女性冠心病危险因素研究进展[1]

由国医药导弼 ·1029· 2008年第10卷第7期(总第60期) 女性冠心病危险因素研究进展 宋静，魏毅东综述 胡大一审校 (同济大学医学院，同济大学附属第十人民医院心内科，上海200092) 【关键词】女性：冠心病：危险因素：研究进展 【中图分类号】R541【文献标识码】A 【文章编号】1009-0959(2008)07—1029—03 冠心病(CHD)是当今威胁女性健康的主要疾病之 一。根据2004年美国心脏病学会(Acc)最新统计资料 明，CHD不仅成为男性，而且也是女性死亡和致残的第一 位因素【1l。因此，为了加强女性CHD的防治工作，对女性 CHD危险凶素进行观察及临床很有必要。 1女性CHD流行病学 长期以来，雌激素对心血管的保护作用使得人们普遍 认为：女性心血管疾病，特别是罹息CHD的危险远远低 于男性。近年研究发现，CI-ID仍然是导致女性死亡的主要 原因之一，并且女性CHD发病率、死亡率近年呈逐步上 升趋势。据美国心脏病协会㈣)统计，在美国几乎每2 个女性中就有1个发展成CHD。每3个女性中就有1个 死于此病，这导致每年有25万女性死于CHD，有超过320 万的女性患有一种或几种心血管疾病。在英国，因冠状动 脉硬化性心脏病导致的死亡每年有11．4万例，这其中1／6 是女性。 2007欧洲心脏年会发布的最新研究表明，女性CHD 死亡率显著高于男性。我国的流行病学资料也显示出同 样的趋势。传统观点认为，女性CHD发病年龄较男性晚 10年，心肌梗死约晚10"15年。而现在两性CHD发病均 有年轻化趋势，尤其是伴有吸烟、原发性高血压、糖尿病、 高脂血症等危险因素的患者，发病年龄更明显提前。调查 表明，目前美国45岁以F的女性心脏病患者以每年9000 人的速度递增。 2女性CHD危险因素 2．1不可逆的危险因素 2．1．1年龄 女性CHD多发生在40岁以后。45岁以前由于女性 分泌正常浓度的雌激素，因此女性CHD的患病率明显低 于男性。但是随着绝经期雌激素分泌量的减少，女性CHD 的患病率逐年升高，60岁以上女性CHD患病率明显升 高，与男性无明显差别阁。 2．1．2家族史 近年来，大量的研究都观察到CHD的家族聚集现象， 认为大多数冠状动脉性疾病是由遗传与环境因素联合所 致，当CHD发生在年轻人时，遗传因素尤为重要。然而有 研究表明，女性CHD患者在家族聚集性上的表现高于男 性，但其它危险因素也常聚集于家族成员中，这些因素累 加也可导致CHD的发生，因此对于家族史是否作为 CHD的危险因素，目前尚有争议例。 2．2可逆的危险因素 2．2．1高血压 现已证实血压升高是CHD的独立危险因素问。尤其 是血压l15／75mmHg(1mmHg=0．133kPa)～185／115mmHg 的个体，收缩压每增加20mmHg，舒张压每增加10mmHg， 其心血管事件的危险性增加1倍。有资料表明，左心室肥 厚程度相同的男性和女性，女性发生心血管事件的风险更 高。研究人员曾对150名中年女性做过测试，结果显示，与 无高血压的女性相比，患严重高血压的中年女性CHD发 生率明显增高。 2．2．2血脂异常 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高，高 密度脂蛋白胆固醇(HDL—c)的降低，是公认的CHD危险 因素15】。虽然女性在20"50岁时血脂情况比男性好，但绝经 期后血脂就开始升高，而同年龄的男性血脂还较稳定。65 岁以下的女性，HDL-C与CHD发病密切相关：而65岁 以上的女性，LDL—C是很强的危险因子。慕尼黑前瞻性心 血管研究结果支持三酰甘油升高是CHD的独立危险因 素。甘油三酯(TG)是老年女性CHD的独立预测指标。有 研究数据显示，胆固醇水平F降1％，CHD风险下降2％~ 3％。使用调脂药物的二级预防可以使女性明显受益，相对 风险F降35％"46％。 2．2．3糖尿病 流行病学研究显示：糖尿病是引发女性CHD独立且 最霞要的凶素。研究表明，与男性相比，糖尿病可能会给女 性带来更大的危害蛔，对患有心肌梗死的女性来说，糖尿病 引起的死亡率更高。另外，无症状性的高糖血症是女性 CHD的独立危险因素。 最近美国心脏病学会(ACC)提出．