aVR-不应被忽视的心电图导联

· 518 · ． 综 述 ． 《临床荟萃》 2007年 4月 5日第 22卷 第 7期 Clinical Focus，April 5，2007，Vol 22，No．7 aVR一不应被忽视的心电图导联 邓万俊 ，苗 丽，徐业成 (南华大学附属南华医院 心内科，湖南 衡阳 421002) 关键词：心肌梗塞；心律失常；心电描记术 中图分类号：R541．4 文献标识码 ：A 文章编号 ：1004-583X(2007)07—0518—03 aVR是心电图(ECG)加压单极肢体导联之一，反映心脏 右上部如右心室流出道与室间隔基底部心电活动。然而，在 解释 ECG时，大多数心电工作者及临床医生常认为 aVR导 联仅能反映心脏左侧导联如Ⅱ、aVL、Vs、Ve导联相对应的心 电变化，其本身在 ECG诊断中的作用有限，从而严重地忽视 了它的存在 ，使“ 12导联 ECG”实际上变成了“11导联 ECG”。近年来发现，aVR导联在识别急性冠状动脉综合征 左主干闭塞和(或)狭窄、评估急性冠状动脉综合征预后、鉴别 室上性心动过速发生机制等方面，可提供极具价值的信息，笔 者就近年有关 aVR导联的研究进展综述如下。 1 急性冠状动脉综合征 1．1 冠状动脉左主干(LMCA)闭塞 左心室大部分心肌由 LMCA灌注，LMCA急性闭塞会导致严重血流动力学障碍， 甚至并发心源性休克或猝死。因此，预测 LMCA闭塞对及早 选择恰当的治疗及评估预后至关重要。许多研究证实， aVR导联 ST段抬高提示 LMCA闭塞l1]。Yamaji等 对 比 急性 LMCA闭塞( =16)、左前降支(LAD)闭塞( =46)、 右冠状动脉(RCA)闭塞( =24)的 12导联 ECG时发现 ， aVR导联 ST段抬高(J点后 60 ms处 ST抬高>O．05 IrlV)发 生率依次为 88 、43 、8 。而 aVR导联 ST段抬高程度> V 导联ST段抬高程度者：LMCA组 81 ，LAD组2O 。根 据 aVR导联 ST段抬高程度>V 导联 ST段抬高程度来诊 断 LMCA闭塞，其敏感度 81 ，特异度 8O ，准确度 81 。 此外，LMCA闭塞组 aVR导联 ST段抬高者预后不 良。将 ST段抬高>0．15 mV定为界值时，预测死亡危险的敏感度 75％，特异度 75％，准确度 75 。LMCA闭塞引起 aVR导联 ST段抬高的机制未明。推测急性左主干闭塞后 ，LAD近端 血流中断，导致室间隔基底部穿壁性缺血，产生的损伤电流指 向右肩，致使 aVR导联 ST段抬高。而急性左主干闭塞后也 引起左旋支(LCX)血流中断，导致后壁缺血，后壁缺血的向量 抵消或部分抵消了急性左主干闭塞引起的前壁缺血所形成的 向量，使 V 、v2导联 ST段抬高程度减轻。 Kurisu等 对比冠状动脉造影与 ECG时发现，aVR导 联 ST段抬高≥0．1 mV者：LMCA闭塞组( =25)68 ， LAD闭塞组 ( =30)13 ，LCX 闭塞 组 ( 一30)27 ，RCA 闭塞组 ( 一 30)3 ，可见 LMCA闭塞组 ST段抬高者明显 多于其他组(P d0．001)。aVR导联 ST段抬高程度>V 导 联 ST段抬高程度者，LMCA闭塞组 4O ，LAD闭塞组 7 ， LCX闭塞组 2O％，RCA闭塞组 0 ，可见 LMCA闭塞组亦明 显多于其他组(P d0．001)。aVR、aVL导联 ST段均抬高≥ 0．1 mV者，LMCA闭塞组 4O ，LAD闭塞组 3 ，LCX闭塞 组 3％，RCA闭塞组 0 ，可见 LMCA闭塞组亦明显多于其 他组(P<0．001)。aVR导联 ST段抬高≥0．1 mV伴 aVR 导联 ST段抬高程度>V 导联 ST段抬高程度，或 aVR、aVL 导联 ST段均抬高≥0．