儿童移位的肱骨髁上骨折术后克氏针松动：原因及预防

· 2l5· 儿童移位的肱骨髁上骨折术后克氏针松动：原因及预防 Loss of Pin Fixation in Displaced Supracondylar Humeral Fractures in Children：Causes and Prevention By W udbhav N．Sankar，M D，Nader M．Hebela，MD，David L．Skaggs，MD，and John M ．Flynn，MD Investigationperformed the Division ofOrthopaedic Surgery,The Children’5 Hospital of JI地 iPJI Pennsylvania (任秀智，译 天津医院小儿骨科 3002l1) 背景：虽然儿童肱骨髁上骨折经克氏针固定后一般效果良好，但术后骨折再移位仍偶有发生。本研究的目的为确定导致克 氏针固定后固定丧失的原因并提 出预防的方法 。 。． ， 方法：我们复习了322例采用经皮克氏针固定的移位肱骨髁上骨折。我们检查了骨折分类、穿针方式、术中穿针后骨折排 列 、固定后排列的改变及采取的后续治疗 以及最终 X线片和临床结果。 结果：322例患儿中X线片资料完整的279例。279例中8例(2．9％)发生术后固定丧失；该 8例均为Gartland nl型骨折。7 例采用外侧 2枚克氏针固定，l例采用 2枚交叉克氏针固定。在 Gardand nl型骨折 ．采用 3枚克氏针固定可有效预防固定 的丧失(37例中均维持固定)，仅采用外侧两枚克氏针并不能成功地预防固定丧失(42例中 35例维持固定，P<0．01)。所有 病例中．固定丧失均由于操作失误所致 ，此种失误可在术中X线监视器上发现，并采用适当的操作可预防。我们确定了三 种克氏针固定的失误：(1)使用 2枚或 2枚以上克氏针仍未能衔接骨折两端，(2)使用 2枚或 2枚以上克氏针仍未能行双 皮质固定，(3)克氏针在骨折部位未能相隔足够距离(>2 mm)。 结论：儿童肱骨髁上骨折克氏针固定术后再移位并不常见。本研究中，固定丧失多见于采用外侧 2枚克氏针固定的Gait- land nl型骨折。采用 3枚克氏针固定时无固定丧失。所有固定丧失的病例均存在着操作失误。 可信水平：治疗性研究旦级。进一步可信度参见作者介绍。 常规采用克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折 后，无论采用交叉克氏针或外侧两枚克氏针固定，医 生均会遇到固定丧失的问题 。。本研究旨在探讨儿童 肱骨髁上骨折采用经皮克氏针固定后固定丧失的发 生率、原因及其治疗。 资料与方法 在开始本研究前，首先取得学院监督委员会的 同意，随后回顾性收集所有患儿的资料。我们评估了 322例移位的肱骨髁上骨折患儿的 X线片和临床资 料，这些患儿均采用闭合复位经皮克氏针固定治疗， 手术由6名骨科主治医师(包括本文作者 J．M．F．)在 1996年 1月至2002年 5月于一家三级儿童医学中 心完成。43例患儿因术后 X线片资料不足而被除 外，因而本研究共纳入 279例。 记录患儿的年龄、性别、手术 日期、手术医生姓 名、克氏针数量、进针部位、穿针方式、改良Gartland 分类 、术前和术后X线片上骨折块位置、术后复位 丧失发生率及其他并发症，同时记录附加的治疗。复 习所有接受了附加治疗、复位丧失或有其他术后并 发症的患儿的医疗记录。 三位作者(W．N．S．、N．M．H．和 J．M．F．)复习了所 有的X线片。比较术中透视影像和术后第 1次门诊 复查的X线片以观察是否维持复位。采用三个 X线 片参数来评估术后移位：肱骨小头与肱骨前缘线的 关系，Baumann角，及外旋的百分比 。在所有病例， 最终由参与治疗的主治医师根据临床确定是否固定 丧失。 申明：作者在此项研究或前期准备工作中未接受任何外界资助或授权。研究人员和其直系亲属均未接受资助或其他利益及从商业实体中接受 委托或资助。商业实体没有资助或指导，或同意资助或指导，本研究人员或他们的直系亲属的成员也未接受包括研究基金，基础研究 、分支 机构、中心、临床实践或附属相关的其他慈善或非盈利性组织的利益。 维普资讯 http://www.cqvip.com 穿针方式 一 ⋯ 一 交叉 2枚 外侧2枚 外侧3枚 外侧 2枚内侧 1枚 Gml~dⅡ型 47 54 3 13 117 GartlandH型 83 42 9 28 162 总数 l3o 96 l2 41 279 ·数值表示肘关节数。 手术操作 手术医师采用先前文献中详细描述的患儿 体位，骨折整复技术’ 。使用何种克氏针配置来固定 骨折由医生决定。 当仅使用外侧穿针固定时，克氏针彼此平行或 分叉放置 。