阴道镜检查的基本内容与技术操作规范

阴道镜注意事项及检查常规 一、阴道镜检查注意事项 1、应熟悉阴道镜检查的主要形态学基础图 (1)宫颈被覆上皮:鳞状上皮和柱状上皮 (2)鳞柱交界(SCJ)和转化区(又称移行带,TZ) 2、一般注意事项: (1)阴道镜检查前,至少24小时内不宜作阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活,以免损伤上皮,影响阴道镜观察。 (2)阴道镜检查应避开月经期,宜在月经干净3-4后天进行,最适宜的时间是排卵期,此时宫颈管口稍松弛,易于观察宫颈管内结构,尤其当需要观察宫颈管者,此时是极好时机。 (3)严重炎症时,应先行抗炎治疗;绝经后妇女宫颈萎缩,必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。 二、阴道镜检查常规 1、阴道镜检查指征: (1)细胞学异常细胞学巴氏≥II级或TBS报告中≥ASC/AGC;或≥ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。 (2)临床可疑病史或体征如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎:宫颈假性糜烂(宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂)、息肉,白斑,湿疣,红区或可疑癌等。 (3)高危型HPV DNA检测阳性,细胞学阴性。 (4)下生殖道湿疣。 (5)外阴或阴道可疑病变。 (6)CIN和宫颈癌治疗后随诊。 (7)追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。 (8)其他:如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况,妊娠合并CIN 的管理等。 2、阴道镜检查步骤: (1)检查外阴、阴道有无病变。 (2)窥阴器轻轻置入阴道,充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。 (3)眼检查宫颈形态、大小、色泽,有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性 质等。 (4)球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物,切勿重擦,以免引起出血。 (5)调节焦距(20-30cm),用白光检查宫颈表面的血管,用5%的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒,去除粘液,等待一分钟后进行观察至少2-3分,低度病变醋酸反应慢,消失快,相反高度病变醋酸反应快,持续时间长约2-4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸,若观察时间太短,会影响评价。 (6)仔细检查并动态观察:①识别新鳞柱交界(SCJ)的位置;②确认转化区(TZ)的范围;③鉴别转化区内有无病变;④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化,以确定病变的性质;⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征;⑥按诊断解读阴道镜下所见图像的意义。 (7)阴道镜观察一般从4倍开始,逐渐放大到8~10倍,必要时可放大15倍以上,取活检时缩到4倍。 (8)阴道镜检查满意,在异常部位或可疑区取多点活检.如阴道镜检查正常,必要时在鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。 (9)最后涂碘液,了解不染色区和病变范围,在碘不着色区取多点活检。 (10)鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时,可用颈管窥具或长棉签协助检查,并常规作颈管内膜刮 取术(ECC)。 (11)阴道镜所见图像或图像摄取、保存。 (12)阴道镜初步诊断 3、阴道镜检查的技术关键 (1)如何识别转化区(TZ) 几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内,宫颈转化区鳞柱交界处往往是病变最严重的部位,三类转化区:①转化区,全部在外宫颈阴道部,即整个转化区均可见(为阴道镜检查满意);②转化区部分在内宫颈管内,但可见部分转化区;③转化区全部在内宫颈管内,看不见转化区(即阴道镜检查不满意,包括(鳞柱交界 看不见、严重炎症、严重萎缩、创伤、看不见宫颈)。图 (2)确定转化区内有无病变 转化区有正常和异常转化区两种,根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化,确定正常转化区或是异常 转化区。 a) 正常转化区:可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮,和典型葡萄状结构的柱状上皮,或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮,后者有轻度醋白反应。碘试验,鳞状上皮呈黑色或棕褐色, 柱状上皮不着色或轻度染色,化生上皮可见部分着色。图 b) 异常转化区:醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。图 1)醋酸白上皮,是指涂醋酸后出现的白色斑块,未加醋酸前与周围上皮颜色相同。异常增生上皮区域尤其明显,上皮的白色程度与病变严重程度呈正相关。未成熟化生、炎症、修复愈合与再生、HPV感染、湿疣、白斑及CIN和早期宫颈癌均可出现醋白反应,可见不是所有的醋白上皮都是病变,无醋白上皮的 也未必没有病变,应加以鉴别图 (2)点状血管,是由基质乳突中的毛细血管上行达上皮表面构成。图 镶嵌,镶嵌状血管来自基质,呈篮状包绕病变上皮呈镶嵌状图案。图。 ①醋白上皮菲薄,雪白或亮白,边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等,表面光滑平坦,无血管或见细小点状血管/细小镶嵌,提示低度病变(HPV感染或CINⅠ)。 ②醋白上皮致密浓厚,污浊不透明,灰白、牡蛎白或灰黄色等,边界清 晰,表面隆起不规则,可呈云雾状、脑回状,醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌,血管形状不一,间距不等,常为高度病变(CINⅡ/Ⅲ)。 ③致密醋白上皮,边界清楚,表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状,并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色,可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。 (3)确定病变性质时强调几点: ①把握醋酸作用和观察时间约3-5分钟,因醋酸反应的高峰时间约2分钟。 ②病变大小病变范围越广即所占宫颈的象限越多,表明病变越重。严的病变常延伸至颈管,甚至堵住宫口。 ③病变是否邻接鳞柱交界高度CIN常与鳞柱交界相邻,低度CIN邻接或接近鳞柱交界,HPV感染病变大多远离SCJ。 4、阴道镜的诊断标准 (1)诊断依据: 阴道镜图像的评估主要依据四个方面:①病变区域分布(topography)即在转化区内、外或颈管内;②颜 色和混浊度(colour and opacity)即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度;③表面构型(surface configuration)包括表面轮廓和边界;④血管结构(angioarchitecture)包括血管形态、大小、走向、排列和间距。 (2)阴道镜检查结果可分为六类:①正常(或阴性);②低度CIN(CINⅠ/HPVⅠ);③高度CIN(CINⅡ/Ⅲ);④可疑癌/癌;⑤不满意阴道镜所见;⑥其他(如炎症、湿疣、白斑……等)。