眼外肌病

null眼外肌病与弱视眼外肌病与弱视张 国 文目的和要求目的和要求掌握内外斜视的分型及临床表现 掌握弱视的分类、临床表现及治疗 了解眼外肌的运动功能 了解斜视的检查及治疗 第一节 眼外肌与双眼视第一节 眼外肌与双眼视一. 眼外肌的运动功能null1 第一眼位：双眼平视前方时的眼位null主要作用：第一眼位时某条眼外肌收缩后发生的主要动作 次要作用：第一眼位时某条眼外肌收缩后发生的次要动作2.眼球运动方式2.眼球运动方式单眼运动 内转 adduction 外转 abduction 上转 supraduction 下转 infraduction 内旋 incycloduction 外旋 exocycloduction 3眼外肌的功能 内直肌—— 内转 medial rectus3眼外肌的功能 内直肌—— 内转 medial rectus外直肌 —— 外转 lateral rectus外直肌 —— 外转 lateral rectus上直肌 ——上转，内旋，内转上直肌 ——上转，内旋，内转 superior rectus下直肌 ——下转，外旋，内转下直肌 ——下转，外旋，内转inferior rectus 上斜肌 ——内旋，下转，外转上斜肌 ——内旋，下转，外转superior oblique下斜肌 ——外旋，上转，外转下斜肌 ——外旋，上转，外转inferior oblique第一眼位时眼外肌作用表第一眼位时眼外肌作用表各条眼外肌的作用方向各条眼外肌的作用方向水平、垂直直肌： 与肌肉名称同方向 垂直肌：直肌内转，斜肌外转 上方肌内旋，下方肌外旋null 眼球向各方向运动需要数条眼外肌共同作用完成。 眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动，正常的双眼协调运动是保证双眼单视的基本条件之一。3拮抗肌、协同肌及配偶肌3拮抗肌、协同肌及配偶肌同向运动同向运动单眼某一眼外肌行使主要作用时，起协助作用的眼外肌称为协同肌(synergist)。 起相反作用的眼外肌称为拮抗肌(antagonist)。 当双眼作同向共同运动时，使双眼向同一方向运动的一对眼外肌称为配偶肌(yoke muscles)。 6个主要诊断眼位和6对配偶肌 6个主要诊断眼位和6对配偶肌异向运动 Vergences异向运动 Vergences集合与分开 Convergence & Divergence二、双 眼 视 觉二、双 眼 视 觉1双眼单视 在注视时外界物体在双眼视网膜黄斑中心凹处成像，经大脑枕叶视觉中枢融合成一个单一的具有立体感的像，称为双眼单视。 2感觉融像与立体视觉双眼单视分级双眼单视分级1级为同时知觉 2级为融合 3级为立体视觉null视网膜对应点 双眼视网膜上具有相同视觉方向的区域称为视网膜对应点。在双眼视网膜对应点上的物像才能被大脑融合成单一的像。 双眼单视必须的条件 binocular single vision 双眼单视必须的条件 binocular single vision双眼视力相近或者相等。 具有双眼同时注视同一目标的能力。 眼外肌的协同作用。 具有正常的视网膜对应。 具有完善的融合功能：同时视，融合，立体视。三、斜视后的改变三、斜视后的改变双眼视觉异常 1．复视（diplopia）： 斜视后，外界同一物体落在两眼视网膜非对应点上，即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知为两个物像，称为复视 2．混淆视(confusion)： 斜视后，外界不同物体分别投射于两眼黄斑中心凹，即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像，称为混淆视 null斜视后的病理改变斜视后的病理改变1．抑制（suppression） 2．异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence,ARC) 3．中心旁注视(偏心注视eccentric fixation) 4．弱视(amblyopia)null抑制 （suppression） 为了消除复视而产生的代偿机制。 视觉中枢主动抑制偏斜眼的物像而在偏斜眼的黄斑区产生一个抑制性暗点。null异常视网膜对应 偏斜眼黄斑区以外一点与注视眼黄斑区建立的异常对应关系是对复视和混淆的代偿。null偏心注视（eccentric fixation ） 偏斜眼使用黄斑中心以外一点作为注视点，通常在有较深弱视及异常视网膜对应的斜视眼。