妇科常见病的规范化治疗

1 妇科常见病的规范化治疗 妇科下生殖道炎症 天津医科大学总医院妇科 薛凤霞 生殖系统炎症包括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和上 生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及 盆腔结缔组织炎。这里主要介绍下生殖道炎症的诊治。 滴虫性阴道炎 一、诊断 典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。 目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性 90%， 特异性 99.8%。 二、治疗 因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染， 欲治愈此病，需全身用药，主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。 1．全身用药：2003年WHO性传播疾病诊治指南中对初次 治疗者推荐甲硝唑 2g，单次口服；或替硝唑 2g，单次口服。也可 选用甲硝唑 500mg，每日 2次，连服 7日；或替硝唑 500mg，每 日 2次，连服 7日。女性患者口服药物的治愈率为 82%-89%，若 性伴侣同时治疗，治愈率达 95%。 2．局部用药：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选 择阴道局部用药。局部用药有效率≤50%。甲硝唑阴道泡腾片 200mg，每晚 1次，连用 7日。 3．性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应 同时进行治疗，治疗期间禁止性交。 4．随访：部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经后 复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后 7 日复诊。初次治疗失败患者增加药物剂量及疗程仍有效。初次治 疗失败者可重复应用甲硝唑 400mg，每日 2-3次，连服 7日。若 治疗仍失败，给予甲硝唑 2g，每日 1次，连服 3-5日。 5．治疗中的注意事项：有复发症状的病例多数为重复感染， 故内裤及洗涤用的毛巾应煮沸 5-10分钟以消灭病原体，并应对其 性伴侣进行治疗。 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC） 外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）， 也称外阴阴道念珠菌病，曾称霉菌阴道炎，念珠菌阴道炎。 VVC的病因及诱发因素 VVC的发病机制 2 一、临床表现 患者的发生频率、临床表现轻重不一，感染的假丝酵母菌种 类、宿主情况不同，对治疗的反应就有差别。因此 VVC分类具 有重要的临床价值。 主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛， 部分患者阴道分泌物增多。阴道分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体、 酵母菌和假菌丝组成，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。若 为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红 斑周围有小的卫星病灶，另可见外阴水肿，常伴有抓痕。若为阴 道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有 白色块状物。 为利于治疗及比较治疗效果，目前将外阴阴道假丝酵母菌病 分为单纯性 VVC及复杂性 VVC。 表：VVC 临床分类 二、诊断 10%KOH湿片上，显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的 芽孢及菌丝即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多 次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母 菌感染，可采用培养法。pH值测定具有重要鉴别意义，若 pH＜ 单纯性 VVC 复杂性 VVC 发生频率 散发或非经常 发作 复发或经常发作 临床表现 轻到中度 重度 真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌 宿主情况 免疫功能正常 免疫力低下或应 用免疫抑制剂或 糖尿 病、妊娠 治疗效果 好 欠佳 3 4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若 pH＞4.5，并且涂片中有多 量白细胞，可能存在混合感染。 三、治疗 消除诱因；选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临 床分类，决定疗程的长短。 （一）单纯性 VVC的治疗 1．局部用药：可选择下列药物放于阴道内： 2．口服药物：氟康唑 150mg，顿服。也可选用伊曲康唑每 次 200mg，每日 1次，连用 3-5日；或用 1日疗法，每日口服 400mg， 分 2次服用。 3．对单纯性外阴阴道假丝酵母菌病选择以上局部用药或全身 用药疗效相似，一般用药后 2-3日症状减轻或消失，有效率 80%- 90%。 （二）复杂性 VVC的治疗 选择的药物基本同单纯性 VVC，无论局部用药或全身用药， 均应适当延长治疗时间。 1．复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的治疗：VVC 治疗结束后 7-14日及下次月经后需进行随访。若患者经过治疗， 临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，真菌学 检查阳性，并且一年内发作 4次或以上者，称为复发性外阴阴道 假丝酵母菌病。假丝酵母菌外阴阴道炎经治疗后有 5%-10%为 RVVC，部分 RVVC病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不 明。对 RVVC病例应检查及驱除诱因，并应检查是否合并其他感 用药 用法 用药时间 咪康唑栓 1粒（200mg）/晚 7 日 1 粒（400mg）/晚 3 日 克霉唑栓 1粒（150mg）/晚 7 日 早、晚各 1 粒（150mg） /天 3 日 1 粒（500mg） 单次 制霉菌素 栓 1粒（10 万 U）/晚 10-14 日 4 染性疾病，如艾滋病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。 