护理文书书写要求

云南省式护理文书写要求 一、归档护理文书类别 根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。 二、护理文书书写基本要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 三、体温单书写要求 （一）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 （二）体温单样式（见附表1） （三）体温单填写说明 1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 （4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 ①体温。 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连 ②脉搏。 a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③呼吸。 a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 c.使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。 （5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 ①血压。 a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②入量。 a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。 ③出量。 a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。 ④大便。 a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 c.单位：次/日。 ⑤小便。 a.记录频次：应当将前1日24小时小便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.特殊情况：若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。 c.单位：次/日或ml/日。 ⑥体重。 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 c.单位：公斤（kg）。 ⑦身高。 a.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 b.单位：厘米（cm）。 4.空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 5.使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 四、医嘱单书写要求 （一）长期医嘱单。 1.基本内容：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 2.长期医嘱单样式（见附表2） （二）临时医嘱单。 1.基本内容：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 2.临时医嘱单样式（见附表3）。 五、手术清点记录书写要求 1.基本内容：手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 2.手术清点记录样式（见附表4） 六、病重（病危）患者护理记录书写要求 （一）基本内容：病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 （二）护理记录单样式（见附表5）。 （三）护理记录单填写说明 1.适用范围 （1）病重、病危患者。 （2）病情发生变化、需要监护的患者。 2.眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 3.填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （2）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （3）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （4）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （5）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （6）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （7）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （8）吸痰。填写为患者吸痰的次数。 （9）雾化。填写为患者雾化的次数。 （10）出入量。 ①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （11）自定义项目。各医院可根据本院实际及专科特点自行设定记录项目，原则贴近临床、避免重复、简易明了、方便记录。 （12）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （13）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （14）护理记录的内容和频次根据医嘱或视病情需要决定，所有患者病情发生变化时随时记录，避免记录与医疗文书重复。 （四）ICU、CCU等专科危重患者护理记录单由各医疗机构根据专科特点结合医院实际设计符合临床工作、方便护士记录、保障病人安全的专科危重患者护理记录单 七、非归档类护理文书管理要求 （一）除体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录单、ICU、CCU等专科危重患者护理记录单外的护理文书均为非归档类护理文书。如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡、执行卡等。 （二）各医院可根据本院实际情况设定少量确属需要的非归档护理文书（每个医疗机构不超过3种），如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡等经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。 （三）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。 八、护理文书备案要求 （一）各级卫生行政部门要加强对本辖区各医疗机构护理文书的管理，做好对各医疗机构有关护理文书备案的审核及归档管理工作。 （二）各级医疗机构要按照本《要求》，结合单位实际，确定本单位护理文书种类，设计符合临床实际的各种护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。 1.各州市医疗机构填写《云南省医疗机构护理文书备案呈报表》（简称《呈报表》）报所在地州（市）卫生局审核备案。 2.各省直医疗机构填写《呈报表》直接报省卫生厅医政处审核备案。 3.厅审批的各民营医院填写《呈报表》后报民营医院协会，由民营医院协会汇总初审后统一报我厅医政处审核备案。 4.各医疗机构及三级医院要于2010年11月15日前完成护理文书的申报备案工作，各二级医院要于2010年11月30日前完成护理文书的申报备案工作。