null弱视 （amblyopia） 由于幼儿斜视未得到适当治疗，偏斜眼长期抑制的结果而产生弱视。第二节  斜视第二节  斜视 斜视 Strabismus 定义： 双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视 隐斜(phoria ) 正常人双眼的眼位有偏斜的倾向，但能够通过融合机制控制时为称为隐斜 显斜(heterotropia, tropia ) 融合机制不能控制，则双眼表现为间歇性或恒定性偏斜状态，称为显斜一、斜视的检查一、斜视的检查一般检查 询问病史 一般情况 视力检查 屈光检查 斜视的定量与定性检查斜视的定量与定性检查 1 遮盖试验（cover test）：遮盖是打破融合的之一，通过遮盖判断是否存在斜视以及斜视的性质。 交替遮盖试验（alternate cover test） 遮盖-去遮盖试验（cover uncover test） null2 角膜映光法（Hirschberg test） nullnull3 三棱镜法 三棱镜加角膜映光法（Krimsky test） 三棱镜加遮盖试验（prism plus cover testing）null三棱镜加遮盖法null4 同视机法 nullnull5 复视试验 null6 歪 头 试 验 null7 视觉感知检测 （1）抑制检查 Worth四点灯试验，Bagolini线状镜 （2）融合储备力检查 红色滤光片加三棱镜法 （3）立体视检查 （4）复视像检查 二、斜视二、斜视分 类分 类按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视； 按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性； 按偏斜的眼别分：单眼性，交替性； 按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性，非调节性； 按偏斜的原因分：原发性，继发性； 按运动状态分：共同性，非共同性。null　中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组 制定的分类法(1996)： 一、隐斜视 二、共同性斜视 ㈠共同性内斜视 ⒈先天性（婴儿性〕内斜视 ⒉调节性内斜视 ⒊部分调节性内斜视 ⒋非调节性内斜视 ⒌继发性内斜视 ㈡共同性外斜视 ⒈先天性外斜视 ⒉间歇性外斜视 ⒊恒定性外斜视 ⒋继发性外斜视 （一） 内 斜 视 esophoria （一） 内 斜 视 esophoria 分类 麻痹型 非麻痹型（共同性） 非调节性 先天性 出生6月前发生的非调节性斜视 获得性 出生6月后发生的非调节性斜视 null调节性 调节机制正常，集合反应过度；高度远视，高AC/A(调节性集合/调节）+中低度远视 部分调节性 眼外肌不平衡；调节/集合不平衡 1 共同性内斜视 1 共同性内斜视（1）非调节性内斜视 先天性内斜视（6月内） 获得性内斜视（6月后）共同性内斜视共同性内斜视先天性内斜视先天性内斜视约占内斜视的50% 出生6月前发生 原因不明，可能病因：神经核 眼外肌 各方位注视斜视角相等；斜视角较大；外展功能差；多存在远视 治疗： 弱视治疗； 手术治疗 内直肌减弱 外直肌加强 nullnullnullnull获得性非调节性内斜视获得性非调节性内斜视出生6月后发生，多发生于2岁后 于调节无关 斜视角较先天性为小 斜视角可随年龄增加而增大 治疗同先天性内斜视（2）调节性内斜视（2）调节性内斜视病因 高度远视 需要很高的调节 高AC/A（调节性集合和调节的比率） 治疗 高度远视 全矫 高AC/A 双光镜（3）部分调节性内斜视（3）部分调节性内斜视病因 眼外肌不平衡 调节集合不平衡 治疗 存在远视戴镜矫正 训练治疗 手术治疗2麻痹性内斜视2麻痹性内斜视病因： 颅内 外展神经 外直肌 眶壁 斜视角：看远大于看近；第二斜视角大于第一斜视角 外直肌功能受限 治疗 遮盖患眼，配戴棱镜 肉毒杆菌毒素 手术治疗 （二）外 斜 视 exotropia（二）外 斜 视 exotropia 明显遗传因素，发生率在儿童较低，随年龄增大发生率增高 间歇性外斜视 恒定性外斜视间歇性外斜视间歇性外斜视占外斜50%，远距外斜明显；近距不偏斜 治疗 非手术治疗 屈光不正矫正 弱视训练 手术治疗 外直肌徙后 内直肌加强null恒定性外斜视恒定性外斜视特点 出生后既有或从间歇性外斜视发展而来。 