糖尿病不再仅仅是 CHD的重要危险因素，而认为是CHD的等危症。从对人 类健康及预期寿命的影响而言，糖尿病危险与CHD相同， 若CHD合并了糖尿病。其对人们的不良影响势必要加 倍。胰岛素抵抗可能是机体内的一种基因缺陷，是机体内 胰岛素敏感性降低导致的高胰岛素血症，可引起一系列代 谢紊乱，如高血压、高血糖、血脂异常等，对心血管危险因 素的聚集起重要作用，可致CHD的危险增加。因此，糖 尿病是否为独立的危险因素，有待前瞻性干预试验证实。 2．2．4雌激素 绝经期前女性CHD的发病率约为男性的1／10，主要 原因在于雌激素的保护作用。而绝经期后女性CHD的发 病率和死亡率呈明显上升趋势。提示绝经期前心脏的保护 作用可能得益于雌激素f7】。近年来，激素替代治疗(HKT)常 万方数据 ·1030· ChineseJoumalofMedicinalGuide 2008Vdu加_e10No．7(SerialNo．60) 被用来预防及治疗绝经期妇女CHD。Folson等研究表明， 绝经后接受雌激素替代治疗的妇女比未接受替代治疗者 的CHD发病率降低50％'-．70％。 2．2．5吸烟 吸烟可大大增加女性的患病风险。研究显示，每天吸 10根烟使女性心血管病死亡率增加30％，而男性为18％。 特别是吸烟同时服用避孕药，可使CHD与吸烟的相关性 提高3．5～20．8倍，与男性相比，女性主动吸烟者相对较少， 而被动吸烟者较多，但女性戒烟成功率低，且目前女性吸 烟率呈上升趋势刚。Ciruzfi进行了家庭成员被动吸烟与 急性心肌梗死危险性的病例对照研究，发现超过18％的女 性首次发生急性心肌梗死归咎于被动吸烟。 2．2．6肥胖 在正常人群中，体重指数(BMI)与血压水平有明显的 正相关关系。BMI≥24kg／mz为超重，BMI，>28kg／m2为肥 胖。研究表明，基线BMI每增加lkg／m2,CHD的发病危险 增高12％Is。对女性来讲，如在中青年时即升高，则可能是 CHD的危险因素。 2．2．7体力活动减少 缺乏体力活动如少动久坐的生活方式是造成超重和 肥胖的重要原因之一，同时也是CHD一个主要的可改变 的危险因素。女性的运动量比男性少，30％的女性不做任 何运动。增加运动量降低体重㈣，可降低LDL-C和TG水 平，提高HDL-C，改善胰岛素敏感性，促进葡萄糖代谢，降 低血压等，从而显著降低CHD的患病风险和总病死率。 2．3新的危险因素 2．3．1同型半胱氨酸(HCY) 血浆同型半胱氨酸(HCY)是一种含硫基的氨基酸，它 通过直接影响动脉壁细胞和组织而致动脉粥样斑块形成， 是近年研究最活跃的CHD危险因素。其作用机制为：① 造成内皮损伤及功能异常；②刺激血管平滑肌增生；③破 坏机体凝血和纤溶的平衡；④促使LDL—C氧化修饰及泡 沫形成等。大量流行病学调查研究发现111】'HCY水平增加 与CHD的总死亡率呈显著相关性。 2．3．2血尿酸(SUA) 关于SUA与CHD的关系，在意大利的前瞻性队列 研究中发现旧，SUA水平升高与动脉粥样硬化性疾病心血 管事件的危险性呈独立且显著性相关。目前认为尿酸结 晶增多沉积于动脉壁，损伤动脉内膜。尿酸还能促使血小 板聚集，促使冠状动脉内血栓的形成。尿酸水平升高还可 促使LDL-C的氧化和脂质过氧化，伴随自由基生成增加 并参与炎症反应，加速动脉粥样硬化的形成。 2．3．3血清胆红素 生理状况下。胆红素能清除氧自由基而发挥抗氧化作 用，阻止脂质氧化，因此胆红素具有一定抗CHD的作用。 国外专家Brimer研究发现血清胆红素和CHD的发生之 间存在“u”型关系，研究发现低血清胆红素(<7mmol／L)是 CHD的危险因素，高胆红素(>17mmoVL)也是CHD的危 险因素。排除其它干扰因素(如肝胆系统疾病、贫血、心力 衰竭、吸烟等)，冠状动脉病变严蕈的患者血清胆红素更 高。因此究竟胆红素水平多高最能有效预防CHD的发 生。是直接胆红素还是间接胆红素抑或总胆红素与CHD 的关系密切尚不明确； 2．3．4纤维蛋白原 高血浆纤维蛋白原可增高血浆和全血粘度，与低密度 脂蛋白结合促进动脉粥样硬化的发生。血浆纤维蛋白原 随年龄升高而升高。研究认为，纤维蛋白原水平是两年预 测死亡的独立危险因子删。 2．3．5C反应蛋白(cp．p) 近年来，大量流行病学研究显示，CRP是独立于其它危 险因素的心血管风险预测因子，且可提示疾病的预后n螂。