抗真菌剂分为初始治疗(强化治疗)及维持治疗(巩固治疗)，初 始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗。 初始治疗若选择局部治疗，则延长治疗时间至 7-14日。在维持治 疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作 用，一旦发现副作用，立即停药。 2．严重的 VVC：延长局部治疗时间至 7-14日；或首次口服 氟康唑 150mg，72小时后再服 1次。 3．不良宿主 VVC：如未控制的糖尿病或免疫抑制剂者，控 制原发病，抗真菌治疗同严重的 VVC。 4．非白假丝酵母菌 VVC：治疗效果差。可选择非氟康唑的 唑类药物作为一线药物，若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道， 每日 1次，用 2周，有效率 70%。 （三）性伴侣治疗 约 15%男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性应 进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。 细菌性阴道病（BV） 细菌性阴道病称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌，称阴 道病是因病理及临床特征无炎症改变。 细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)为阴道内正常菌群失 调所致的一种混合感染。 病因及病理生理机制 一、临床表现 多发生在性活跃期妇女。10%-40%患者无临床症状，有症状 者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴 有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄， 常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴 道粘膜无充血的炎症表现。 5 二、诊断 细菌性阴道病的临床诊断标准（下列 4项中有 3项阳性）： 1．匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。 2．阴道 pH值>4.5(pH值通常为 4.7-5.7，多为 5.0-5.5)。 3．胺臭味试验(whiff test)阳性：取阴道分泌物少许放在玻片 上，加入 10%氢氧化钾 1-2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味，这 是由于胺遇碱释放氨所致。 4．线索细胞(clue cell)阳性：取少许分泌物放在玻片上，加 一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞，在严重病例， 线索细胞可达 20%以上，但几乎无白细胞。线索细胞即阴道脱落 的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加 德纳菌，细胞边缘不清。 此外，可参考革兰染色诊断标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌， 常呈链状排列；加德纳菌为革兰阴性或阳性的小杆菌；动弯杆菌 为革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌；普雷沃菌为革兰阴性杆 菌。革兰染色标准为每个高倍视野下，形态典型的乳杆菌≤5，两 种或两种以上其他形态细菌（革兰阴性小杆菌、弧形杆菌或革兰 阳性球菌）≥6。 细菌性阴道病为正常菌群失调，细菌定性培养在诊断中意义 不大。目前，已有细菌性阴道病试剂盒供临床应用。 三、治疗 选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。甲 硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药 物，但对支原体效果差。 6 急性宫颈炎 急性宫颈炎（acute cervicitis）主要由性传播疾病的病原体淋 病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起 的急性宫颈炎较少见，主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈 损伤或阴道异物并发感染。 目前，临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis，MPC），其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉 眼见到脓性或粘液脓性分泌物；用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱 发宫颈管内出血。MPC病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌， 但 50%的MPC病因不清。 一、临床表现 部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈 粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外， 可有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症 状。若合并尿道感染，可出现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫 颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触 痛，质脆，触之易出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前 用药方 式 药物 用法 口服药 物治疗 甲硝唑 口服，400mg，每日 2-3 次×7日 口服，2g，单次 克林霉素 口服，300mg，每日 2 次×7日 局部药 物治疗 2%克林霉 素软膏 阴道涂布，每次 5g， 每晚 1次×7日 甲硝唑泡 腾片 200mg，每晚 1次×7- 14 日 性伴侣 的治疗 不需常规治疗 7 庭大腺受累，可见尿道口、阴道口粘膜充血、水肿以及多量脓性 分泌物。 二、诊断 擦去宫颈表面分泌物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉 眼看到白色棉拭子上有黄色或黄绿色粘液脓性分泌物，将分泌物 涂片作革兰染色，若光镜下平均每个油镜视野有 10个以上或每个 高倍视野有 30个以上中性粒细胞，即可诊断MPC。