腓深副神经对腓深神经损伤诊断的影响

· 478· 腓渫 黎 鸣 中华物理医学 鏖复苤查 堕 笙 旦箜 !鲞箜 塑 ! ! ! 竖 副神经对腓深神经损伤诊断的影响 ． 临 床 研 究 ． 【摘 要】 目的 了解腓深副神经(腓浅神经的异常分支)对腓深神经损伤诊断的影响。方法 收集 l0 例腓深 神经损伤 合并 存在腓深副神经的病例 ，其 中男 7例 ，女 3例 ，平均年 龄 32．8岁 ，就其 解剖 基础 、临床 表 现、电生理检测结果以及诊断进行分析。结果 由于存在腓深副神经，腓深神经损伤时，趾短伸肌的外侧部或 全部功能得以保 留，导致患 者腓深神经损 伤程度与其临床表现和 电生理检 测结 果不符。结论 充分 了解 腓深 副神经这一解剖变异的特点 ，对 临床 正确评价腓深神经损伤 有重要 意义 ，同时也可 以避免对 腓深神经损 伤 电 生理检测结果的错误分析 。 【关键词1 腓深副神经 ； 腓深神经； 电生理检测 The effects of the accessory deep peroneal nerve on the diagnosis of the deep peroneal nerve injury L1 Ming． Department of Functional Examination，Foshan Hospital of TCM，Foshan，528000，China 【Abstract】 0bjective To study the effects of the accessory deep peroneal nerve，an anomalous branch of the superficlal peroneal nerve，on the diagnosis of the deep peroneal nerve injuries． Methods Ten cases(7 male，3 female，mean age 32．8 years)of deep peroneal nerve injuries with the presence of accessory deep peroneal nerve were examined in this study． All the cases were reviewed and analyzed with regard to the basic anatomy，clinical symptoms，electrophysiological data and diagnosis． Results In the presence of the accessory deep peroneal nerve， the lesions of the deep peroneal nerve spare the function of the lateral portion or the whole of the the extensor digito— rLlm brevis(EDB)muscle．It may result in an unconformity of the severity of lesion and its clinical symptoms as well as the electr0physi0l0gical findings． Conclusion Knowledge of this anomaly is of crucial importance in the clinical evaluation of nerve injuries of deep peroneal nerve，as well as in avoiding errors in interpreting the electr0physi0l0gi— cal data of this nerve． 【Key words】 Accessory deep peroneal nerve； Deep peroneal nerve； Electr0physi0l0gical examination 腓 总神 经于 小腿 外侧 上 1／3处 分 为腓 深 神 经 (deep peroneal nerve，DPN)和 腓 浅 神 经 (superficial peroneal nerve，SPN)。腓深神经依次分 出肌支支配胫 前肌 、趾长伸肌 、躅长伸肌 、趾短伸肌和腮短伸肌 ，终末 支支配第 l，2趾问背侧皮肤感觉 ；腓浅神经则分出肌 支支配腓骨长 、短肌 ，皮支支配小腿外侧和足背皮肤感 觉。在一些个体 中，腓浅神经分 出一条异常分支与腓 深神经共同支配趾短伸肌 ，这 条分支被称为腓深副神 经(accessory deep peroneal nerve，ADPN) 。