介入治疗股骨头坏死60例临床分析

尿常规正常，无明显的肝肾功能障碍，凝血功能无障碍。90 例患者按照随机数字表法分为两组，腹腔镜组 47 例，男 25 例，女 22 例，年龄 23 ～ 69 岁，平均(37. 3 ± 7. 5)岁，胆囊炎 22 例，胆囊结石 15 例，胆囊息肉 10 例;开腹组 43 例，男 24 例， 女 19 例，年龄 25 ～ 72 岁，平均(39. 0 ± 6. 8)岁，胆囊炎 22 例， 胆囊结石 13 例，胆囊息肉 8 例。两组患者年龄、性别和胆囊 疾病类型比较差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) ，具有可比性。 1. 2 手术 两组患者均采用全身静脉麻醉，开腹组采用 常规腹部切口手术。腹腔镜组患者取仰卧位，保持头高脚低， 于脐上或脐下做一 10 mm手术切口，插入气腹针，建立 CO2气 腹，插入腹腔镜，在镜头监视下，采用三孔法，在剑突下、锁骨 中线肋缘下和腋前线肋缘下切开皮肤，置入 10 mm、5 mm和 5 mm Trocar，插入套管针，在镜下分离粘连组织，结扎血管，剥 离胆囊，切除，取出胆囊，出血清理完毕后，放出 CO2气体，缝 合切口。 1. 3 观察指标 观察两组手术所耗时间、手术出血量、肛门 排气时间和术后并发症等。 1. 4 统计学方法 采用 SPSS 12. 0 统计学软件包进行数据 ，计量资料以(均数 ±差)x ± s 表示，采用 t 检验，计 数资料以百分率表示，采用 χ2 检验。P ＜ 0. 05 表示差异有统 计学意义。 2 结果 腹腔镜组均顺利完成手术，无 1 例中转开腹。腹腔镜组 的手术时间和肛门排气时间均明显短于开腹组，出血量少于 开腹组，差异均具有统计学意义(P ＜ 0. 05) ;两组术后并发症 发生率分别为 8. 5%和 25. 6%，差异具有统计学意义(P ＜ 0. 05)。见表 1。 表 1 腹腔镜组和开腹组手术相关指标比较 组别 手术时间(min) 出血量(ml) 肛门排气时间(h) 并发症［例(%) ］ 腹腔镜组 73. 5 ± 21. 3 48. 5 ± 10. 4 18. 7 ± 7. 5 4(8. 5) 开腹组 131. 3 ± 38. 4 136. 7 ± 32. 5 36. 5 ± 12. 8 11(25. 6) 3 讨论 腹腔镜手术逐渐成为国内外普外科临床上常用的手术方 式，并被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准［1］。传统开腹手 术由于手术切口大、失血量多、术后恢复慢、手术切口不美观 等特点，也正逐渐的退出历史舞台。目前一般认为腹腔镜下 胆囊切除术的适应证为发作时间在 72 h 内的急性胆囊炎患 者、B超下可见胆囊呈双边影改变患者、和未合并有严重内科 疾病患者［2］。本组通过对传统开腹手术和腹腔镜两种手术 方式进行分析比较，发现腹腔镜下胆囊切除术具有以下优点: ①创伤小。腹腔镜手术只需切 1 cm长的手术切口，这避免了 腹腔脏器暴露于空气中，同时也降低了手术切口感染的风险。 ②并发症少。结果显示腹腔镜组术后并发症发生率为 8. 5%，明显低于传统开腹组的 25. 6%，这提高了手术成功 率，降低了患者的痛苦，降低了因处理并发症而带来的额外医 疗成本。③出血量少。本组资料显示腹腔镜手术出血量差不 多为开腹手术的 1 /3，出血量少，降低了体液补给量，降低了 成本。④术后恢复快。腹腔镜组术后肛门排气时间明显缩 短，这有利于术后恢复，使患者尽早投入到工作生活中去。⑤ 切口美观。腹腔镜的微创手术使切口更加美观，避免了某些 患者因手术切口瘢痕造成的心理负担。 总之，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间快、术后 恢复快和并发症少等优点，优于传统开腹手术。 