对MPC者应 作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，常用检测方法除宫颈分泌物涂片 行革兰染色外，还有分泌物培养、酶联免疫吸附试验（ELISA） 及核酸检测。 三、治疗 （一）治疗 治疗主要针对病原体。对于单纯急性淋菌性宫颈炎主张大剂 量、单次给药，常用的药物有第三代头孢菌素(如头孢曲松钠、头 孢克肟)、喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)及大观霉素。具体方案： 用药方案 药物 用法 8 （二）沙眼衣原体宫颈炎的治疗 1．推荐方案：多西环素 100mg，每日 2次，连服 7日或阿 奇霉素 1g，单次顿服。 2．可选用方案：红霉素 500mg，每日 4次，连服 7日；或 琥乙红霉素 800mg，每日 4次，连服 7日；或氧氟沙星 300mg， 每日 2次，连服 7日；或左氧氟沙星 500mg，每日 1次，连服 7 日。以上药物除红霉素的疗效稍差外，其余药物疗效相似。 由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，衣原体检查的费用 高于治疗费用，因此，美国 CDC 建议若为淋菌性宫颈炎，可不 进行衣原体的检查而直接同时应用治疗淋病及衣原体感染的药 物。对于不明原因的MPC，治疗细菌性阴道病的药物可能有效。 慢性宫颈炎 对宫颈糜烂的诊治，国内外在认识上有较大差异，您接受何 种观点？在临床上是如何应用的？ 1．宫颈糜烂的诊断： 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗 粒状的红色区，称为宫颈糜烂。目前，西方国家的妇产科教科 已废弃宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮异位，并认为不 是病理改变，而是宫颈生理变化之一。主要基于以下认识： ① 显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因 头孢菌素类 头孢曲松 钠 250mg，im，单次 头孢克肟 400mg，po，单次 喹诺酮类 环丙沙星 500mg，po，单次 氧氟沙星 400mg，po，单次 左氧氟沙 星 250mg，po，单次 能耐受以上 两类药物者 大观霉素 4g，im，单次 不除外衣原 体感染 阿奇霉素 1g，口服，单次 多西环素 100mg，po，bid， ×7 日 9 柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，故肉眼观似糜烂，并非上 皮脱落、溃疡的真性糜烂。 ② 阴道镜下表现为原始鳞柱交接部的外移。 ③正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞。宫颈间质 内淋巴细胞的浸润，并非一定意味着慢性宫颈炎。 2．宫颈糜烂的治疗：由于对宫颈糜烂认识上的不同，对宫颈 糜烂的治疗，国内外存在观念差异，国外学者对无临床症状者， 不需任何治疗，仅做细胞学筛查。若细胞学异常，根据细胞学结 果进行相应处理。国内部分学者已接受此观点，但仍有许多学者 认为宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症；采取各 种治疗方法破坏柱状上皮及化生上皮，使宫颈阴道部全部为新生 的鳞状上皮覆盖，减少异常化生及感染机会。 子宫内膜异位症的治疗 中国医学科学院北京协和医院妇产科 潘凌亚 子宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾病，但其 所具有的临床发生率高以及症状体征反复出现的生物学特点使之 成为困扰妇科医师临床实践的一大难。有关内异症的治疗理念， 长期以来存在着一个较大的理论上的误解，即药物治疗会使内异 症的病灶退缩、变性、以至最终消失。然而，临床研究观察到， 在现有药物治疗的过程中，异位的内膜病灶可以表现为 R-AFS评 分下降，病灶部分或暂时性的消退，不能吸收或愈合。异位的内 膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。因此，内 异症治疗的目标应该致力于缓解疼痛症状，改善生育能力，延缓 症状复发的时间。本文从寻找循证医学的依据出发，就目前国内 外有关内异症治疗的现况作一介绍。 内异症的药物治疗 内异症最根本的生物学特性是对雌激素的依赖。因此，目前 治疗内异症的药物是针对雌激素来发挥作用的。 一、治疗内异症的药物 治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍生物以及促性腺激素释 10 放激素激动剂(GnRH-a)。 1．孕激素 孕激素是治疗内异症的经典药物。推测其作用机制是通过使 异位的子宫内膜发生蜕膜样改变，进而萎缩。近年的研究结果表 明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制 完成——抗血管形成，抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞 增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡能力等。常用的药物为安宫 黄体酮(MPA)，剂量一般为 20－30mg/day，口服，连用 3－6个月 。 也有随机的对照研究将MPA的剂量增加至 50mg/day，获得肯定 疗效。治疗中副作用轻微，主要为突破出血、体重增加等，发生 率约为 10%。MPA治疗的主要优点是疗效肯定、价格低廉、副作 用可以接受。其突出的抗炎反应作用使之特别适用于盆腔粘连重 的内异症病变。 雌酮 雌二醇 雌三醇 2．睾酮类衍生物 睾酮类衍生物的代表性药物为丹那唑(Danazol)。研究发现， 丹那唑的主要作用是减少月经中期黄体生成素(LH)的释放，造成 一种慢性的无排卵状态。此外，还具有抑制多种甾体类激素合成 酶的活性，以及增加血浆游离睾酮的作用。推荐的 Danazol剂量 为 600－800mg/day口服，连用 6个月。丹那唑治疗的副作用比较 明显，发生率约为 30%－60%。主要为男性化表现，如毛发增加、 皮肤痤疮、声音改变、体重增加等，偶见肝功能损害。因此，近 来有研究观察了采用丹那唑阴道栓剂治疗内异症，以减轻副作用。 内美通(Gestrinone)是在欧洲广泛应用的治疗内异症的药物。 该药通过诱导孕酮对于子宫内膜细胞的撤退作用，增强细胞结构 的溶酶体降解。使用内美通后，正常子宫内膜内的雌、孕激素受 体迅速下降，同时伴有 17β-羟甾脱氢酶的明显升高。因此，内 美通是通过抗雌激素、抗孕激素，以及雄激素样作用治疗内异症。 治疗剂量为每周 2.5-10mg。可采用每天一次，每周 2次，每周 3 次等多种用法口服，连用 6个月。副作用比较轻微，主要为男性 11 化表现。 3．