咳嗽

null咳 嗽 咳 嗽概 述 概 述 【定义 】 咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证侯之一。 不论外感或内伤的诸多病因，导致肺气失于宣肃时均会使肺气上逆而引起咳嗽。 null 咳嗽是一个症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。所的肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但是只有当咳嗽为主要现时，我们可诊断咳嗽。 故咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。 咳嗽是以症状命名的（这也是中医不严谨的一方面）。 null1.《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 2. 《金匮要略·痰饮咳嗽病》论述痰饮可引起咳嗽，指出：“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。 3.隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种。除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等，并详述其症状及鉴别，对后世影响较大。 4.明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类。 《景岳全书·咳嗽》篇说：“咳嗽之要，止惟二证？一曰外感，一曰内伤，而尽知矣。” null 5.清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则 叶天士《临证指南医案 咳嗽》指出：“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡……若于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，则温热之邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填震慑，保固先天一气元精。”这些论述，堪为治疗咳嗽的基本规律，至今对临床仍有参考价值。null【讨论范围 】 现代医学中急慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎等可参考本篇内容辩证论治。病因病机病因病机 咳 嗽外感－六淫外邪侵犯肺系内伤－脏腑功能失调，内邪干肺肺失宣肃肺气上逆外感咳嗽外感咳嗽 风寒 口鼻侵入 肺气壅遏 气道不利 咳 六淫外邪 风热 内合于肺 燥热 皮毛受邪 宣肃失常 肺气上逆 嗽 故在临床上治疗外感咳嗽多采用“宣通肺气，疏散外邪”的, 因势利导，而不可早用收涩之剂，以免闭门留寇，其理也在于此。　　　　六淫外邪－风、寒、暑、湿、燥、火内伤咳嗽内伤咳嗽 1.脾虚生痰 饮食不节，饥饱失调－内伤脾阳，脾失健运 聚湿生痰 嗜酒及过食肥厚辛辣－蕴热化火，熏灼肺胃 痰浊内蕴 　　　　　　　　　　－上渍于肺，壅塞肺气－肺气上逆－咳嗽 2.肝火犯肺 情志刺激 肝失条达 火盛伐金，熏灼肺脏，炼液成痰－ 抑郁恼怒 气郁化火　　肃降无权，肺气上逆－咳嗽null 3.肾气虚衰 肾脏亏虚－肾元不固，肾不纳气－气失摄纳而上逆－气喘而咳 4.肺脏自病 肺阴不足－阴虚火旺 灼津为痰－肺失濡润 肺脏虚弱 肺气亏虚－肃降无权，气不化津－津聚成痰 干咳少痰气道不利肺气上逆咳嗽气短诊 断诊 断临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 体征： 辅助检查：诊　断:　诊　断:　 　1、咳嗽是以症状命名的病证。故凡出现以咳嗽作为主要临床表现者，都可诊断为咳嗽。 2、在不确定诊断咳嗽的前提下，首先分清属于外感还是内伤咳嗽。 外感咳嗽－由感受六淫外邪引起，兼有相应外感症状（寒热、头痛等证），起病急，病程短，实证居多。 内伤咳嗽－有较长的咳嗽病史，多兼脏腑亏损的症状，起病缓，病程长。以虚证或虚中夹实居多。相关检查相关检查 结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸片X线透视或摄胸片，以资协助诊断。 鉴别诊断鉴别诊断1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动， 不能平卧。 2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。 3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经 久 难愈。 4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦 5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。 辨证要点辨证要点 辨咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的因素 发作 咳嗽时作，发于白昼，鼻塞声重－外感（风寒或风热） 晨起咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减者－痰湿或痰热 时间 夜卧咳嗽较剧，持续难止，短气乏力－气虚或阳虚咳嗽 午后或黄昏加重－肺燥阳虚 节律 夜间发作或加重－虚寒 咳而声低气怯－虚 声音 咳声洪亮有力－实辨证要点辨证要点 咳声嘶哑，病势急而病程短者－外感风寒或风热 咳声嘶哑，病势缓而病程长者－阳虚或气虚 咳声粗浊者－风热或痰热伤肺所致 饮食肥甘、生冷加重者－痰湿 情志郁怒加重者－气火 劳累、受凉后加重者－痰湿、虚寒性 质加重因素辨证要点辨证要点咳而少痰或干咳无痰者－燥热、阴虚、气火 痰多者－湿痰、痰热、虚寒痰量辨痰的色、质、量、味痰白而稀薄－属风、属寒 痰黄而稠者－属热 痰白而稠厚者－属湿 痰白而质粘者－阴虚燥热 痰白清稀透明呈泡沫状－属虚、属寒 咯吐血痰－肺热或阴虚 脓血相兼－痰热瘀络成痈之候色 质null寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点 null首辨外感内伤，分清邪正虚实 外感以宣散外邪，宣通肺气为主，邪去则正安。一般不宜过早使用苦寒、滋润、收涩之药，以免碍邪。 内伤治以调理脏腑为主，如健脾、清肝、养肺、补肾等治疗须灵活掌握。二、治疗原则二、治疗原则外感咳嗽：疏风宣肺祛邪 内伤咳嗽: 调理脏腑（健脾，清肝，养肺补肾） 祛邪止咳（化痰降气之品） 辨证论治－外感咳嗽1．风寒袭肺证 2．风热犯肺证 3．风燥伤肺证 辨证论治－外感咳嗽null1．风寒袭肺证 主 证：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色 白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸 楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔 薄白，脉浮或浮紧。 证机概要：风寒袭肺，肺气失宣 治　　法:　疏风散寒，宣肺止咳 代表方：　三拗汤合止嗽散加减。 null常用药： 麻黄——宣肺散寒； 杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、 金沸草——宣肺利气，化痰止咳。 用药加减：用药加减：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表 若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、茯苓以燥湿化痰 咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛温伤肺 null2．风热犯肺证 主 证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽 痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗 出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身 楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄 黄，脉浮数或浮滑。 证机概要：风热犯肺，肺失清肃 治　　法：疏风清热，宣肺止咳 代表方：　桑菊饮加减。 null常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热； 前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗——清肃肺气 大贝母、枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳。 