当使用交叉克氏针固定时，在肘关节伸 直位穿内侧针，以减少尺神经向前侧的半脱位 。大 多数医生常规在内上髁位置做5 mm小切口以减少 损伤尺神经的危险。 术后长臂石膏或支具固定。术后 l周随访、摄肘 关节正侧位 X线片。术后 3周随访去除石膏托或支 具以及克氏针，同时正侧位拍片复查。若骨折已开始 愈合，则鼓励患儿活动，术后 6周进行最后的随访。 使用Fisher检验分析不同的治疗策略 (2枚克氏针 或 3枚克氏针)治疗Ⅲ型骨折的成功率。 结 果 本组中279例移位的肱骨髁上骨折包括 l l7例 G~landⅡ型骨折和 162例 GanlandⅢ型骨折。130 例骨折采用 2枚交叉克氏针固定，96例采用外侧 2 枚克氏针固定、l2例采用外侧 3枚克氏针固定，4l 例采用外侧 2枚克氏针、内侧 l枚克氏针固定 (表 I)。患儿平均年龄5．8岁(1．1~13．6岁)。 279例患儿中，271例采用经皮克氏针固定治疗 移位的肱骨髁上骨折 X线片及临床愈合良好。8例 (2．9％)在术中透视拍片后至术后第 1次随访拍片 期间发生术后固定丧失和骨折移位(表Ⅱ)。固定丧 失患儿的平均年龄为5．7岁(2．4~9．4岁)。8例患儿 均为GaalandⅢ型骨折；GaalandⅡ型骨折患儿未见 固定丧失者。8例中7例最初采用外侧两枚克氏针 固定。采用 3枚克氏针固定(3枚外侧克氏针或 2枚 外侧克氏针、1枚内侧克氏针)者无固定丧失者。在 G~landⅢ型患儿，与采用外侧两枚克氏针固定(42 例电35例维持复位)比较，采用 3枚克氏针固定可 显著预防固定丧失 (37例中 37例维持复位 ，P= 0．01)。 4例复位丧失的患儿再次克氏针固定。另 2例 患儿在麻醉下检查。虽然在第 1次随访时即发现了 移位，此 2例患儿的骨折已足够稳定因而仅采用长 臂石膏固定治疗。剩余的2例患儿在固定丧失后观 察治疗。8例患儿中7例最终 X线片和临床愈合，关 节活动范围正常、上肢排列正常。2例固定丧失后采 用观察的患儿中的 l例发生肘内翻畸形与Baumann 角8O。。此畸形愈合仅导致外观畸形，无功能障碍。 在8例失败的患儿中，每一例我们均能确定导致固 定丧失的操作失误。4例患儿仅 l枚克氏针固定了 骨折近端、另 1例患儿 2枚克氏针中的 1枚未能行 双皮质固定。剩余 3例患儿克氏针在骨折处，彼此相 距不够远(应>2 mm)，结果形成单针式固定。 讨论 回顾性和前瞻性研究已经证实了单纯采用外侧 穿针治疗儿童肱骨髁上骨折的有效性 ～。这些 病倒 初始穿针方式 操作失误(失误类型) 治疗 结果 l 外侧2枚针 l枚针仅在远端(A) 翻修 良 2 外侧2枚针 l枚针仅在远端(A) 观察 肘内翻 3 外侧2枚针 l枚针仅在远端(A) 翻修 良 4 外侧 2枚针 未能双皮质固定(B) 翻修 良 5 外侧 2枚针 骨折线处针间距不够大(C) 麻醉下检查 良 6 外侧 2枚针 骨折线处针间距不够大(C) 麻醉下检查 良 7 外侧2枚针 l枚针仅在远端(A) 翻修 良 8 2枚针交叉 骨折线处针间距不够大(C) 观察 良 维普资讯 http://www.cqvip.com 研 究 已 经 证 实外侧穿针 可 提供足 够 的稳定性 同时避 免 了损伤尺 神经 的危险 ’。 选用交又 克 氏针 固定时 一 定要 注意有损伤尺 神经 的危险 ” 。 单用外侧穿针时 ， 一 定要注 意穿针细节才能获得足 够 、 同样有效的稳 定性 ” 。 S kaggs 等在最近 一 项 采用外侧穿针治疗肱骨髁 上 骨 折 的研 究 中报道 38％ 的 G artland11 型 骨 折 以及 65％ 的 Ⅲ型骨折采用外侧 3 枚克 氏针 固定 。。 作为其 随之结 果 ， 作者讨论 了 8例采用 2 枚克 氏针 固定后 固定丧失 的病例 ； 而 采用 3 枚克 氏针 固定者无 固定 丧失病例 。 在本研究 中 ， 每 一 例失败病例均可 发现存 在着穿针技术失误 。 但本病例组 是北 美小儿矫 形外 科 协会(P O S NA )和 文 献 回顾 的非 正 式 调 查 ， 而 不 是 对 医 师 的 回顾性 随访 。 在本研 究 中 ， 极大多数儿 童肱骨髁 上 骨折在经 皮克 氏针 固定后 愈合 良好 ， 固定丧失并不 常见 ，仅见 于 2． 9％ 的患儿 。 8例 固定丧失患儿 中的 7 例采用 了 外侧 2 枚克 氏针 固定 ， 单纯 外侧 2 枚克 氏针 固定组 的失 败率为 7-3％ 。 4 2 例 G artlandm型骨折采用 外侧 2 枚 克 氏针 固定 ，7 例 (16． 7％ )固定 丧失 。 采 用 3 枚 克 氏针 固定 者无 固定丧失者 。 这 些 数据支持先前的 提 出的外侧穿针 时 比交 叉 穿针 的技术 要 求 高 “ 。 