促性腺激素释放素激动剂(GnRH-a) GnRH-a通过在垂体水平与促性腺激素释放素(GnRH)受体的 结合，迅速的耗竭 GnRH，引起 GnRH分泌的降调节，进而造成 卵巢的低雌激素状态和停经。常用药物为抑那通、达菲林等，剂 量 3.75mg/28day肌注，连用 6个月。主要的副作用为潮热、睡眠 不良，发生率 60%－90%；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出 血的发生率 20%－30%。因此，目前主张 GnRH-a与雌激素反向 添加(add back)治疗方案，倍美力 0.3－0.625mg/day和 MPA2－ 2.5mg/day。采用反向添加治疗方案后，可以将 GnRH-a的治疗时 间延长至 12个月。 4．口服避孕药(OC) Meresman等通过对各 13例内异症和正常对照的活检标本观 察到，OC通过控制 Bcl-2等调节基因的表达，加速子宫内膜细胞 的凋亡，进而明显地抑制异位的子宫内膜细胞增殖。由于低剂量 单相 OC具有使用方便、疗效肯定、副作用轻微、且价格低廉等 优点，被一些作者推荐为治疗内异症的一线药物。目前国内临床 使用的单相 OC有妈富隆，每片孕激素的含量为 0.15mg，雌激素 含量为 0.03mg。 5．实验性药物 米非司酮作为抗早孕药物，具有抗孕酮和抗糖皮质激素的作 用，从而能够抑制排卵和干扰子宫内膜。非对照试验观察到，米 非司酮每天 50-100mg 对于治疗内异症引起的疼痛可能有效。而 动物模型和人体实验表明，米非司酮引起内异症病变退缩的作用 与药物作用的时间有关。药物作用 2-3月，内异症病变无明显变 化，作用 6个月可见少许改变。米非司酮的副作用有潮热、疲劳、 恶心、肝脏转氨酶改变等。 近年來，芳香化酶抑制剂用于治疗内异症受到瞩目。 12 采用芳香化酶抑制剂治疗内异症的动物模型已经获得良好效果。 治疗人绝经后的严重内异症也有成功报道。新近发表的一项小样 本临床研究表明，联合使用芳香化酶抑制剂和醋酸炔诺酮治疗对 于现有手术和药物治疗无反应，多次复发，以及疼痛持续存在的 内异症获得较好疗效。芳香化酶抑制剂治疗的问题是骨质疏松。 据统计，在额外补充钙剂和骨吸收抑制剂的情况下，腰椎的骨密 度仍减少 6.2%。 此外，近年通过对于内异症的相关病因学研究，肿瘤坏死因 子(TNF)-α的抑制剂，血管形成因子抑制剂等都有望进入内异症 治疗的临床实验。 二、内异症疼痛的药物治疗 针对内异症疼痛、不孕的伴发症，药物治疗是否有效？各种 药物的疗效对比如何？ 内异症伴发疼痛的治疗是妇科最具挑战性的临床问题。 1．现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。在与安慰 剂的随机对照研究中，MPA50mg/d治疗 3个月，疼痛的缓解率为 87%。丹那唑 600mg/d治疗 6个月，缓解率为 80%－90%。GnRH-a 3.75mg/28d治疗 6个月，缓解率 94%。GnRH-a与雌激素反向添 加治疗不影响疼痛的缓解率。此外，含孕激素的宫内节育器缓解 疼痛的满意率也达 85%－95%。 2．现有药物治疗内异症引起的疼痛的疗效比较。1987 年 ， 国外有 2 篇前瞻性随机、安慰剂对照试验的结果表明， MPA100mg/d与丹那唑 600mg/d治疗疼痛的效果相等，但前者的 副作用轻。1988－1992期间，共有 6项多中心前瞻性随机双盲对 照试验，或前瞻性随机对照试验的结果证明，丹那唑与 GnRH-a 的治疗效果相同。显然，在治疗效果的相等的前提下，选择副作 13 用轻，价格便宜的药物更加合理。 3．低剂量单相口服避孕药(OC)治疗疼痛的效果。1997年至 今，先后有三篇研究报道了连续低剂量单相 OC治疗内异症的结 果。其中，2003年 Vercellini等 50例，在周期服用 OC、痛 经复发后，改连续服用。两年期间内，对于治疗的总满意率为 80%， 中重度的副作用的发生率为 14%。然而，在 OC中发挥治疗作用 的孕激素含量仅为 0.15mg，其治疗内异症的机理在于抑制子宫内 膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上 遇到的许多重度内异症，特别是盆腔重度粘连、引起输尿管梗阻、 肠管狭窄的内异症，应该以选择具有强大抗炎性反应作用的大剂 量孕激素治疗为宜。国外一些作者建议，对于选择 OC治疗内异 症 3个月无效者，应更换孕激素。 4．非甾体类消炎药(NSAIDs)对于内异症的病灶虽然没有直 接的治疗作用。但其具有的通过抑制环氧合酶活性，减少前列腺 素的产生的作用，使其在治疗内异症引起的疼痛中具有特殊地位。 近年出现的新一代 NSAIDs能够特异性抑制环氧合酶 2 的活性， 其缓解疼痛的作用与传统药物相近，但大大降低了消化道溃疡的 风险。 现有药物对于缓解疼痛虽然有肯定的疗效，但停药以后的症 状复发几乎是不可避免的。据统计，停药后症状复发的时间为平 均 6个月。因此，一些作者提出了内异症疼痛阶梯治疗的概念。 其基本程序为，一线用药，口服避孕药＋非甾体类消炎药；二线 用药，孕激素；三线用药，GnRH-a与雌激素反向添加治疗；四 线治疗，腹腔镜等手术后，加 1、2、3线的药物治疗。这一将治 疗效果，治疗方案的可行性、治疗副作用以及药效经济学等因素 统筹考虑，本着由简到繁，阶梯而序贯地采用不同药物治疗内异 症疼痛的方案十分值得在临床实践中参考借鉴。 三、内异症不孕的药物治疗 现有的药物治疗对于改善内异症引起的一系列症状虽有肯定 疗效，但作为首选治疗对于提高内异症患者的妊娠率却无明显效 果。Hughes等对九项临床试验的结果进行荟萃表明，与不治 疗或安慰剂相比，丹那唑，内美通或 MPA的治疗对于提高内异 症不孕的妊娠率 odds值为 0.85 (95% CI 0.95-1.22)，均不能改善不 孕。对六项随机试验的分析表明，比较 GNRH-a、内美通或 OC 与丹那唑治疗内异症不孕的效果，odds 值为 1.07 (95%CI 0.71- 1.61)，也不能提高妊娠率。因此，研究者一致推荐，现有治疗内 异症的药物不能作为治疗无症状内异症不孕的方法。 14 对于内异症引起的不孕，在经过期待疗法、刺激排卵，手术、 人工授精等一系列经典的治疗未果的患者，可考虑采用体外授精， 胚胎移植技术(IVF)。这一治疗在理论上可以使受精卵摆脱由内异 症病变造成的不良腹腔环境和不正常的解剖结构，从而提高受孕 率。现有的研究表明，对于准备行 IVF的内异症不孕患者，在刺 激排卵前采用 GNRH-a治疗 2-3个月，可以明显提高 IVF的成功 率。 四、内异症术前和术后的药物治疗 内异症患者在接受手术治疗前后，特别是手术治疗后，辅助 药物治疗能否提高疗效，延缓复发，始终是临床十分关注的问题。 手术治疗内异症后，约有 40%左右的患者疼痛的症状在 1－2月 内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。近 15年内 ， 有 7项随机性对照试验、共计 749例的研究观察了术后用药治疗 内异症疼痛的效果。