其 作用机制为：①激活补体，诱导细胞粘附凶子和组织因子 的表达；②介导内皮巨噬细胞吞噬LDL—c；③诱导单核细 胞粘附到血管壁；④促进内皮素和IL一6的产生；⑤可抑制 一氧化氮活酶，使一氧化氮合成减少，促进血栓形成等。 2．3．6感染因素 2．3，6．1幽门螺旋杆菌(HP) 1994年，MENDALL等首先报道感染HP患者较未 感染HP者CHD的危险增加2倍。此后。更多的研究资 料表明I州7l。HP感染与CHD的发病率有较高的相关性， 并发现CHD组HP感染细胞毒素相关蛋白基因A(cag A)I型菌珠感染的血清学阳性率明显高于对照组，提示 HP及其细菌毒素在CHD的致病中可能起一定的作用。 2．3．6．2肺炎衣原体 研究发现，肺炎衣原体随肺泡巨噬细胞入血，可在血 管内皮、平滑肌、单核细胞衍生的巨噬细胞内增殖，导致心 血管组织的感染。其次感染衣原体后形成的免疫复合物 沉积在血管壁，引起血管局部损伤，并启动一系列细胞因 子，加重和触发炎症连锁反应。同时这些因子可促进平滑 肌细胞迁移和增殖，因而促进动脉粥样硬化的发生和发 展。在CHD的发展过程中，衣原体感染可使动脉粥样硬 化的斑块稳定性降低，使组织因子、纤溶酶原激活物抑制 活性增强，加速血浆蛋白原和c反应蛋白的合成，促使血 栓形成。 2．3．6．3病毒 巨细胞病毒、疱疹病素、乙肝病毒等的持续感染也是 CHD的重要病因，正在深入研究中。 2．3．7矿物质与微量元素 矿物质与微量元素参与人体新陈代谢过程。有些矿 物质是人体的重要组成成分，有些微量元素是人体酶组成 不可缺少的部分。目前认为，微量元素铬、锰、锌、钒、硒的 摄入减少和铅、镉、钴的摄入量增加与CHD发病有关【1嘲。 2．4其它因素 此外。环境、气候、社会环境、生活方式等在女性CHD 的发生中有一定的影响。 综上所述，多种危险因素与女性CHD密切相关。但 万方数据 巾国医药导弼 ·1031· 2008年第10卷第7期(总第60期) 女性CHD的发生发展不是孤立的，而是多因素协同作用 的结果，且新旧危险因素也存在着内在联系。所以，我们应 重视这些危险因素，以用来指导女性人群的CHD防治工 作，并提高医生和公众对女性CHD的认识和关注。 参考文献 1 Evidence-basedguidelinesforcardiovasculardiseasepreventioninwomcll． Circulation．2tX)4；109：672"--693 2韩雅玲，栾波．女性心血管疾病的预防．心脏病学实践．北京：人民卫生出 版手t．2004。26"29 3 Pohioh-SintonenS。RissanenA．LiskohP，eta1．Familyhistory∞arisk factorcoronaryheartdiseaseinpatientsunder60yearsofage．EarHeartl， 1998；235～239 4《中国高血压防治指南》修订委员会．中国高血压防治指南(2005年修订 版)【M1．北京：人民J!乍出版社．2006，4～7 5 lMizunol(，NakayaN，OhashiY。eta1．Usefulnessofpravastatinin primarypreventionofcardiovasculareventsinwonlcn：analysisofthe ManagementofElevatedCholesterolinthePrimaryPreventionGroupof AdultJapanese(MEGAstudy)．Circulation，2008；4：494-502 6 Le“仨1吖YS．PencinaMJ，MeigsJB，cta1．Impactofimpaired&吨 glucoseoncardiovasculardiseas@．1ACC，2008；51：264--270 7 PeneHSD，Mari出SM， BatesDW， et a1． Ambulatory hypercholesterolemiamanagementinpailenoswithatherosclerosis．Gender andvdcedifferencesinprocessesandoutconles．