1 mV时预测 LMCA闭塞时具有较高 的特异性。 近年来，有关 aVR导联 ST段抬高与 LMCA闭塞之间关 系的报道 日见增多。Hengrussamee等[4 报道，26例急性心 肌梗死中，LMCA闭塞者 5例，其中，aVR导联 ST段抬高者 4例(8O )，aVR导联 ST段抬高诊断 LMCA闭塞的敏感性 8O ，特异度 76 ，准确度 77 。Hirano等_5 也报道，140例 急性心肌梗死中，LMCA闭塞者 35例，其中，aVR导联 ST段 抬高者 28例(8O％)，明aVR导联 ST段抬高强烈提示急性 LMCA闭塞。Rostoff等 6¨]报道，134例急性心肌梗死 中， aVR导联 ST段抬高者54例，LMCA闭塞时aVR导联 ST段 抬高的发生率是其他冠状血管闭塞时的 3倍(56％ VS 18 ， Pd 0．001)。 aVR导联 ST段抬高可能是 LMCA闭塞的最重要 ECG 表现。Bitigen等_7]报道 1例冠状动脉造影证实的 LMCA闭 塞引起的急性心肌梗死，仅表现为 aVR导联 ST段明显抬高 及 I、aVL导联 ST段轻度抬高，而无心前导联 ST段抬高。 Barrabes等l8]分析 775例非 ST段 抬高性心肌梗 死患者 ECG，除 aVR和(或)V 导联 ST段抬高外，其他导联 ST段 不抬高。根据 aVR导联 ST段抬高情况，将其分为 3组：ST 段不偏移组( =525)，ST段抬高0．05～0．I mV组 ( = 116)，ST段抬高≥0．1 mV组( =525)。3组住院病死率分 别为I．3％，8．6 (OR 4．2)，19．5 (OR 6．6)。437例于 6个 月内行冠状动脉造影，3组中 LMCA或 3支冠状动脉病者分 别为 22％、42．6 、66．3％ 上述结果表明，非 ST段抬高性 心肌梗死时，aVR导联 ST段抬高能提供近期预后不 良的信 息，可能从早期介入治疗中明显获益。LMCA闭塞后，aVR 及 aVL导联 ST段均抬高时，预后亦不良。Hori等 观察 13 例 LMCA闭塞，6例有 ECG记录 的死亡者 中，5例 (83 ) aVR及 aVL导联 ST段均抬高，表明有包括室间隔基底部在 内的广泛的穿壁性心肌缺血。 有学者将上述 ECG征象应用于急性冠状动脉综合征的 治疗策略中，并取得满意结果。Gaitonde等 报道 4例不稳 定型心绞痛，aVR导联 ST段抬高>O．1 mV，伴 aVR导联 ST 段抬高程度>V 导联 ST段抬高程度，立即给予氯吡格雷治 疗。之后行急诊冠状动脉造影证实均为 LMCA狭窄。遂紧 急行冠状动脉旁路手术，术中辅以主动脉内气囊反搏。术后 恢复良好。研究者建议，临床应常规应用上述 ECG征象，以 维普资讯 http://www.cqvip.com 《临床荟萃》 2007年 4月 5 E1第 22卷 第 7期 Clinical Focus，April 5，2007，Vol 22，No．7 早期采取恰当治疗措施，改善 LMCA狭窄或闭塞的预后。 1．2 LAD近端闭塞 急性前壁心肌梗死时，梗死相关血管 大多是 LAD。Engelen等 报道，LAD间隔支近端急性闭塞 时导致室间隔基底部穿壁性缺血 ，产生的损伤电流指向右肩， 可引起 aVR导联 ST段抬高。而 LAD远端闭塞时则否。随 后，Yamaji等_2]观察到，LAD近端闭塞时 aVR导联 ST段抬 高者占43 (20／46)，远低于 LMCA闭塞时的88 (14／16)。 此外，比较 aVR导联与 V。导联 ST段抬高程度，也有助于鉴 别 LAD抑或 LMCA闭塞。Vt导联 ST段抬高程度>aVR 导联 ST段抬高程度更可能是 LAD近端闭塞。 1．