七项研究中，内异症患者术后分别以不治疗 或安慰剂治疗为对照，以孕激素、丹那唑或 GNRH-a治疗 3－6 个月为用药组。其中 5项经过停药后 6－36个月的随访。结果表 明，随访期间疼痛的平均复发率，用药组为 23.5%，对照组为 34.3%，其复发的 odds值为 0.54 (95%CI 0.34-0.82)，提示术后药 物治疗能够延缓疼痛症状的复发。 五项随机对照研究观察了 344例内异症不孕的患者，在保守 性手术治疗后辅助药物或不治疗对于改善生育功能的影响。其中， 3项 GNRH-a术后治疗 3－6个月，1项丹那唑或 MPA治疗 6个 月，1项丹那唑治疗 3个月。结果表明，药物治疗组妊娠率为 17.4%，对照组为 22.8%；妊娠情况的 odds值为 0.77 (95%CI 0.42- 1.39)。提示术后药物治疗不能改善生育。 内异症的手术治疗 手术治疗可经腹腔镜和开腹途径。两者对内异症不孕、疼痛 的疗效如何？何时选择腹腔镜？ 内异症手术治疗的方式主要包括以下几种： 微创手术：用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病 变很少。 保守性手术：切除肉眼可见病变。 半保守性手术：切除子宫，保留卵巢。 根治性手术：切除全子宫、双侧附件，但肠管、膀胱或其它 器官可能残留病变。这一手术方式可以使内异症达到治愈。 保守性手术一般可以通过腹腔镜的途径完成。需要切除子宫 的患者，通常症状明显，盆腔粘连重，以开腹手术比较安全。目 15 前认为，腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。 一、不孕的手术治疗 手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。Miller等通过小 鼠的 IVF模型证明，腹腔镜激光治疗能够逆转不孕妇女血清对于 受精卵发育的抑制作用。手术的目标不仅在于切除所有可见的内 异症病变，还应恢复和保持盆腔正常的解剖学关系。精细的组织 操作，粉红点的止血，避免卵巢血供的破坏，以及适当的预防粘 连药物的使用都是手术的要点。 尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术对于妊娠的影 响。现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异 症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差别。 Adamson等报告，对于微、轻度内异症不孕手术治疗后，3年内 的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无明显差别。对于中重度内异 症，腹腔镜的妊娠率高于开腹手术。 二、疼痛的手术治疗 如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛症状的复 发时间。对于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者， 采用开腹手术有助于切除病灶，改善症状。 前瞻性随机研究表明，腹腔镜保守性手术时，同时行宫骶神 经的破坏对于治疗原发痛经有一定的效果，对于治疗内异症引起 的继发痛经则无明显疗效。骶旁神经切除术目的在于干扰子宫的 交感神经传出通路，但其治疗疼痛的效果并不优于单纯的保守性 手术。术后还会出现便秘、排尿急迫等并发症。因此，目前不主 张常规采用宫骶或骶旁神经切除术以治疗内异症引起的疼痛。 三、腹腔镜手术治疗的指征 腹腔镜手术广泛应用于妇科手术后，以其微创性表现出明显 的优势。但基于内异症的病变特点，手术并发症是不容忽视的问 题。国外一名非常有经验的腹腔镜专家报告，肠管损伤的发生率 为 6%，输尿管损伤为 0.5%。因此，应严格掌握手术指征。内异 症腹腔镜手术的指征，首选希望妊娠的内异症合并不孕的患者； 子宫内膜异位囊肿；需要明确诊断、除外恶性的内异症肿瘤。应 避免对于诊断明确、无症状内异症的无谓的手术治疗。 综上所述，内异症作为一种生育期妇女的疾病，其生物学特 性决定了其临床症状的迁延性和反复性。内异症在临床虽有较高 的发病率，但有相当的一部分患者并无症状，还有一部分患者表 现为症状的自限性。对于这部分患者可以不治疗，或采用期待疗 法。对于症状明显的患者，治疗方案应该个体化。一般的说，对 16 以疼痛为主要症状的患者，先采用阶梯化药物治疗，充分考虑药 物副作用，以缓解疼痛，延缓复发为目的，同时顾及患者的生育 要求。症状不能控制，再考虑手术治疗。对于不孕、内异症囊肿 为主要症状的患者，首选手术治疗。 剖宫术后阴道子宫内膜异位症 妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗 北京协和医院 黄惠芳 良 性疾病与保留生育功能 妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的 12%－15%，是严重威胁妇 女健康和生命安全的疾病，其中 21%发生于未孕年轻妇女。传统 治疗方法是广泛的切除病变及邻近的脏器，治疗后患者将永远丧 失生育能力。随着恶性肿瘤治疗的进展，患者的生存率不断上升， 肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存 质量。对于年轻妇女如何兼顾恶性肿瘤治疗的疗效又保留患者生 育功能的治疗是妇科肿瘤医生面临的挑战。 子宫颈癌 对宫颈癌，尤其是浸润癌保留生育功能的治疗，已有一 些手术方式应用于临床。但因尚无标准治疗方案，严格把握手术 适应证则成为关键。 17 子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着普查 工作的大力开展及宫颈细胞学检查技术的改进，癌前病变的诊断 率明显提高，恶性肿瘤的发病率明显下降。但国内外资料表明， 年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。对于这些逐渐增多的 宫颈癌年轻患者，保留生育功能尤为重要。 一、原位癌 对于鳞癌、腺癌原位癌的患者，在保证切缘干净的情况下可 以进行锥切，但是腺癌原位癌患者术后复发率为 6%，术后要密 切随诊宫颈管情况。 宫颈锥切要点： ①在碘染或阴道镜下手术； ②冷刀，不用电刀； ③切缘应在病灶外 0.5cm以上； ④锥高 2.0－3.0cm。 术后病理提示切缘无肿瘤则定期随诊。最初 3个月随诊；两 次后改为半年随诊一次，两次正常可常规一年随诊一次。对于切 缘未净患者应补切或行子宫切除。 二、浸润癌 传统的浸润癌患者应行根治性子宫切除或放疗，从而失去了 生育功能。然而对于 Ib1期以前的要求生育的患者目前可以进行 保留生育功能的治疗。 Ia1期〔浸润深度 1－3mm〕的患者如果切缘干净且没有血管 和淋巴管浸润、颈管内诊刮〔ECC〕阴性，锥切可作为保留生育 功能的治疗方法，该期患者淋巴转移率小于 1%，复发率也极低。 