JGenIntemMed，2005； 20：123~130 8 MoscaL，BankaC，BenjaminE．Berrak，BushnellC，el：a1．Evidence— basedguidelinesforcardiovasculardiseasepreventioninwomen：2007 update．Cirothtion,2007：115：14{}1～15们 U．S．DepartmentofHealthandHuman5ervioe$．Thehealthconsequences ofinvoluntarycxlⅫaretotobaccosmoke：AreportofdleSurgeon General．Availableat：Ⅵnvw．surgeongeneral．govflibrary／recondhandsmoke／ report／[AccessedMay23．20071 WingR。TareDF。GorinAA，eta1．Aself—rcgtdaHonprogramfor maIiltemceofweightlossO1．NEnglJMed，2006；355：1563’1571 RossiGP，MaiolinoG，SecciaTM，eta1．Hyperhomocysteinemiapredicts totalandcardiovascularmortalityinhi曲一riskwomen盯】．Hypertem，2006； 24(5)：851—唱54 PIldduPE，LatinM。MonttiA．eta1．Sa'umuricacidfor小orc—te玎nprediction ofcardiovasculardiseaseincidencein出eGubbiopopulationstudyU】．Act Cardi01．2001。56(4)：243—25l AcevedoM。FoodyIM，PearceGL，eta1．Fibrinogen：Associatiomwith cardiovasculareventsinalloutpatientdinicⅡj．AmHcmJ．2002；143(2)： 277～282 ILidkerPM．ClinicalapplicationofC-reactiveproteinforcardiovasculⅡ diseasedetectionandpreventionHI．Circulation，2003；107：363-369 RidkerPM．BuntingIE。CookNR，eta1．C-reactiveprotein，themetabofic syndrome，andriskofincidentcardiovasculareventsAn8一ycarfoHow—up 14719initiallYhealthyAmericanwomen[11．Ckculafion，2003：107：391～3q1．'／ 陈良海，李代渝。李刚等．幽门螺杆菌勺冠心病的相关性研究Ⅱ】．临床心血 管病学杂志，1999；15(4)：156～158 GUNNAM，S’玎!PHENSAr C。THOMPSONBfR，eca／．Significant associationofcagApositiveHelicobacterpyloristrainswithriskof prematuremyocardialinfirctionffl．Heart，2000；84(3)：267～271 Nava$AA，SharrettAR，SilbergeldEK。eta1．Arsenicexposureand cardiovasculardisease：AsyStematicreviewoftheepidemiologicevidenceⅡ】． AmIEpidemlol，2(】05：162(11)：1037~1049 (下转1028页)移的骨性结构回复原解剖结构的位置 而加以固定，神经管道才能获得正确及持久的减压。AF固 定系统具有短节段的三维空间内多重矫正的灵活性和维 持解剖复位所需的坚固性，强大轴向撑开力【1l。依靠椎弓根 螺钉分别向近、远端扇形张开，带动固定节段的脊柱恢复 并固定生理前凸，通过调节正反螺纹角度螺栓提供沿生理 前凸的轴向撑开力。