ;7 包,每次 6 包,每日 : 次,早晚温开 水送服。可使症状消失,性生活恢复正常。本 品治疗阳痿,一是引药直达阳明,增加效用; 二是兴奋中枢神经,激发活力,使机关利,宗 筋张,阳事兴。 白芷的临床新应用 许廷生 梁秀兰 实际应用中无须调整剂量。 血管紧张素转化酶抑制剂:老年人血 管紧张素转换化酶抑制剂一般耐受良好, 但需注意在有肾功能不良时慎用,以免引 起肾衰竭或血钾过高。 抗凝血药:老年人对华法林药代动力 学过程未发现有明显改变,但老年人凝血 因子合成速率仅为年轻人的 ;;?897?, 其白蛋白含量及与华发林结合能力低。因 此,老年人对华法林更为敏感。临床为达 到相同的抗凝效果,老年人应适当减量。 (:)中枢神经系统药物 镇静催眠药:地西泮在年轻人的半衰 期为 :78@7 小时,在老年人则延长为 978 667 小时。长效苯二氮 类药物中的地西 泮和氯氮 在应用数日后才显效,达到稳 态血药浓度大约需要 ; 周。如果用药后未 显疗效,一般应持续用药数周后才可增加 剂量。老年人应用镇静催眠药比年轻人更 易发生不良反应,如对巴比妥类会发生兴 奋、激动及中枢抑制。故不鼓励老年人常 规服用镇静催眠药。必须使用时应适当调 整剂量,延长间隔时间,并尽量使用短效 类药物。苯二氮 类长期使用可产生生理 依赖性,停药后会出现戒断症状,应避免 滥用。 抗精神病药及抗抑郁药:老年人对抗 精神病药较为敏感但易出现体位性低血 压和锥体外系反应等不良反应。吩噻嗪类 的氯丙嗪易引起体位性低血压及锥体外 系症状。丁酰苯类的氟哌啶醇因镇静、降 压及抗胆碱作用弱且抗精神病作用强而 适于伴有心血管系统疾病的患者。但该药 也易引起锥体外系反应,其发生率可达 A7?B且可突然出现。通过调节剂量可减少 发生。 抑郁症是老年人的常见病。三环类抗 抑郁药是广泛应用的药物。老年人睡眠过 度的抑郁患者不应选用叔胺三环抗抑郁 药,运动机能亢进的老年抑郁患者则应采 用镇静作用较强的三环抗抑郁药,它能迅 速纠正睡眠的异常状态。单胺氧化酶抑制 剂不适于治疗老年抑郁症。因为老年人用 后易出现体位性低血压等不良反应且与 多种药物发生相互作用,可出现危重症状 甚至死亡。 (;)抗微生物药 老年人应用抗生素治疗感染性疾病 时应注意与年轻人有以下不同:!老年人 免疫功能减退,防御功能差。体外实验敏 感的抗生素可能疗效不理想或无效。故不 能仅凭体外药物敏感性实验结果选药;" 长期应用广谱抗生素,老年人容易发生二重 感染,特别是体质衰弱的老年人更易出现; #老年人体内水分少、肝肾功能减退,容易 出现血药浓度过高并发生毒性反应,肝肾功 能的损害较常见;$易感的病原菌种类可能 不同。因此老年人应用高效、广谱抗生素,且 疗程较长时应随时监测肝、肾及造血功能, 并注意防止二重感染。 (>)解热镇痛药和镇痛药 吗啡对老年人镇痛强,作用时间亦明显 延长,同一剂量的效应持续时间可为年轻人 的 ;8> 倍。 对乙酰氨基酚的半衰期在老年人明显 延长。阿司匹林的峰浓度、达峰时间、曲线下 面积均随增龄而增加。阿司匹林引起的胃损 害也与年龄有关,特别是贫血的老年人更应 重视。目前尚无老年人用止痛药的指导原 则。实际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔 时间。 (9)抗衰老药物 目前,抗衰老药物尚处于实验阶段,虽 开发出一些有一定对症作用的药物,但与所 期望的延缓衰老、延年益寿作用目标有相当 的距离。因此,不提倡应用。 作者单位:667776 中国医科大学临床药理教研室 艹 卓 艹 卓 !"#
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