参 考 文 献 ［1］ 魏明 . 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎 48 例体会 . 中国实 用医药，2011，6(3) :50-51． ［2］ 何伦新，黄解申，李文堂 . 腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性 胆囊炎的效果比较 . 中国现代手术学杂志，2010，14(6) : 417-419. 介入治疗股骨头坏死 60 例临床分析 陆茂德 【摘要】 目的 探讨介入法对治疗股骨头缺血性坏死的近期临床疗效。方法 对符合 Ficat 分期 Ⅰ，Ⅱ期 60 例股骨头缺血性坏死患者(72 患髋) ，采用 Seldinger 技术，对患髋进行血管灌注介入，通过介 入治疗血管再通后，观察患者治疗前后血管直径，计数变化以及症状改善情况。结果 介入治疗后股骨 头供养血管的直径，计数有明显增加，临床症状有所改善。结论 介入治疗股骨头坏死 Ficat 分期Ⅰ，Ⅱ 期患者近期疗效肯定，可减轻疼痛，改善临床症状，提高生活质量。 【关键词】 股骨头缺血坏死;介入治疗 作者单位:535000 广西钦州市第二人民医院 股骨头缺血性坏死是由于某些病因导致股骨头供血障 碍，进行性股骨头坏死性病变的一种骨科疑难病种。其症状 特点为髋关节处疼痛，行走困难，呈慢性进行性，致残率 高［1］。本病发病原因可能与髋部创伤、长期大量使用糖皮质 激素、酗酒等有关。如果患者未经及时有效治疗，在发病后 1 ～ 4 年内约 80%病例会逐渐进展成股骨头塌陷，致残并严重 影响患者生活质量。经血管内介入治疗是随着医学影像技术 尤其是放射介入技术的发展而发展起来的一种微侵袭性治疗 手段。此法具有创伤小、恢复时间短、操作简便的特点，特别 是针对Ⅰ ～Ⅱ期股骨头缺血坏死近期疗效显著。本文探讨以 60 例病例探讨其临床疗效。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 60 例，男 25 例(39 髋) ，女 35 例(33 髋) ，左侧 19 例，右侧 31 例，双侧发病 10 例。年龄 21 ～ 63 ·301·中国实用医药 2011 年 7 月第 6 卷第 19 期 China Prac Med，Jul 2011，Vol． 6，No． 19 岁，平均(42. 18 ± 5. 7)岁，病程最短 1 个月，最长 36 个月，平 均(16. 81 ± 3. 47)个月，Ficat分期Ⅰ期 34 髋，Ⅱ期 29 髋。 1. 2 治疗方法 介入治疗及数字减影血管造影(DSA)方 法 1. 2. 1 术前准备 DSA 室消毒、常规备氧气及各种急救 药品。 1. 2. 2 患者术前准备 术前 1 d作好碘过敏试验，做好入院 常规化验包括肝、肾功能、血常规及出、凝血时间、血脂，心电 图及胸片;穿刺部位备皮;术前谈话，向患者阐明手术方法、持 续时间、疗效特点，可能出现的意外情况及处理方式、术后注 意事项，取得患者的理解和配合;另外向家属说明可能出现的 意外情况和并发症，并要求签字。 1. 2. 3 术前器械准备 穿刺针:常用为 18 g 穿刺针，内径 0. 042 英寸，一般可容纳 0. 038 英寸导丝，长度为 7 cm 左右; 导管、导管鞘:选用 4-5 F动脉导管鞘组，配以 4-5 F的 CobraZ 导管，超选择困难者，选用同轴微导管;导丝:选用 0. 035 英寸 的超滑亲水导丝。 1. 2. 4 药物准备 利多卡因、川芎嗪注射液、罂栗碱、尿激 酶、低分子右旋糖酐、肝素、生理盐水，泛影葡胺。 1. 2. 5 操作程序 1. 2. 5. 1 动脉穿刺插管 患者平卧于 DSA 机床上，备皮后 手术区常规消毒。