有报道 Ia2期〔浸润深度 3－5mm〕患者的淋巴结转移率为 5%，因此应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。1998年 Greasman等报道美国妇科肿瘤学组（GOG）的研究资料通过锥切 证实为鳞癌 Ia2期的患者随后行广泛子宫切除术中显示淋巴结转 移率为 0，术后复发和死亡率也很低，提出有生育要求的患者可 以进行锥切术。北京协和医院采用保留生育功能治疗的 2例患者 随诊 2年以上都无复发。 为了保留 Ia2期及 Ia2期以上患者的生育功能，1994年 Dargent 首先提出根治性宫颈切除术，该手术包括宫颈切除术+腹腔镜下 盆腔淋巴结清扫术，保留了子宫体。其适应证为：①要求保留生 育功能；②没有生育功能破坏的临床证据；③Ia2期或 Ib1期的患 者；④病变小于 2cm；⑤阴道镜检查提示病变侵润局限于宫颈； ⑥腹腔镜下淋巴结清扫术后证实没有淋巴结转移；⑦没有血管及 18 淋巴管浸润。复发的高危因素：肿瘤>2cm；切缘距肿瘤<5mm； 淋巴血管间隙侵润；宫颈腺癌。 根治性宫颈切除术后妊娠的早产及流产发生率较高，估计与 宫颈缝合环扎失败有关。2003年 Schlaerth JB报道了根治性宫颈 切除术后妊娠的中晚期流产率为 50%。因此，建议孕 18-28周时 每 2周检查一次，决定是否再次环扎。分娩方式也多选择剖宫产。 以根治性宫颈切除手术治疗早期宫颈浸润癌可以保留患者的 生育机能是安全有效的。但该术式观察时间尚短，适应证与疗效 有待更多病例的验证，暂时还不是一个标准治疗方案，必须严格 掌握适应证，强调肿瘤应为 Ia和 Ib1期的早期病人。 子宫内膜不典型增生 子宫内膜不典型增生被公认为子宫内膜的癌前病变，分轻、 中、重度不典型增生，重度不典型增生有时很难与分化良好的内 膜腺癌相区别。 对子宫内膜癌前病变的治疗，临床上一般根据患者的年龄及 病变程度来选择。对年龄>40岁，特别是重度不典型增生者均选 择手术治疗，即全子宫切除术，年龄偏高则一并切除双侧附件。 年龄在≤40岁的年轻患者，特别是尚有生育要求者，可考虑药物 治疗，药物大多采用孕激素类药物。轻度不典型增生一般对药物 反应好而快，如周期性给以高效孕激素 (例如甲孕酮 10mg－ 30mg/d)或促排卵药物即可收到较好效果，3－6个月病变消退， 妊娠率亦较高。而中或重度，特别是重度不典型增生，对药物反 应较差、较慢，常需较大剂量的高效孕激素持续应用 9－12个月， 停药后还有可能复发而需再治疗，妊娠率亦较低。治疗期间应定 期作内膜活检，以检测治疗效果及可能的癌变。治疗反应的差异 与内膜孕酮(PR)受体含量有关，因此内膜活检的同时最好检测 PR 的含量。PR阴性者最好加用药物提高 PR含量以提高效果，如加 用三苯氧胺(TAM)。 子宫内膜癌 对年轻子宫内膜癌患者可予以大剂量孕激素治疗。您是否掌 握用药原则、要点？如何规范用药？ 目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除及盆腹腔淋巴 结清扫术，术后根据情况予以放疗，结果导致患者生育功能的丧 失。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗 日益受到重视，而且子宫内膜癌的预后较好，以手术治疗为主， 五年生存率早期达 90%，晚期 50%。因此对于迫切要求生育的早 期、分化好的年轻子宫内膜癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病 19 情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道（表 1）。 表 1：子宫内膜癌保守治疗的结果 子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，采用孕激素治疗可使子宫 内膜向正常细胞方向转化，经治疗后的内膜癌组织逐渐萎缩、消 失而被增生或萎缩的内膜所代替，从而保留了生育机能。分化好 的子宫内膜癌及雌孕激素受体阳性者治疗效果好。 子宫内膜癌在采取保守治疗前首先应进一步了解有无肌层浸 润，尤其是有无深肌层的浸润，最好请有经验的超声大夫经阴道 彩超或MRI检查，必要时在超声检测下诊刮。一般连续药物治疗 9－12个月，治疗后 2－3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况。 诊刮前常规行子宫彩超了解内膜厚度和肌层情况。如果内膜仍厚， 诊刮病理内膜未逆转则应重新考虑是否继续保留子宫。文献报道 经治疗后病变消失率 62%－100%，病变消失后促排卵及医疗辅助 妊娠率为 50%。 作者 例 数 药物与剂量 缓 解 复 发 随诊年 限 加州大学 1985－ 1995 7 甲地孕酮 160mg/d 4 3 7－6 月 Medline 1966－ 1995 14 不同剂量黄 体酮 9 1 7－108 月 Wang CB2002 9 甲地孕酮、 三苯氧胺、 GnRHa 8 4 25-113 月(平均 69 月) Imai M2001 15 安宫黄体酮 8 3 10-146 月(平均 59 月) 20 常用孕激素治疗及剂量：甲孕酮〔安宫黄体酮〕300mg-1000mg/ 日，分 2－3次口服，9－12月；醋酸甲地孕酮〔美可治〕160mg- 320mg/日，分 1－2次口服；己酸孕酮 250mg-500mg/日，肌注； 18甲基炔诺酮 3-4mg/日，口服。三苯氧胺〔TAM〕是一种非甾 体类的抗雌激素药物，具有微弱的雌激素作用，能与雌二醇竞争 性结合雌激素受体，从而起到抗雌激素作用。一般主张 TAM与 孕激素合用，10mg，2次/日。 子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，对于早期病人抗雌激素药 物治疗可保留生育功能并有望受孕，但必须强调大剂量规范用药 且严密随诊。特殊类型的子宫内膜癌如透明细胞癌、浆乳癌、腺 鳞癌等不适合采用保留生育功能的治疗。 卵巢癌 卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，其预后与 肿瘤诊断时的期别相关。对于部分 I期上皮性癌、大多数交界性 肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。随腹腔 镜技术的成熟，腹腔镜手术由于术后粘连轻，在保留生育功能的 治疗方面可能更具优势，有待研究证实。 一、上皮性卵巢癌 虽然上皮性卵巢癌的标准术式包括子宫与双侧附件的切除， 但对手术分期确为 Ia、Ib期，肿瘤分化 G1或 G2级且有生育要 求的患者可考虑保留生育功能的治疗。 Di Saia提出符合下述条件的上皮性卵巢癌患者可行保留生 育功能：①要求生育；②能够严密随诊；③Ia期；④肿瘤包膜完 整且与周围无粘连；⑤淋巴管、卵巢系膜都无转移；⑥腹腔冲洗 液阴性。