痛风讲课PPT课件

中华医学会内分泌学分会 高尿酸血症和痛风 目 录 中华医学会内分泌学分会 痛风--“王者之病，疾病之王” 典型的临床特征 “关节疼痛” 中华医学会内分泌学分会 痛风的历史 古代的认识: Gout女神 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 “痛风”一词最早出现在南北朝时期的医学典藉里，因其疼痛来得快如一阵风，故由此命名。 公元前5世纪古希腊名医希波克拉底称痛风为“不能步行的病，并指出痛风是富者的关节炎。 中华医学会内分泌学分会 痛风的历史 现代的认识： 显微镜证实 尿酸结石和痛风结节 痛风的病因病理及实验研究： 1859年急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒； 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙 高尿酸血症 高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。 血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。 ----男性>420μmol/L(7mg/dl), ----女性>360μmol/L（6mg/dl） 痛风 痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 临床特点： 高尿酸血症 反复发作的急、慢性关节炎（关节疼痛） 关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命 高尿酸血症不等于痛风 高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。 大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。 高尿酸血症是痛风的重要生化基础。 尿酸水平与痛风的发病关系 研究证实： （1）血尿酸≥ 600μmol/L （10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%； （2）血尿酸<420 μmol/L（ 7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%； （3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关： 1）血尿酸< 420 μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁 2）血尿酸≥ 540μmol/L 时痛风发作的平均年龄为39岁 1.Arthritis Rheum 2004,51:321-325；2. Jounrnl of Family Practice 血尿酸越低，痛风复发率越低 血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%， 血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。 1.Arthritis Rheum 2004;51:321–5. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446 流行病学 1. 随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（HUA）的患病率呈逐年上升趋势。 2. 目前中国HUA呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。 3. HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风密不可分。 4. HUA与摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类以及大量饮用啤酒等因素有关。 痛 风 HUA和痛风的危害 关节畸形 中风 骨折 心肌梗塞 尿毒症 痛风的临床表现 40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外 急性痛风性关节炎 最常见的首发症状 Gout第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等 60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。 以下关节常会发生痛风 第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节 痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解，轻度发作可在几小时或1—2天自行消退，严重者可持续多日或几周。 痛风间歇期 6m~2yrs（5~10yrs） 此期通常无明显症状， 仅表现为血UA水平增高 如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。 痛风的X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变 目 录 尿酸的来源与排泄 HUA的诊断与分型 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL) 女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL) 尿酸生成过多——10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少——70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素——20% 目 录 HUA的筛查和预防 1. 关注和筛查高危人群：   (1) 痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关疾病可诱发。 （2）高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。 （3）定期检测SUA，及早发现HUA。 2. 避免各种危险因素: （1）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。 （2）药物因素：小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类 利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA。 （3）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。 HUA患者SUA的控制目标及治疗起点 1.控制目标： （1）所有患者SUA<360μmol/L （2）对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L 2.治疗起点： （1）SUA >420μmol/L（男性） （2）SUA >360μmol/L（女性） 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，共识建议: 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。 * 预防治疗 1. 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。 2. 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸 （Serum Uric Acid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。 3. HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。 4. 对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。 高尿酸血症的饮食建议 多饮水，限制烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好 >2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制 在正常范围。 避免 限制 鼓励 内脏等高嘌呤食物（肝、肾） 牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜 低脂或无脂食品 高果糖谷物糖浆的饮料或食物 天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和卤汁） 蔬菜 酒精滥用（发作期或进展者严格禁酒） 酒精（尤其是啤酒，也包括白酒） 目 录 HUA的治疗路径 高尿酸血症 痛风治疗路径 痛风症状/体征 CV危险因素或CV及代谢性疾病 SUA>420μmol/L(男) SUA>360μmol/L(女) SUA>540μmol/L 420（男） 360(女) SUA<540μmol/L 生活指导3-6个月 生活指导 + 降尿酸治疗 每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生 长期控制目标：SUA<360μmol/L(痛风者<300μmol/L) 无效 有 无 有 无 HUA的治疗 1. 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物 （1）建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸等。 （2）对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。 （3）小剂量阿司匹林（<325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。 2. 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、 慢性肾病等。 HUA的治疗措施 3.适当碱化尿液：当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 痛风不能根治  痛风无论是原发性或继发性，除少数由药物引起者，目前尚不能根治。 痛风的临床治疗目标： ①尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的痛苦； ②纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作，防止痛风石的形成，减轻肾损害； ③处理痛风石，改善生活质量。 痛风的治疗路径 急性期治疗 痛风急性期治疗： 24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制 剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降 尿酸治疗。 痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效 或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时， 持续降尿酸治疗。 痛风确诊 急性期治疗 降尿酸药物治疗的指征 — 痛风急性期过后（已服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）； — 2期以上CKD； —既往尿路结石病史 尿酸排泄不良型：苯溴马隆 尿酸合成过多型：别嘌呤醇 非布索坦 混合型：以上单用或联合使用 增加剂量或调整药物至SUA达标 痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每3个月一次）；检测降尿酸药物副作用 SUA达标？ 否 是 降尿酸治疗 痛风的治疗原则 1.饮食治疗 2.运动治疗 3.镇痛治疗 4.降尿酸治疗 5.手术治疗 6.其他 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，共识建议: 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。 * Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608. 减轻体重对痛风的意义 保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%～15%。 流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关 临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。 痛风有肥胖时切忌减重过快 痛风患者往往合并有肥胖，限制热量、降低体重是治疗痛风的综合措施之一。 有些患者，减重过快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快)，应循序渐进。 饮酒者容易得痛风 饮酒对痛风的影响远比膳食要大 长期大量饮酒对痛风患者不利有三： ①使血乳酸水平增高，抑制肾小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。 ②促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。 ③饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。 饮食注意事项 1.酒类：啤酒喝白酒均是高尿酸血症的危险因素，与白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。 2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。 3.海产品类：贝类如哈喇，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。 4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 饮食注意事项 5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄。 6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极低，高尿酸血症患者可放心食用。 7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。 8.其他：维生素Ｃ、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 高嘌呤食物 每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。 急性期与缓解期禁用。 动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等） 鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝） 禽类：鹅、鹧鸪， 肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片 酒（啤酒） 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 中等嘌呤食物 　　 缓解期 每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。 肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉。 菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 低嘌呤食物 每100g食物含嘌呤 ＜ 90 mg。 　　 急性期、缓解期可用。 牛奶 鸡蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等 除外第二类菜类的其他蔬菜 运动注意事项 １.急性期禁止运动：痛风急性期将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。 ２.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时期，但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症，运动前，运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在２０００ｍｌ以上至关重要。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 急性期治疗 一般治疗 卧床休息 低嘌呤饮食 多饮水（2000 ml/d+） 碱化尿液（使尿PH > 6.0） 戒酒（尤其啤酒） 暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 秋水仙碱 90%有效—急性发作特效药 0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d) 症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药 次日予0.5mg tid po×5-7d 不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(＜4mg/d) 副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 痛风发作期不能用降血尿酸药 一般认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。 其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 间歇期和慢性期的治疗 原则 纠正高UA血症 预防急性发作 防治肾脏及慢性关节并发症 方法 生活指导 降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成） 碱化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等） 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 痛风慢性期的治疗 对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾功能衰竭等伴发或并发症者，须对原发病进行治疗。 关节活动困难者须予以理疗和锻炼。 痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除。 尿路结石可使用体外超声碎石术 无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗 由于应激反应，在急性期尿酸会转移到组织间隙，同时肾脏排泄尿酸增加，因此有部分患者血尿酸水平不高。研究显示，11-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。 1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620. 2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304 研究者 患者数 血尿酸正常率 Malik A,et al. 82 11% Logan JA,et al. 38 43% Park YB,et al. 226 12% Schlesinger N,et al. 339 32% Urano W,et al. 41 49% 降尿酸药物的选择 1.选择依据 患者的病情 HUA分型 药物的适应证、禁忌证 注意事项 目前临床常见药物： (1)抑制尿酸合成的药物: 其代表药物为别嘌呤醇 (2)增加尿酸排泄的药物: 其代表药物为苯溴马隆 Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608. 降尿酸药物联合治疗 单药治疗不能使SUA控制达标时，可以考虑联合治疗： （1）黄嘌呤氧化酶抑制剂与促尿酸排泄的药物联合。 （2）氯沙坦、非诺贝特等合理补充（在适应症下应用）。 （3）必要时上述降尿酸药物分别与培戈洛酶联合。 痛风的随访 痛风目前尚不能根治，需长期综合治疗，定期门诊随访。 定期复查血尿酸、尿尿酸、尿常规、肝肾功能、血糖、血常规、肾脏和输尿管B型超声波等， 观察疗效、药物副作用、病情变化，调整治疗药物，治疗伴发病， 指导饮食调整。 总 结 1. 高尿酸血症作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理 2. 高尿酸血症与多个器官的损害密切相关 3. 高尿酸血症患者合并心脑血管危险因素，应在血尿酸>420μmol/L时，起始药物治疗 4. 高尿酸血症的治疗目标是血尿酸<360μmol/L，痛风患者 血尿酸<300μmol/L 5. 苯溴马隆和别嘌呤醇是常用的降尿酸药物，应参照药物的适应症和禁忌症合理选择用药 6. 高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标 Thank you! 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，共识建议: 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。 * 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，共识建议: 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。 *