各种 原 因导致的腓深神经损伤在 临床上并不少见，结合临床 表现和电生理检测 ，诊断亦不 困难。但 当合并存在腓 深副神经时，腓深神经损伤的表现变得不典型 ，常会影 响神经电生理检测结果 的分析和临床诊断 ，容易造成 误诊。国内外文献 中相关 的报道也较 少见。我 院 自 2004年 1月至 2005年 4月共收治腓深 神经损伤合并 存在腓深副神经患者 l0例 ，报道如下。 资料 与方 法 一 、 一 般资料 作 者单位 ：528000 佛山 ，广东省佛山市 中医院功 能科肌 电图室 共收集 10例病例 ，其中男 7例 ，女 3例 ；年龄 15～ 46岁 ，平均 32．8岁；胫腓骨 中上段 骨折 4例 ，胫 腓骨 中下段骨折 3例 ，胫骨平台骨折 l例 ，小腿上段损伤 2 例 ；车祸致骨折 8例 ，小腿刀刺伤 l例 ，小腿压砸伤 1 例。所有患者的患肢均伴有不同程度的足背伸 、伸躅 、 伸趾障碍，且足背伸力弱于趾背伸力 ，趾背伸力在 3级 以上 ；足外翻正常；第 1，2趾 问背侧皮肤感觉减退 ，小 腿外侧 、足背皮肤无 明显感觉减退。临床诊断之一为 腓深神经不完全损伤 。 二 、电生理检测 1．检 测 方法 ：采用 丹 麦 DANTEC公 司 产 KEY． POINT 肌电诱发 电位仪 ，表皮 电极刺激 ，针 电极 、表 面电极记录。10例患者均检测(1)肌电冈 (electromyo． gram，EMG)：检测胫前肌 、趾短伸肌 内侧与外侧 、腓骨 长肌 、腓骨短肌 EMG；(2)腓总神经 运动潜伏 时 (motor latency，MLat)：腓骨小头下刺激 ，趾短伸 肌记 录；(3)腓 深神经胫前肌肌支 MLat：腓骨小头下刺激 ，胫前肌记 录；(4)腓深 神经趾短 伸肌肌支 MLat：内、外踝 中部刺 激，趾短伸肌内侧记录；(5)腓浅神经腓骨长肌肌支 MLat：腓骨小头下刺激 ，腓骨长肌记录 ；(6)腓浅神经感 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华物理医学与康复杂志2005年8旦箜 !鲞釜 塑 ! ! 坠 !! 鲤 ! ! !： !： !： 觉传导速度(sensory conduction velocity，SCV)：小腿 中 下段外侧刺激 ，外踝上记 录；(7)腓深副神经 MLat：外踝 后刺激 ，趾短伸肌外侧记录 。 2．检测参数：肌电图自发电位与募集相位及其峰 值 、SCV、MLat、肌 肉复 合动作 电位 (compound muscle action potentials，CMAP)波幅、感觉神经动作 电位(sen— sory nerve action potential，SNAP)波幅。并将各项检测 值与本室正常值进行 比较。 结 果 一 、肌电图检测结果 · 479 · 10例胫前肌 、趾短伸肌 内侧肌 电图均表现为神经 性损害 ，可见 自发电位 ，募集相位呈单纯相或消失；趾短 伸肌外侧肌 电图多数亦呈神经性损害，但程度明显轻于 内侧；腓骨长、短肌肌电图均未见明显异常(表 1)。 二 、神经传导检测结果 10例患者腓深神经传导均见异常 ，其 中腓总神经 MLat正常或 轻度延长，CAMP波 幅正常或轻度 降低 ； 胫前肌、趾短伸肌肌支 MLat延长，CAMP波幅降低或 消失 ；腓浅神经 SCV、SNAP波幅、MLat和 CMAP波 幅 均未见明显异常。10例患者外踝后刺激 (刺激腓深副 神经 )，趾短伸肌外侧均可引出 CMAP(表 2)。 表 1 10例患者肌电 图检测结果 (例 ) 典型病例 一 、 一 般资料 女性 ，42岁 ，因车祸致左侧胫腓骨中上段闭合性骨 折 23日，由外院转入。体格检查 ：一般情况好 ；左侧足 背伸 、伸躅不能，伸趾尚可 ，足外翻未见明显异常 ：第 1． 2趾间背侧皮肤感觉缺失 ，小腿外侧 、足背皮肤感觉无 明显减退 。 二 、电生理检测 1．肌电图检测结果：左侧胫前肌 、趾短伸肌内侧见 大量 自发 电位 ，募集不能 ；趾短伸肌外侧见 自发电位 ， 募集相位呈疏混合 相，峰值未见 明显异常 ；腓骨长 、短 肌肌电图未见明显异常(表 3)。 表 3 典型病例肌 电图表现 2．神经传导检测结果：腓深神经胫前肌 、趾短伸肌 肌支 CMAP均不能引出；腓总神经 MLat及 CMAP均未 见明显异常 ；外踝后刺激腓深副神经 ，趾短伸肌外侧部 可引出 CMAP，波幅达 6．4 mV；腓浅神经 MLat、CMAP、 SCV、SNAP均未见明显异常(图 1)。 图 1 腓深神经 、腓深副神经 传导检测 注 ：a 内、外踝 中部刺激腓深神经 ，趾短 伸肌未 引出 CMAP；b．腓骨 小头 下刺激腓 总神经 ，趾短 伸肌 引出正常 CMAP；c．