组织学类型应是属浆液性、粘液性或子宫内膜样，而透 明细胞癌及非整倍体核型者由于对侧卵巢复发率高，不适合保留 生育功能。 研究证实 Ia期 G1级上皮性癌行保留生育功能手术后生存率 达 90%，与根治性手术相仿。而 Ia期 G2级患者保留生育功能手 术后 5年生存率为 66%，根治性手术则为 75%－95%。对于 Ia期 G3级、Ic期甚至 II、III期的患者也有尝试保留生育功能，而复 发情况各异，结果不一致，因此需要审慎的酌情处理（表 2）。 表 2：卵巢上皮性癌保留生育功能治疗后结局 21 Ib期患者切除双侧卵巢并保留子宫者可借卵妊娠，但目前仍 有许多伦理问题。冻存自身正常卵巢皮质或卵母细胞以保留生育 功能的研究才刚刚起步。晚期卵巢上皮癌由于预后差，不应进行 保留生育功能的治疗。治疗不育的药物有增加卵巢癌的危险，对 于上皮性卵巢癌治疗后不育的患者都不建议采用 IVF或促排卵治 疗。 保留生育功能的手术范围：腹腔冲洗液检查，患侧附件切除 送冰冻病理检查，对侧卵巢剖探活检，腹膜多点活检，双侧完整 的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮 宫。需要强调一定要进行全面完整的双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴 作者 例 数 FIGO 分期 组织学 分级 化疗 妊娠 复发 死亡 Brown 1995 9 Ia=7/Ic =2 G1/G2 -- 6/3 2 (残留卵巢) 2 Zanetta 1997 56 Ia=32/I b=2/Ic =22 -- 16 27/20 5 (2 例残留 卵巢) 3 Raspagliesi 1997 10 Ia=2/Ic =2/III =6 G3=2 7 3 0 0 Morice 2002 31 Ia=24/Ic =2/II =2 G1=10/G 2=12/G3+2 8 5 10 (8 例残留 卵巢) 3 22 结清扫。已有上皮性卵巢癌对侧盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移， 而同侧淋巴结阴性的报道。 对 Ia期高分化组织类型好者可不化疗。其他有高危因素的患 者都应该术后化疗，一般采用 PT或 PC方案。化疗会导致暂时性 月经紊乱，化疗后妊娠的先天畸形率并不增加。早期卵巢上皮性 癌经保守治疗后长期随诊效果好，受孕率较高。故对切盼生育的 早期年轻患者可行保留生育功能的手术治疗，但必须强调这些患 者必须经过全面手术病理分期证实肿瘤确属早期，并且必须具备 定期严密随诊的条件。 二、卵巢交界性肿瘤 卵巢交界性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的 10%－15%，平均发病年 龄为 39－53岁，比卵巢浸润癌早 9－10岁，更倾向于生育年龄。 85%卵巢交界瘤为 I期，IV期罕见；肿瘤预后良好，5年总体生 存率为 93%-100%，10年生存率 88%－92%，因此通常可切除病 变附件而保留生育功能。 对于要求生育者，Ia期可行单侧附件切除或肿瘤切除、腹腔 冲洗液细胞学检查和腹膜多点活检；Ib、Ic期者进行肿瘤切除， 大网膜、阑尾切除的全面分期手术；II期及以上采用卵巢切除或 肿瘤切除以及包括大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结清扫的肿瘤细胞 减灭术。浆液性交界瘤 41%双侧性，而粘液性交界瘤仅 5-10%为 双侧，因此浆液性交界瘤应当进行对侧卵巢活检而粘液性交界瘤 如对侧卵巢肉眼正常则无必要活检。 肿瘤细胞减灭术、附件切除术及肿瘤切除术的术后复发率分 别为：4.7%-5.7%、15%-18.5%及 36.3%。总体复发率为 28%－30%。 卵巢交界性瘤复发特点为晚期复发，术后 5年以后复发率 78%， 10年以后复发率 44%，复发多限于腹腔，多仍是交界瘤，仅 2% 进展为癌。复发后再次手术并不影响患者的远期预后。I期卵巢 交界瘤不用化疗。晚期患者术后 10%－30%复发，10%死于肿瘤， 但是化疗与否仍有争议；目前没有证据证实术后化疗能提高生存 率，反而可能有严重副作用。只有存在手术无法切除的残留肿瘤、 浸润性腹膜种植和非整倍体 DNA核型者才考虑化疗，而这些情 况下仍可保留生育功能，但要严密随诊。 三、卵巢恶性生殖细胞肿瘤 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MGCT）占卵巢恶性肿瘤的 5%－ 20%，是化疗敏感性肿瘤，手术切除肿瘤并行 PVB规范性化疗， 持续缓解率可达 95%或 98%。 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点 23 MGCT的治疗必须强调化疗（PVB或 PEB）严格规范化。 非正规化疗方案或剂量、用药期限及用药间隔不规范，疗效都会 显著下降。Ia期无性细胞瘤可免行化疗，但必须严格执行两点： ①初次手术必须有详尽细致的手术病理分期探查，明确患者确属I 期病例。②手术后必须有严密随诊监测的条件。 保留生育机能手术并不局限于临床Ⅰ期，也适用于已有卵巢 外转移的患者，甚至远处转移的Ⅳ期患者。期别较晚并不一定意 味着盆腔器官受累较重；而对已有腹腔转移的 III期病例甚至已有 肝实质转移的 IV期病例，即使切除未受肿瘤侵犯的子宫和对侧 附件，也不会改善预后，因此临床期别不应作为盆腔脏器去留的 依据。我们认为对年轻需要生育的患者，除非对侧卵巢或子宫已 经受累，无论临床期别早晚，均可作为保守手术对象。 手术应切除患侧卵巢。由于约 5%－10%的卵巢恶性生殖细胞 肿瘤患者合并有对侧卵巢成熟性畸胎瘤，因此在手术过程中不要 见到两侧卵巢都增大而将子宫和双侧附件都切除，可先切除病变 较重的一侧附件而对侧卵巢先行肿瘤剔除，根据术中的大体所见 或病理结果再决定是否切除保留侧卵巢，这样可避免将不该切除 的良性肿瘤当作恶性切除。 医学发展的道路 卵巢恶性生殖细胞肿瘤发生机理与排卵无关，因此对治疗后 有不育的患者可采用 IVF与促排卵治疗，不增加肿瘤的复发。由 于化疗效果良好，完成生育功能的患者可不必立即切除对侧卵巢 与子宫。 滋养细胞肿瘤 滋养细胞肿瘤是妇科恶性肿瘤中第一个通过化学药物治疗能 够获得治愈的肿瘤，也是妇科恶性肿瘤中第一个采取保留生育功 能治疗并获得成功。 滋养细胞肿瘤是一种原发卵母细胞的疾病，生育年龄发病。 治疗以化疗为主。单纯化疗治疗滋养细胞肿瘤而保留生育功能是 可行的。对于晚期病例，甚至是脑转移的患者治愈后都能正常生 育。对于子宫体的病灶，一般化疗后都可以消失，对于有严重并 发症的病灶可采用局部病灶挖出术。因此治疗后几乎都能保留生 育功能。 无论单纯化疗或化疗与子宫病灶剜出术日后生育的子代均健 康和智力发育良好。研究报道化疗后的流产率、胎儿畸形率及产 科并发症都无增加。长期随诊治愈患者所生婴儿染色体畸变率与 正常人群没有差异。Robert总结 1211例滋养细胞肿瘤患者的治疗 24 结局，认为单药化疗与多药联合化疗的妊娠率与妊娠结果无明显 差异。