达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步 恢复[sl，同时。由前、后纵韧带及纤维环等组织充分伸展和 牵引，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨折块复位，达 到椎管有效减压。倘若脱位或爆裂骨折严莺，致前、后纵韧 带的完整性受破坏，造成椎管内骨块游离，则椎弓根系统 复位力量减弱，必要时需切除椎板直视下复位，以保证减 压彻底，同时注意适当减少纵向撑开力并加强术中c臂 x线机监测。我们认为准确复位必须包括压缩椎体高度 的恢复和脊柱正常力线的恢复，■者缺一不可，后者对椎 管有效减压意义更大。对严蕈不稳定骨折在固定节段植 骨融合是减少多种并发症的有效措施。后路椎板切除减 压对于不稳定性已经遭到破坏的脊柱来讲，其稳定性必将 遭到进一步的破坏，切除椎板碎裂的关节突棘上棘问韧带 和棘突会使脊柱后柱的稳定性显著削弱，在脊柱创伤后已 经失稳的状态F，靠进一步破坏其骨性结构来获得减压的 传统观念是片面的。因而许多学者强调在植骨节段植骨 融合是减少多种并发症的有效措施。练克俭lgj应用钛网作 为支撑，覆盖减压处椎板小关节突，固定后以自体骨和异 种复合脱蛋白松质骨局部植骨以重建椎管后壁，1a后x 线示骨质完全融合。认为很好的保存了椎管减压效果，保 证了脊柱融合的成功，实际上任何坚强内固定都只能起临 时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，否则再坚强的金属物 终将发生疲劳断裂，并首先在应力集中点发生。 椎弓根螺钉的精确置入是手术成功的关键。椎弓根 螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础，它包括进钉点准确、 方向正确与深度合适，作者的体会是：(1)进钉点按WeiIl— stein解剖定位法准确定位。在上关节突外缘垂线与横突 中轴线交点多数病例可见到典型骨嵴，其外上方即是进钉 点。从该点进钉适宜在椎弓根管内偏外上方的安全区，减 少误伤硬膜囊及神经根的机会；(2)掌握进钉方向及深度。 进钉点骨皮质开口后，全过程用特制椎弓根探子凭手感操 作，其手感是保持骨性管道内的松质骨中缓慢进入阻力均 匀增加，保持矢状角00，横切面角在胸腰段为50～150，以增 加螺钉的抓握力及“斜钉效应”；(3)术中常规使用C型臂 x线机监测。 总，AF系统治疗胸腰椎骨折具有操作简便、手术创伤 小、固定牢固、复位准确等优点，是治疗胸腰椎骨折的理想 方法，值得推广应用。 参考文献 1李国有，刘永刚．经椎弓根植骨AF内周定治疗胸腰椎爆裂性骨折18例 【n．新乡医学院学报，2005；22(3)：247—248 2郭新军．DR．FS钢板螺钉系统治疗胸腰椎骨折27例田．新乡医学院学 报，2004；21(4)：263—264 3施德源，陈统一，曹成福．前路减压固定术治疗15例胸腰椎爆裂骨折田． 颈腰痛杂志，1999；20(2)：132“133 4 WeinsteinJN，Sp斌KF，SpenglerD，eta1．Spinalpediclefixation： rcliablityandValidityofroentgenogrambasedassessmentandsurgical factorsonsuccessfulscrewplacement01，Spine，1988；13：1012～1013 5宓士平，任龙喜．椎体植入人工混合骨材料加AF钉固定治疗胸腰椎骨 折【n．中国骨与关节损伤杂志，2005；20(2)：120～121 6肖宇龙，霍洪军，杨李军．AF系统治疗胸腰椎骨折的远期疗效分析田． 中国骨与关节损伤杂志，2005；20(2)：122—123 7肖修亭．经皮椎体成形术治疗脊椎压缩骨折13例Ⅱ】．新乡医学院学报， 2005；22(2)：158‘-159． 8王瑞，靳安民，张光军．等．短节段椎弓根内固定与椎体成形术联合治疗 胸腰椎骨折U】新乡医学院学报，2005；22(2)：112～114 9练克俭．翟文亮，丁真奇，等．钛网椎管成形在脊柱融合术中的应用D】．骨 与关节损伤杂志。2001；16(14)：254-255 9 加 ¨ 他 俘 ¨ 仆 撕 仃 侣 万方数据