腓 骨小头下刺 激腓 深神经 ，胫 前肌未 引出 CMAP；d，外踝后刺激腓深副神经 ，趾 短伸 肌引 出 CMAP 维普资讯 http://www.cqvip.com · 480· 中华物理医学与康复苤查 堕生 旦笙 !鲞笙 塑 ! ! ! ! !! ￡塑 堡二_ ．! 三 、诊断 电生理检测结果提示 ：(1)左侧腓深神经完 全性损 伤；(2)左侧趾短伸肌腓深副神经支配。后行手术探查 ， 术中见腓深神经完全断裂。 讨 论 腓深副神经从腓浅神经发 出后沿小腿外侧下行至 外踝后方 ，由趾短伸肌外侧进人并 支配该肌 。国外 学者的研究显示 ，腓深副神经是常染色体显性遗传 ，在 非选择性人群 中的发生率为 18％ ～28％ ，与腓深 神经 共同支配趾短伸肌 。在存在腓深副神经的个体 中， 多数趾短伸肌的内、外侧分别由腓深神经 、腓深副神经 作为主要支配神经。就整块肌 肉而 言，腓深神经 的支 配率大多大于或等 于腓深 副神经支配率 ，但也有 少数 个体的趾短伸肌完全由腓深副神经支配。 各种原因导致 的腓深神经损伤可引起足背伸和趾 背伸障碍。临床上首先受累的是该神经终末支和远端 分支 ，胫前肌肌支一般受累较迟，表现为趾背伸力弱于 足背伸力。另外 ，腓深神经损伤多由胫腓骨骨折引起 ， 但常常因为跟骨牵引以及患肢疼痛等因素而不 同程度 地掩盖了患者的足下垂征象 。因此 ，趾短伸肌肌力在 临床上判断腓深神经是否损伤及其损伤程度显得 比较 重要 。 腓深副神经的存在常使腓深神经损伤的临床表现 与神经损伤的程度和性质不符 ，导致误诊 、漏诊 ，最终 延误治疗。本研究 10例患者均 因趾背伸力仍在 3级 以上而在临床上被诊断为腓深神经不完全损伤 ，采取 保守治疗后疗效不佳。在神经 电生理检测 中，我们发 现 10例患者胫前肌神 经性损 害程度均 明显重于趾短 伸肌 ，其中 5例患者胫前肌呈完全性神经性损害，而趾 短伸肌呈部分神经性损 害，这 与腓深 神经损伤 的一般 规律不符 。对这 5例患者进一步行电生理检测 ，发 现 其趾短伸肌外侧部肌 肉无 明显萎缩 ，表 现为正常或轻 度神经性损害，刺激腓骨小头下 (腓 总神经 )和外踝后 部 (腓深副神经 )均可引出一定波幅的 CAMP，提示存 在腓深副神经；内侧部肌肉萎缩较明显 ，表现为完全性 神经性损害 ，刺激腓骨小头下内、外踝中部(腓深神经 ) 不能引出 CAMP。这说明腓深神经并非不全损伤而是 完全性损伤 ，趾短伸肌的部分功能得 以保 留是 因为存 在腓深副神经 ，其代偿 作用使趾 短伸 肌的功能损 害程 度相对小于胫前肌 ，表现 为足背伸 力弱 于趾 背伸力 。 这 5例患者后 行手术探 查，其中 1例见腓深神经完全 断裂(典型病例)，3例见腓深神经明显变细 ，l例见腓 深神经 明显肿 胀。神经 电生理诊 断与手术 所见相 符 合。其余 5例胫前肌、趾短伸肌内侧部表现为重度神 经性损害 ，其它电生理表现与前 5例类似 ，提示腓深神 经重度损伤 。 因此 ，当腓深神经损伤在临床上表现为足背伸力 弱于趾背伸 力时，应考虑可能存在腓深副神经。电生 理检测是证 实腓深 副神经存在 的必 要手段。 当近端 (腓骨小头下)刺激腓总神经在趾短伸肌记录的 CMAP 波幅高于远端(内、外踝 中部 )刺激腓深神经在趾短伸 肌记录的 CMAP波幅时 ，应怀疑存在腓深副神经 ；在外 踝后刺激 。趾短伸 肌可引出 CMAP则能证明存在 这种 解剖变异 。 另一方面，电生理诊 断医生 如果不 了解腓 深副神 经 ，未考虑到其存在的可能性 ，对相关 的电生理检测结 果则无法作出正确分析。笔者在不了解腓深副神经 的 情况下 ，曾于 1996至 2003年间对大量 腓深 神经损伤 病例进行过电生理检测 ，据不完全统计 ，有 27例 电生 理检测诊断为腓深神经胫前肌肌支重度(或完全性 )损 伤 、趾短伸肌肌支轻度损伤。现在看来 ，这些病例 中极 有可能存在腓深副神经。 综上所述 ，充分了解腓深副神经这 一解剖变异 的 特点 ，对腓深神经损 伤的诊断 、治疗 、预后判断以及正 确分析 电生理检测数据均有重要 意义。笔者随机检测 过 22例 因其他原 因进行电生理检查 ，且下肢运动和感 觉均无功能障碍的患者 ，有 4例 (18％)存在腓深 副神 经，其 中 1例为双侧 。虽然结果与国外一些研究类似 ， 但仍存在一定的问题 ，如样本数量 、判 断标 准 、针 电极 与表皮电极的差异等，有待进一步研究。 致谢 ：本文的撰 写与修 改均得到 北京积 水潭 医院 杨克非教授和本 院曹海伟 副主任 医师的悉心指 导，特 此 感谢 ! 一 一 一一蚍一一 一一 一一 艨 岫 一 一 ～～一～一 一一一 参 一一～～一～一一一一一 维普资讯 http://www.cqvip.com