在 我们儿 童创 伤 中心 ， 我们 已 接 受 G artlandⅡ型 骨折 采用 外侧 2 枚克 氏针 固定 、 G artlandllI型 骨 折外 侧 3 枚 克 氏针 固定 的治疗策 略 。 在所有病例 中 ， 固定丧失是 由于 初始治疗 时穿 针 过 程 中的技 术失误 。 这 些 失误 均 可 从 X 线 片 识 别 ， 并可 被分为 A 、 B 、 C 三 型 。 A 型 失误 为 2 枚或 2 图 l 术后前 后 位 X 线 片显 示 1 枚 针 在 骨 折 处 ， 固定 丧 失 (A 型 失误 )。 图 2 术后 前后 位 X 线 片显 示 l枚 针 未 能 穿 过 双 侧 皮 质 骨 (B 型 失误 )。 图 3 术后 侧位 X 线 片显 示 由于 克 氏针 在骨 折处 间距 不 够远 导致 固定 丧失 (C 型 失误 )。 枚 以上 克 氏针未能贯 穿远 近骨折块 。 典型 病例为 1 枚针过于靠前 ，针有远 端位置不 适 当 ，或 I 枚针位 于 骨折处 (图 1 )。 B 型失误 为 2 枚或 2 枚 以上 克 氏针 未能行双 皮质 固定 (图 2)。 C 型 失误 为克 氏针 相 距 不 够远 从 而 不 能控制旋转 (图 3 )。 成功 的固定 需要 避免 A 、 B 和 C 型失误 (图 4 )。 我们强调 术 中经 皮克 氏针 固定后 检查 稳 定性 。 首 先伸直肘关 节 ， 检查远 端有 无 移位 。 若排列 仍满 意 ， 稍 对旋转 和 内翻 、 外 翻施加 应 力 ， 并 在 透 视 下 观 察骨折 的稳 定性 。 若骨折块仍保持解 剖排列 ， 其相 互 维普资讯 http://www.cqvip.com · 2l8 · A B C 图 4 示意图描述了在穿针操作时的A、B、C型失误。A：黑箭头显示克氏针未能从前方穿入骨折近端。B：黑箭头 显示 l枚克氏针未穿过双侧皮质骨。C：黑箭头显示克氏针在骨折线上彼此过于靠近。 位置无改变，则证实固定满意。若骨折排列改变，则 需要更换 l枚或 2枚克氏针或增加 1枚克氏针固 定。随后再次检查骨折稳定性。此术中应力试验是在 本研究过程中逐渐形成的。因为本研究为回顾性研 究，我们不能确定哪一例患儿术中进行了应力试验， 我们也不能评论本组病例中此试验对特定病例的结 果会产生怎样的影响。 基于本回顾性研究，固定丧失导致的功能障碍 有限。8例固定丧失者中的7例获得 X线片和临床 愈合，关节活动范围正常、排列正常，仅 1例出现了 肘内翻畸形；但此仅为外观畸形无需截骨矫形。但本 回顾性研究的缺点是因为随访时间限制可能会低估 固定丧失带来的功能障碍。 虽然经皮克氏针固定治疗儿童移位的肱骨髁上 骨折后术后固定丧失并不常见，但它确实会发生。在 本组病例中固定丧失最常见于采用外侧两枚克氏针 固定治疗的 GartlandllI型骨折。采用 3枚克氏针固 定后无固定丧失者。所有8例失败者均为穿针失误。 我们已采用 3枚外侧克氏针固定治疗Ⅲ型骨折、两 枚外侧克氏针治疗Ⅱ型骨折的策略。除穿针技术外， 我们相信术中透视下检查骨折稳定性是判断固定质 量的有效方法 。 参 考 文 献 I选 自 JBJS，2007，89一A，7l3-7l7) 1．Skaggs DL,Hale JM，Bossott J，Kaminsky C，Kay RM，Tdo W ．op- erative treatment of supracondylar fractures of the humems in children． The consequences of pin placement．J Bone Joint Surg Afn．20o1；83： 735—4o． 2．Gartland JJ．Management of supracondylar fractures of the humems in children．Surg Gynecol Obstet．1959；109：l45—54． 3．Gordon JE，Patton CM，Luhmann SJ。Bossott GS，Schoenecker PL． Fracture stability after pinnin~of displae~ supmeondylar distal humems fractures in childrenJ 甜iatr Orthop．z0ol盘l：3l3—8． 4．Skaggs DL．Cluck MW，Mostofi A，Flynn JM，Kay RM．Lateral-entry pinfixalioninthemanageme nt of supracondylarfracturesin 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