用药加减：用药加减：本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰黏，咽干，微有身热者 肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泻热 热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根，赤勺清热利咽 夏令夹六一散、荷叶清解暑热 null3．风燥伤肺证 主 证：干咳，连声作，喉痒，咽喉干痛，唇鼻 干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或 痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞， 头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而 少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 证机概要: 风燥伤肺，肺失清润。 治　法： 疏风清肺，润燥止咳。 代表方： 桑杏汤加减。null常用药： 桑叶、薄荷、豆豉疏风解表； 杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳； 南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。用药加减：用药加减：本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者 津伤较甚，干咳，咳痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴 热重不恶寒，心烦口渴，稍加石膏、知母、黑山栀清肺泄热 肺络受损，痰中带血，配白毛根清热止血。辩证论治－内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺证 2、痰热郁肺证 ３、肝火犯肺证 ４、肺阴亏耗证 辩证论治－内伤咳嗽null1、痰湿蕴肺证 主 证：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因 痰而咳，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成 块，色白或带灰色，每于早晨或食后 则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重， 胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。 证机概要：燥湿化痰，上者于肺，壅遏肺气 治　　法：燥湿化痰，理气止咳 代表方：　二陈平胃散合三子养亲汤加减null常用药： 法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴——燥湿化痰； 杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——温肺降气。 用药加减：用药加减：二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，胸满气急，苔浊腻者 咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱服子化痰降气 寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰 久病脾虚，神倦，加党参、白术、甘草。 症状平稳后可服六君子丸以资调理 null2、痰热郁肺证 主 证：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多 质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热 腥味 或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面 赤，或有身热，口干而黏，欲引水，舌 质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 证机概要：痰热壅肺，肺失肃降 治　　法：清热肃肺，豁痰止咳 代表方：　清金化痰汤加减null常用药： 黄芩、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热； 杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干——清肺化痰。 用药加减：用药加减：本方功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者 痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦、象贝母、冬瓜子，等清热化痰 痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，便秘，配葶苈子、大黄泻肺通腑逐痰 痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参、天冬、花粉养阴生津 null３、肝火犯肺证 主 证：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦， 常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏， 或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状 可随情绪波动而增减，舌红或舌边红， 舌苔薄黄少津，脉弦数。 证机概要：肝郁化火，上逆犯肺 治　法：　清肺泻肝，顺气降火 代表方：　黛蛤散合加减泻白散加减null常用药： 桑白皮、地骨皮、黄芩——清肺热； 山栀、丹皮——泻肝火； 青黛、海蛤壳——化痰热； 粳米、甘草——和胃气，使泻肺而不伤脾胃； 苏子、竹茹、枇杷叶——降逆气。 用药加减：用药加减：黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平 肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、旋覆花利气降逆 胸痛，配郁金、丝瓜络理气和络 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，稍加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺 null４、肺阴亏耗证 主 证：干咳，咳声短促，痰少黏白，或 痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽 燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消 瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数 　 证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 治　　法：滋阴润肺，化痰止咳 代表方：　沙参麦冬汤加减null常用药： 沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴; 甘草—甘缓和中； 贝母、甜杏仁—润肺化痰； 桑白皮、地骨皮—清肺泻热。 用药加减：用药加减：本方有甘寒养阴，润燥生津之功，可用于阴虚肺燥，干咳少痰 肺气不敛，咳而气促，加五味子、柯子以敛肺气　 阴虚潮热，加功劳叶、银柴胡，青蒿、鳖甲以清虚热　 阴虚盗汗，加乌梅，浮小麦收敛止涩　 热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血null注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒除烟酒等不良习惯。 适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。 平素易于感冒者，配合防感冒保健操 注意劳逸结合。 预 防 调 护临证备要临证备要对外邪犯肺发生演变转化者应随证变法 内伤咳嗽邪实正虚者须妥善处理 注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系 外感咳嗽忌用敛邪、收涩的镇咳药，内伤咳嗽忌用宣肺散邪法 注意审证求因，切勿见咳止咳 病有治上、治中、治下的区分