一般选择股动脉穿刺点，如果不适宜也可 以选择腋动脉或者锁骨下动脉，采用 Seldinger 穿刺技术，一 手摸到股动脉搏动最强处，另一手持穿刺针，刺入股动脉、针 尾见到喷血后-进入导丝-退出穿刺针-插入扩张器与导管鞘或 导管。 1. 2. 5. 2 血管造影 插管成功后，一般选择股动脉造影、髂 内动脉造影。根据血管造影表现了解旋股内、旋股外动脉及 闭孔动脉的起源及股骨头血供情况(泛影葡胺 10 ml，速度 5 ml /s，12 帧 /秒摄像)。同时必须血供情况。 1. 2. 5. 3 供血动脉的超选 根据造影结果提示使用超滑导 丝行旋股内动脉、旋股外动脉及闭孔动脉超选择性插管，寻找 出股骨头供养血管。证实导管位置并观察血管状态。 1. 2. 5. 4 药物注射 导管插入病变血管后缓慢注射罂粟碱 30 ～ 60 mg，尿激酶 20 ～ 80 万 U，低分子右旋糖酐 30 ～ 100 ml。 还可配合使用活血化瘀中药川芎嗪 40 mg。将上述药物同时 分配于旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉等。药物灌注结束 后，与灌注前血管对比，便于掌握血管开通情况。 1. 2. 5. 5 压迫止血 药物注射结束后拔出导管，在穿刺处偏 向心端一段距离压迫止血 10 ～ 15 min，局部加压包扎，穿刺侧 肢体制动并且必须平卧 24 h 以上。注意观察患肢足趾端皮 肤颜色，注意足背动脉搏动强弱变化。 1. 2. 5. 6 术后 常规应用抗生素预防感染，给予低分子右旋 糖酐 100 ml、尿激酶 20 万单位、川芎嗪注射液 80 mg 静脉滴 注 5 d，观察并发症情况，一旦发生积极处理。10 d 后可再行 介入治疗。 1. 2. 5. 7 术后并发症及安全性观察 包括穿刺部位血肿;动 脉损伤及栓塞，动脉瘤等;继发感染;药物过敏等。 2 观察指标 2. 1 数据性指标 2. 1. 1 通畅血管管径 在同一放大倍数下，运用 DSA 操作 平台上自带的软件系统在同一根血管的不同的 5 个位置测量 该血管的血管直径，并计算出平均值。 2. 1. 2 局部血管计数 采用李喜东［2］等设计的三线法，分别 计数通过该线上的血管条数。第 1 线是股骨头下缘至大粗隆 下缘连线。第 2 线是旋股外侧动脉开口至大粗隆下缘连线。 第 3 线是经旋股外侧动脉开口所作的水平线。 2. 2 临床评价 根据 Harris 髋关节评分标准:Harris 髋关节 评分包括疼痛、生活能力、行走能力和骸关节活动等方面的评 价，按 Harris评分标准:总分 100 分，90 ～ 100 分属优，80 ～ 89 分属良，70 ～ 79 分属可，低于 70 分属差。临床痊愈:末次分 数在 90 分以上。显效:末次分数在 70 分以上，分数增加在 20 分或 20 分以上。有效:末次分数在 70 分以上，分数增加在 10 分以上或 20 分以下。无效:分数无增加。治疗 3 个月后门诊 随访。 3 统计方法 采用 SPSS16. 0 统计软件处理数据，计量资料以(x ± s)表 示，先行正态分布，符合正态分布的用配对 t 检验，不符合正 态分布的用秩和检验，计数资料用 t 检验;P ＜ 0. 05 为统计学 上有显著性差异，P ＜ 0. 01 为统计学上有非常显著性差异。 4 结果 表 1 介入治疗前后血管管径测量结果(单位:mm) 介入治疗前 介入治疗后 闭孔动脉 0. 35 ± 0. 04* 0. 68 ± 0. 09# 旋股外侧动脉 0. 79 ± 0. 17 1. 52 ± 0. 11 旋股内侧动脉 0. 94 ± 0. 13 1. 91 ± 0. 18 表 1 提示介入治疗后，病变股骨头血管管径明显增粗，术 后股骨头血供较术前有所改善，采用配对 t检验，(P ＜ 0. 0l) ， 介入前后股骨头供养血管直径差异具有统计学意义。 表 2 介入治疗前后血管造影计数(单位:条) 介入治疗前 介入治疗后 1 线 2. 31 ± 0. 