3 识别下壁心肌梗死时的梗死相关血管 急性下壁心肌 梗死时，梗死相关血管可能在 RCA，也可能在 LCX，下壁心肌 梗死合并右心室梗死时，梗死相关血管实际上总在 RCA。一 定程度上，闭塞部位决定并发症发生率及病死率。因此，下壁 心肌梗死时识别梗死相关血管有助于确定从强力再灌注治疗 中获益最大的亚组患者。虽然冠状动脉造影被认为是确定梗 死相关血管的“金标准”，但当RCA及 LAD病变均严重时，明 确谁是梗死相关血管有时是困难的。此时，能独立预测梗死 相关血管的其他因素将非常有用。Nair等_l。 对 30例急性下 壁心肌梗死行冠状动脉造影，显示 RCA闭塞者 25例 ，LCX 闭塞者 5例。在 aVR导联 ST段压低≥0．1 mV的 5例患者 中，4例 LCX闭塞，1例 RCA闭塞；相反，在 aVR导联 ST段 抬高、无偏移、或压低<0．1 mV的 25例患者中，24例 RCA 闭塞，1例 LCX闭塞。aVR导联 ST段压低≥0．1 mV预测 LCX闭塞的敏感性 80 ，特异度 96 ，阳性预测值 80 ，阴 性预测值 96 。aVR导联 ST段抬高、无偏移、或压低<0．1 mV预测 RCA闭塞的敏感度 96 ，特异度 80 ，阳性预测值 96 ，阴性预测值 80 。推测上述 ST改变的机制是：RCA 闭塞引起的损伤电流其 向量或多或少垂直于 aVR导联，使 aVR导联 ST段偏移不明显；LCX闭塞引起的损伤电流其 向 量于 aVR导联形成钝角，致使 ST段明显压低 。 Kosuge等 l 对上述结论持不同意见。他们将 225例急 性下壁心肌梗死于发病 6小时内行再灌注治疗并成功再通 (TIMIⅢ级)的患者，按入院时 aVR导联 ST段偏移情况分 为 3组：A组无 ST压低(n=103)，B组 ST压低≤0．1 rnV(n 一 80)，C组 ST压低>0．1 mV(n一42)。冠状动脉造影结果 表明，RCA闭塞者：A组 81 ，B组 74 ，C组 81 ；LCX闭 塞者：A组 19 ，B组26 ，C组 l9 。可见，LCX闭塞时ST 压低>0．1 mV者反而明显少于 RCA闭塞者，他们认为 ，Nair 等的病例中 LCX闭塞者过少(5例)，不足以得出 LCX闭塞 使 ST段压低更明显的结论，aVR导联 ST段明显压低可能具 有其他的临床意义。已有研究证实，由于缺血区域广泛，心肌 损伤严重，即使在梗死相关动脉成功再通之后，部分患者仍无 完全的心肌再灌注，出现所谓“无复流”现象，甚至导致死亡。 Kosuge等 分析入院时aVR导联 ST段偏移与心肌再灌注 之间关系时发现，A组心肌再灌注受损者 2 ，B组 23 ，C 组 67 。多变量分析表明，aVR导联 ST段明显压低是梗死 相关动脉成功再通之后心肌再灌注受损的强力预测因素(OR 8．41，95 CI 2．96~23．9，P< 0．001)。 1．4 评价下壁或高侧壁心肌梗死的梗死范围 额面 6轴系 统中，如果将 aVR导联以镜像形式，即 一aVR形式表达，则 aVL、I、aVR、Ⅱ、aVF,llI导联之间的夹角均为 30。一aVR导 · 519 · 联反映左室心尖处的心电变化，这对于急性下壁及高侧壁心 肌梗死的精确定位是有益的。Menown等分析 136例急性下 壁心肌梗死(1I、llI、aVF导联 ST抬高)ECG，25例(18 )在一 aVR导联 ST亦抬高，证实他们在“传统的”下壁心肌梗死偏上 的部位也有心肌损害。11例高侧壁心肌梗死(I、aVL导联 sT 抬高)ECG，3例(27 )在一aVR导联 ST亦抬高，证实他们在 “传统的”高侧壁心肌梗死偏下部位也有心肌损害。此外，测定 肌酸激酶的升高幅度亦证实，急性下壁或高侧壁心肌梗死时， 一 aⅥ 导联 ST抬高≥1 Intn者梗死范围较大(P一0．021)口 。 1．