斜视度较大而恒定。 发病年龄小者双眼视觉功能差。 单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有弱视 治疗 通常需手术治疗 null恒定性外斜视恒定性外斜视（三）A和V型斜视（三）A和V型斜视A-V综合征 A / V - pattern 水平斜视的一种亚型，在向上和向下注视时水平斜视幅度改变。类似字母A或V。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能异常引起。A上方注视时内斜较下方注视时多，或外斜较下方注视时少；V兴则相反。常与水平斜视合并存在，也可见于其他类型斜视。常见下斜肌过强与V征并存，上斜肌过强与A征并存。 A型差10△ V型差15△ 治疗：手术 肌腱附着点垂直移位nullA-内斜视nullA-外斜视nullV-内斜视nullV-外斜视（四）垂直性斜视（四）垂直性斜视病因：全身性，局部 临床表现：复视 异常头位 诊断： 眼位、头位 治疗 棱镜 单眼遮盖 手术治疗 第三节、 弱视第三节、 弱视一、概述 患病率为2%～4% 弱视：amblyopia 是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。 儿童视觉发育儿童视觉发育儿童视力是逐步发育成熟的 儿童视觉发育的关键期为0～3岁 敏感期为0～12岁 双眼视觉发育6～8岁成熟 弱视诊断 弱视诊断标准 3岁儿童正常视力参考值下限为0.5 4～5岁为0.6 6～7岁为0.7 7岁以上为0.8 两眼最佳矫正视力相差2行或更多，较差的一眼为弱视。 二、分 类 二、分 类 1.斜视性弱视： 发生于单眼性斜视 眼位偏斜后引起斜视眼的黄斑中心凹接受的不同物像（混淆视）受到抑制，导致斜视眼最佳矫正视力下降     null2.屈光参差性弱视： 两眼的屈光参差较大 黄斑形成的物像大小及清晰度不等 屈光度较大的一眼存在形觉剥夺 发生屈光参差性弱视。 两眼球镜相差1.5DS 柱镜相差1.0DC屈光度较高一眼形成弱视     null3.屈光不正性弱视： 未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者 高度远视或散光常为双侧性 一般认为远视≥5.00DS 散光≥2.00DC 近视≥10DS    null 4.形觉剥夺性弱视： 屈光间质混浊 先天性白内障、 角膜混浊 完全性上睑下垂 医源性眼睑缝合 遮盖等情况 形觉刺激不足 剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视四、弱视的临床检查四、弱视的临床检查1弱视检测 2斜视检查 3红光反射 4检眼镜检查 5瞳孔反射 五、弱视的治疗 五、弱视的治疗 1.消除病因 2.遮盖治疗 遮盖优势眼 3．光学药物疗法 ①近距离压抑疗法②远距离压抑法 4.其他治疗 后像疗法、红色滤光片（波长640nm）法、海丁格刷 5.综合疗法 第四节 眼球震颤第四节 眼球震颤眼球震颤(nystagmus) 非自主性 有节律的眼球摆动 同时影响交互神经供应两方面协调机能的病变 某些视觉的、神经的或前庭机能的病变导致的眼球运动异常一、分类 一、分类 1.根据眼球震颤的形式分为： 水平性、垂直性、斜向性、旋转性、混合性  2.根据眼球震颤的节律分为： 冲动型、钟摆型 3.根据发生时期分为： 先天性、后天性 4 .根据功能状况 生理性、病理性 二、眼球震颤二、眼球震颤生理性眼球震颤 发生于正常眼 向极度侧方注视时 注视黑白条纹转动鼓时病理性眼球震颤病理性眼球震颤1先天特发性 先天性眼疾 黄斑损害无固视能力 多呈水平型摆动 2后天获得性 脑干疾患 垂直型或旋转型 3前庭性 前庭神经核病变 垂直型三、眼球震颤的治疗 三、眼球震颤的治疗 1．屈光矫正  2．三棱镜： （1）同向三棱镜:双眼放置同方向的三棱镜，基底与静止眼位方向相反，尖端指向静止眼位（健侧），使静止眼位由侧方移向正前方，从而消除代偿头位。 （ 2）异向三棱镜:双眼均放置基底向外的三棱镜，以诱发辐辏，从而抑制眼球震颤。  3．手术治疗： ①Anderson术式：双眼与静止眼位方向一致的一对配偶肌减弱术。 ②Kestenbaum术式: 双眼与静止眼位方向一致的一对配偶肌减弱术加同眼拮抗肌缩短术。  复习题复习题 内、外斜视的分型及临床表现？ 弱视的分类、临床表现及治疗？null