34Δ 4. 08 ± 0. 39＆ 2 线 2. 42 ± 0. 27 3. 51 ± 0. 40 3 线 2. 34 ± 0. 13 3. 21 ± 0. 35 表 2 提示治疗后股骨头的供血血管的数量明显增加，说 明供养股骨头的血管再通，股骨头的缺血状态得到改善，采用 配对 t检验，(P ＜ 0. 01) ，治疗前后血管计数差异具有显著性。 表 3 介入治疗前后 Harris(3 个月门诊随访)评分(髋数) 优 良 可 差 介入治疗前 0 9 26 37 介入治疗后 3 16 31 26 表 3 提示治疗前后 Harris 髋关节评分明显差异，说明治 疗后患者关节疼痛症状，生活能力、行走能力和关节活动有所 改善情况，Ridit分析(P ＜ 0. 01) ，差异有显著性。 5 讨论 股骨头坏死是当今医学面临的难题之一。其病因在于血 栓或脂肪细胞使微血管栓塞，髓内微循环障碍，使骨内压升 高，损伤局部代谢产物堆积致内皮细胞损伤，最终形成血管内 凝血，微循环血栓，进而导致股骨头坏死。不合理运动和负重 又引起了股骨头塌陷和致残。目前，股骨头坏死的治疗方法 主要有保守治疗，介入治疗和手术治疗。最理想的方法是保 留完整的股骨头。改善缺血坏死股骨头的血供，促进股骨头 内缺血坏死区的骨修复和骨重建，防止股骨头塌陷，早期治疗 尤为重要。 解剖学证实旋股内、外侧动脉、闭孔动脉这 3 个动脉系是 供应股骨头和股骨颈的血循环主要来源［3］。其中以旋股内 动脉尤为重要。股骨头供血血管有其独特的特点。相对来说 血管细小，分布少，侧枝循环差，其静脉系统也相对狭长，血流 ·401· 中国实用医药 2011 年 7 月第 6 卷第 19 期 China Prac Med，Jul 2011，Vol． 6，No． 19 容易障碍。由于以上所述股骨头供血血管的特点，股骨头受 到创伤后极其容易造成股骨头缺血性坏死。因此股骨头的血 液循环障碍是解决股骨头坏死必然要面对的核心问题。 介入治疗是在 DSA 下将具有止痛，扩张血管作用，溶栓 作用，改善微循环和活血化瘀作用的药物注入股骨头供血动 脉内，可扩张血管，解除血管痉挛，并溶通股骨头滋养血管，同 时使坏死骨逐渐被吸收，新骨形成。DSA 技术可以直接通过 导管进入股骨头滋养动脉，直接用药，疏通了病变血管，改善 了局部血液循环，提高了局部药物浓度，增强了疗效，减轻了 全身毒副反应。介入治疗是一种内外科结合的联合治疗方 法，疗效肯定。文献报道有效率达 80% ～ 100%［4］。其适合 病程不长、骨坏死程度轻中度的患者，近期疗效肯定。对病程 长、骨坏死严重的患者的效果不佳。 本文通过 60 例临床病例可以证实 DSA介入治疗后股骨 头供养血管的直径，计数有明显增加，临床症状有明显改善， 介入治疗股骨头坏死 Ficat 分期Ⅰ，Ⅱ期患者近期疗效肯定， 可减轻疼痛，改善临床症状，提高生活质量。这与国内文献报 道相符。介入治疗对于股骨头坏死 Ficat分期Ⅰ，Ⅱ期患者近 期疗效肯定，值得推广。但也存问题是介入治疗用药的种类、 剂量，疗程缺乏统一标准。缺少大样本的临床对照试验，需要 进一步探讨。 参 考 文 献 ［1］ 任安，张雪哲 . 股骨头缺血性坏死研究简况 . 中华放射学杂 志，1997，31:199-200． ［2］ 李喜东，褚建国，范力军 . 股骨头缺血性坏死的介入治疗(附 152 例疗效分析). 中华放射学杂志，1995，29(11) :753-756． ［3］ 单波，姜在波，马壮 . 临床血管解剖学 . 广州:广东世界图书出 版公司，2001:296-301． ［4］ 张富强，等 . 股骨头缺血性坏死的介入治疗 . 介入放射学杂 志，2001，10(2) :113. 髋踝矫形器在小儿发育性髋关节脱位术后的应用 黄扬云 梁业 温东栋 【摘要】 目的 观察小儿先天性髋关节脱位(DDH)术后患儿配戴髋踝矫形器应用效果。