5 评价前壁心肌梗死的梗死范围 Kosuge等 1 将 105 例因LAD闭塞引起的急性前壁和(或)高侧壁心肌梗死、于发 病 6小时内行再灌注治疗并成功再通(TIMI llI级)的患者 ，按 入院时 aVR导联 ST段偏移情况分为 3组：A组 ST抬高≥ 0．05 mV( 一23)，B组 ST无偏移(，2=47)，C组 ST压低≥ 0．05 mV( 一35)。3组中，入院时平均肌酸激酶升高幅度依 此为 ：A组3 661 U／L，B组4．44 kU／L，C组6 959 U／L(P< 0．01)。平均左室射血分数依此为：A组 54 ，B组 48 ，C 组 37 (P<0．01)。C组 中发生心力衰竭者较多 (P< 0．05)。ST压低≥0．05 mV预测左室射血分数≤35 的准确 性高。他们的结论是，对前壁和(或)高侧壁心肌梗死患者，入 院时 aVR导联 ST段压低表明LAD供血区域的心尖及下侧 壁缺血广泛而严重，预示梗死范围较大，这在 ECG其他导联 是无法识别的。虽然上述患者成功地进行了再灌注治疗 ，出 院时左心室功能障碍的危险仍然较大。 1．6 3支冠状血管病的不稳定型心绞痛 Holmvang等_l 研究表明，包括 aVR导联在内的多导联 ST_T改变提示多支 冠状血管病变。Rostoff等_6 报道，3支血管病时，aVR导联 ST抬高发生率是单支或 双支血管病变时的 2倍 (61 VS 35 ，P <0．01)。 2 预测 ECG运动试验结果 Bainey等_l 对研究 ECG踏车运动试验结果与休息 ECG 之间关系：906例 ECG运动试验者中，159例(17．5 )运动试 验阳性。运动试验 阳性者中，休息时 aVR导联 ST抬高者 44．7 ，aVR导联 ST抬高是预测运动试验阳性的有用指标。 3 心律失常 3．1 窄 QRS波心动过速的鉴别诊断 3．1．1 aVR导联逆行 P波极性 有报道指出，窄 QRS波心 动过速时，aVR导联逆行 P波直立，可能是房室结折返型心 动过速(AVNRT)或房室折返型心动过速(AVRT)[1 。aVR 导联逆行 P波倒置，可能是起源于界嵴的局灶性右心房房性 心动过速(AT)，其敏感度 100 ，特异度 93 Et4,t93。 3．1．2 aVR导联 ST段偏移 Ho等 对 338例室上性心 动过速行有创 电生理检查，诊断 AVNRT 161例 (慢一快型 AVNRT 141例，快一慢型 AVNRT 6例，慢一慢型 AVNRT 14 例)，AVRT 165例，AT 12例。分析心动过速发作时 12导联 ECG后发 现，AVRT组 117例 (71 )、AVNRT组 5O例 (31 )、AT组 2例(16 )出现 aVR导联 ST段抬高 (P< 0．001)。多元逻辑回归分析表明，aVR导联 ST段抬高是鉴 别窄 QRS波心动过速类型的独立因素(AVRT VS AVNRT P< 0．001；AVRT VS AT P=0．02)，即窄 QRS波心动过速 时，如果 aVR导联 ST段抬高，则倾向于 AVRT。进一步分 析表明，117例 aVR导联 ST段抬高的 AVRT中，附加旁道 维普资讯 http://www.cqvip.com · 52O · 堇茎 !生 日第22卷 第7期 Clinical Focus，April 5，2007，Vol 22，No．7 位于左侧者 76例(65 )，应用aVR导联 ST段抬高推测附加 旁道位于左侧的敏感度、特异度、阳性预测值、预测准确度分 别为 77 、38 、65 、61 (P<0．05)。有关窄 ORS波心 动过速 aVR导联 ST段抬高的机制，他们认为，此时 aVR导 联 ST段抬高不是心室复极引起的心前导联或下壁导联 ST 段的对应性改变 ，而是心动过 速时逆行 P波导 致的 ST段 畸 型。