妊娠率与正常人群亦无显著差异。剖宫产率高于正常人群； 死产率略高，可能与化疗停止一年内妊娠有关。Amr总结 55例 要求生育的滋养细胞肿瘤，妊娠率为 76%（42例）。北京协和医 院总结化疗停止一年内妊娠的滋养细胞肿瘤 22例，9例足月产，1 例早产，6例终止妊娠，其中 1例出现重复性葡萄胎，1例胎死宫 内，1例难免流产，3例先兆流产。因此建议患者化疗后至少避孕 半年，最好避孕 1年。滋养细胞肿瘤再次妊娠时复发率为 1%－ 4%，为正常人群的 10倍，因此治愈后妊娠早期应做超声除外葡 萄胎妊娠。 异位妊娠的诊断和治疗 北京协和医院 刘珠凤 受精卵种植发育在子宫体腔以外的地方，称为异位妊娠 （ectopic pregnancy），习称宫外孕。根据受精卵种植部位的不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠。 95%－98%的异位妊娠发生在输卵管，多数发生在输卵管的远端 三分之二，最常见的是壶腹部占 78%，峡部占 12%，伞部占 5%， 角部或间质部占 2%，其余为腹腔、宫颈及卵巢。 异位妊娠的发生率 异位妊娠的病因 异位妊娠在临床较常见，但您是否熟悉它的各种表现，尤其 是不典型者？是否能与其它疾病正确鉴别？ 临床表现 25 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位 妊娠常常能在未破裂前被诊断，故临床表现常有两种。典型的异 位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命 体征不稳定，需紧急处理。另一种患者生命体征平稳，有轻微的 症状或无症状，但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。 典型的异位妊娠的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。 患者可能有 6－8周的停经史，无停经史的也不能除外异位妊娠。 在已破裂或正在破裂的患者都有盆腹腔疼痛，可以发生在腹部任 何地方，主要在下腹部，患侧更为严重。当支持子宫内膜的人绒 毛膜促性腺激素水平（HCG）下降时可表现为少量断续或持续褐 色出血。在异位妊娠最初 3个月胎盘和卵巢激素的刺激下子宫轻 度生长增大（25%）。 5%－10%的患者排出子宫蜕膜管型，排出时 的绞痛如同自然流产时的绞痛。在腹部和阴道检查时可有剧烈的 触痛，75%的患者有宫颈举痛。40%的患者子宫直肠凹可触及包 块。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。严 重患者可伴有晕厥、眩晕。<10%的患者有低烧。 鉴别诊断 1. 输卵管炎：表现类似症状和体征，但尿妊娠试验阴性，血 WBC和体温升高。 2. 宫内孕流产：不全流产、难免流产阴道出血，疼痛位于下 腹正中，可能无宫颈举痛。宫内孕合并黄体囊肿，可能混淆诊断。 3. 阑尾炎：无闭经和异常的阴道出血，持续性右下腹痛伴有 发热和胃肠道症状，宫颈举痛不重但有，妊娠试验阴性。 4. 卵巢囊肿扭转：最初疼痛是断续的，以后随着血管损伤疼 痛变为持续性的。WBC升高，可触及附件包块，妊娠试验阴性。 5. 其他鉴别诊断：包括功血（常常无痛和出血多）、持续性 黄体囊肿、宫内避孕器合并严重的痛经（疼痛局限于中线、妊娠 试验阴性），妊娠早期胃肠炎、泌尿系感染或结石可能也类似异位 妊娠表现。 辅助诊断方法 对症状、体征不典型的患者，临床不易诊断，需要我们科学、 合理的应用各种辅助诊断方法。 一、实验室检查 1. 妊娠试验 （1）尿 hCG 妊娠乳胶凝集抑制试验：这种定性试验在 hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和 特异性是 99%，提供经济、快速有用的结果。 26 （2）血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 异位妊娠时由于着床部位的血供不良，血β-hCG一般较正常宫内 妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患 者三者血 hCG水平有交叉重叠，因此单次测定仅能肯定是否妊 娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。动态观察很有意义，正常 早期宫内孕时血 hCG的倍增时间为 1.4-2.2天，而异位妊娠时可 达 3-8天。孕 6周前每 48小时测定血β-hCG 85% 的正常宫内妊 娠呈正常倍增。孕 6周每 48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持 平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。β-hCG测定阴性可以排 除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2. 血红蛋白和血球比积 连续测定是有帮助的，在观察的最初数小时血红蛋白和血球 比积下降较最初读数更重要。 3. 白血球计数 50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4. 血清孕酮 虽然单次水平不能诊断是否异位妊娠，但能预测是否异常妊 娠（宫内孕流产或异位妊娠）。血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中 97%为正常的宫内孕。<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕 激素水平≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、流 产。 二、超声检查 临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可以排除异位妊娠的诊断。 1．腹部超声 妊娠 5－6周或排卵后 28天或血清 hCG>6500mIU/mL(IRP) 宫内妊娠才能辩认出来。当血清 hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时 ， 94%的正常宫内孕可以辨认出。超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠 象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别，超声见到附 件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。 2．阴道超声 阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为 10%。在血清