方法 患 儿拆线后，定制我院设计的髋踝矫形器，保持髋关节外展 20° ～ 25°、踝关节中立位。结果 本组患儿 26 髋经 1 ～ 5 年随访，16 髋为优，8 髋为良，2 髋为可。无股骨头坏死发生。结论 dDH术后应用髋踝矫形 器，髋关节固定可靠，轻巧，调整、护理方便，利于髋臼发育，能有效预防外八字步态发生，疗效满意。 【关键词】 髋脱位;发育性;小儿;髋踝矫形器 作者单位:537000 广西壮族自治区玉林市骨科医院 小儿发育性髋脱位(developm ental disbcation of hip DDH)是小儿骨科比较常见的下肢畸形。矫形器是以减轻身 体运动功能障碍为目的的一种体外装置［l］，随着康复医学的 发展，髋关节外展矫形器已在 DDH临床上广泛应用，是 DDH 术后治疗康复中不可缺少的重要辅助手段之一。自 2005 年 1 月至 2010 年 12 月，我院在髋关节外展矫形器的基础上设计 了髋踝矫形器，经过对 22 例患儿的应用，取得了满意效果。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 22 例，女 17 例，男 5 例，年龄 1 ～ 7 岁， 平均 3. 8 岁。其中右侧髋关节脱位 14 例，左侧髋关节脱位 4 例，双侧髋关节脱位 4 例。带矫形器时间 6 ～ 16 周，平均 12 周。 1. 2 髋踝矫形器的应用方法 本组 DDH术后患儿伤口愈合 拆线后，根据每个患儿的躯干和下肢的大小，特制髋踝矫形 器，佩戴时先调节好髋关节的角度，健侧利用弧形的大腿托固 定在患儿大腿中下段，患侧固定至踝足部，保持髋关节外展 20° ～ 25°，踝关节中立位，膝关节通过调节落环锁可随便屈 伸。如患儿为双侧脱位，则双下肢固定至踝足部。患儿所用 的髋踝矫形器为我院自行设计委托器械公司制作，材料是使 用聚丙烯塑料［2］，通过阴模取型和阳模修型，以及高温塑型 等制作而成［3］。由专门从事支具制作的矫形器技师来 安装佩戴。 患儿佩戴髋踝矫形器后，前半年每个月来院复查双髋关 节正位 X线片，观察并记录治疗前后髋臼指数变化及头臼位 置关系。截骨端愈合、髋臼发育改善即可除去矫形器。 1. 3 评定方法 ①依据 Muller的评分标准对主观症状、行走 功能、关节活动度进行评估，按 Severin 的评估标准对 X 线表 现评估［4］。各项最高得分均为 5 分，总累计最高得分为 20 分，20 ～ 17 分为优，16 ～ 14 分为良，13 ～ 11 分为可，低于 10 为 差。② 步行时有无外八字步态发生。 2 结果 本组 26 髋随访 1 ～ 5 年，平均 3. 2 年。①按 Muller 和 Severin的评分标准评定，16 髋关节无不适，步态正常，活动度 正常，髋臼发育良好，被评定为优;8 髋无不适，步态大致正 常，活动度正常，髋臼发育稍差，被评定为良;2 髋有轻度髋部 不适，轻度跛行，活动度大致正常，髋臼发育不良，包括 1 髋半 脱位，被评定为可。②本组无外八字步态发生。 3 讨论 3. 1 髋踝矫形器的功能特点 髋踝矫形器包括髋关节外展 矫形器和踝足矫形器的功能，上部支架的运动控制是将两侧 大腿根据术后的要求保持髋关节外展，对手术效果进行稳定 和巩固。下部是对踝关节运动进行控制，使踝关节保持中立 位，利用足托避免踝关节内收和外旋，预防下肢外旋导致行走 时的外八字步态的发生。 3. 2 与石膏固定比较 DDH传统外固定方法以蛙式石膏为 首选，因术后股骨头的坏死率较高。自 80 年代中期，改良式 蛙式石膏、人形石膏的问世，减少了患儿的痛苦。石膏外固定 虽然稳定可靠，存在操作费时，笨重，X线检查影像不清，加之 南方气候潮湿闷热，不便于皮肤的清洁和观察，容易发生褥疮 等并发症。髋踝矫形器患儿穿戴舒适，轻巧，固定可靠，坚固 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