残疾人康复服务档案1 姓 名
性别
男□ 女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾
人关系
配 偶□ 父母□ 兄弟姐妹□
祖父母□ 邻里□ 其 它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□
无□
婚姻状况
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□
职 业
就业□ 未就业□务农□
文化程度
文盲□ 小学□ 初中□ 高中(专)□ 大学(专)□ 大学以上□
...
姓 名
性别
男□ 女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾
人关系
配 偶□ 父母□ 兄弟姐妹□
祖父母□ 邻里□ 其 它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□
无□
婚姻状况
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□
职 业
就业□ 未就业□务农□
文化程度
文盲□
□ 初中□ 高中(专)□ 大学(专)□ 大学以上□
主要生活来源
个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□
享受最低生活保障(城市)□ 享受五保供养(农村)□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□ 有其它医疗保险□ 费用全部自理□
生活自理程度
完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□
主要残疾
视力:□ (盲□ 低视力□ )
听力:□
言语:□ (失语□ 发音障碍□ 其他□)
肢体:□ (偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□
关节疾患□ 畸形□ 其他□)
智力:□
精神:□
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□
致残原因
致残原因: 遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□
有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射(桑拿、睡热炕等)□ 噪声□ 其他□
致残时间: 年 月 (精神病首次发病时间: 年 月)
康
复
需
求
康复
医疗
医 疗 诊 断 □ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入 □
肢体矫治手术□ 理 疗□ 传 统 医 疗 □ 医疗、康复护理□
精神病服药 □ 家庭病床□ 住 院 □ 转 诊 □
功能
训练
视 力: 盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□
低视力视功能训练□ 其它□
听力语言: 听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 其它□
肢 体: 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 其它□
智 力: 运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 其它□
生活自理能力训练□ 语言交流训练□ 社会适应能力训练□ 其它□
精 神: 工(农)疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱(体)疗□ 其它□
辅助
器具
视 力: 助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□
听力语言:助听器□ 人工耳蜗□ 语言训练器具□ 会话交流用具□
智 力: 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□
肢 体: 生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
轮椅、手摇三轮车等代步工具□ 防褥疮垫□ 集尿器具□
坐便器具□ 阅读书写器具□ 操作电脑辅助器具□ 装配假肢□
装配矫形器□ 其它器具□
精 神: 文体用品□
其它服务:购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□
指导制作辅助器□
心理
服务
心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□ 其它□
知识
普及
残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□
知识讲座□ 公益活动□ 社会宣传□ 其它□
转介
服务
康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 信息服务□
知识普及□ 文化教育□ 职业培训□ 劳动就业□ 生活保障□
家庭无障碍改造□ 参与社会生活□ 其它□
其它
需求
填写日期: 年 月 日 填写人:
康复需求调查
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