·AVNRT时 ，由于逆行 P波向量几 乎与 aVR导联 垂直 ， 因此，大多无 aVR导联 ST段抬高。 3．2 宽 ORS波心动过速的鉴别诊断 宽 ORS波心动过速 时，如果存在房室分离、aVR导联 P波倒置，对诊断室性心动 过速是非常重要的线索l2 。 ． 3．3 预测恶性室性心律失常 Watson等对 18例高危猝死 的肥厚性心肌病患者行心室程控刺激，8例诱发多形性室速， 给予 期 前 收 缩 刺 激 时，常 出 现 心室 重 复 反应 (double electrogram，v_v，)，aVR导联 R波明显。急性三环抗抑郁药 中毒并发室性心律失常者与未并发室性心律失常者比较，前 者 aVR导联 R波振幅更高(4．4 mm vs 1．8 mm，P一3O。，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 QRs波呈 rs，I、aVL导联 QRS波呈 qR型之外，aVR及aVL导联有终 末 R波，aVR导联 R波顶峰的出现迟于aVL导联 R波顶峰， 是左前分支阻滞的辅助诊断条件，即使存在下壁心肌梗死时， 也可应用这一标准l_】 。 4 急性肺栓塞 急性肺栓塞心电图除 sI QⅢTⅢ征、完全性或不完全性右 束支传导阻滞及肺性 P波等非特异性表现外，在出现急性右 室负荷过重时，常表现为 aVR导联 ST段抬高。但需与导致 急性右室负荷过重的其他疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、 胸膜炎或过度换气等相鉴别l1 。 5 小结 aVR导联在识别急性冠状动脉综合征左主干闭塞 和 (或)狭窄、评估急性冠状动脉综合征预后、鉴别室上性心动过 速发生机制等方面具有重要作用 ，心电学工作者及心内科医 师应对 aVR导联予以足够的关注。 参考文献 ： r1] Pahlm—Webb U，Pahlm O，Sadanadan S，et a1．A new method [2] [3] [4] [5] for using the derection of ST-segment deviation to localize the site of acute coronary occlusion：The 24一view stadard electrocardiogram[J]．Am J Med，2002，113(1)：75—78． Yamaji H，1wasaki K，Kusachi S，et a1．Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 1 2-lead electrocardiography ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V1[J]．J Am Coil Cardiol， 2001，38(5)1348—1354． Kurisu S，Inoue I，Kawagoe T，et a1．Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion[J]．Heart，2004，90(9)：1059—1060． Hengrussamee K，Kehasukcharoen W ，Tansuphaswadikul S． Significance of lead aVR ST segment elevation in acute coronary syndrome[J]．J Med Assoc Thai，2005，88(10)：1382— 1387． 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