门脉高压

null门静脉高压症门静脉高压症病因与流行病学病因与流行病学肝前性门静脉高压症 肝硬化门静脉高压症 肝后性门静脉高压症肝前性门静脉高压症肝前性门静脉高压症先天性畸形 新生儿脐静脉炎 腹腔内感染 肝动脉与门静脉之间动静脉瘘肝后性门静脉高压症肝后性门静脉高压症下腔静脉发育异常 血液高凝状态 真性红细胞增多症 非特异性血管炎 腔外肿瘤压迫肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症 窦前性：血吸虫性肝硬化 窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占约90% 病理生理与解剖病理生理与解剖窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化 窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。病理生理与解剖病理生理与解剖肝脏双重血供 门静脉系统位于两个毛细血管网之间 门静脉没有瓣膜 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 门静脉与腔静脉之间存在4组交通支 正常的门脉压为1.27～2.35kPa病理生理与解剖病理生理与解剖hepatic vein portal vein hepatic artery病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖门静脉与腔静脉系统的四个交通支 胃底和食管下段交通支:最主要 肛管和直肠下段交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支胃底和食管下段交通支胃底和食管下段交通支门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底静脉与→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉null肛管和直肠下段交通支肛管和直肠下段交通支直肠下静脉、肛管静脉→肠系膜下静脉、直肠上静脉与→下腔静脉 null前腹壁交通支前腹壁交通支脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉null腹膜后交通支腹膜后交通支腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉 门静脉高压症的病理门静脉高压症的病理 当门脉压升高至2.45~4.9kPa时会引起以下改变： 脾肿大、脾功能亢进 交通支的扩张 腹水脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进脾充血肿大 长期脾窦充血 -> 脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾破坏血细胞的功能增加 白细胞、血小板减少 – 脾亢 交通支的扩张交通支的扩张四个交通支会显著扩张 胃底、食管下段交通支破裂出血 直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张 腹膜后的小静脉也明显扩张、充血nullnull腹水的形成腹水的形成门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔 肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压降低 醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留门静脉高压症临床表现门静脉高压症临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便 脾肿大、脾功能亢进、腹水 肝昏迷上消化道急性大出血上消化道急性大出血曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红 肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止 大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷 首次大出血的死亡率可达25％；第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血null脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进肿大后可在左肋缘下摸到 程度不一，大者可达脐下 巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进 表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血 脾肿大脾肿大腹水腹水肝功能损害的表现 大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成 有些“顽固性腹水”甚难消退 常伴有腹胀、食欲减退 部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征腹水的表现腹水的表现诊断诊断病史（肝炎或血吸虫病） 三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面 辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超 CT、MRI和门静脉造影实验室检查与影像学表现实验室检查与影像学表现血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减少 食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变 胃镜检查 B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉内径增宽 CT、MRI和门静脉造影内镜检查内镜检查超声检查超声检查血管造影检查血管造影检查肝功能评级（Child分级）肝功能评级（Child分级） A B C 胆红素（mg%） ＜2 2-3 ＞3 白蛋白（g%） ＞3.5 3-3.5 ＜3 腹水 无 少量 大量 脑病 无 无 有 营养 极好 好 消瘦nullnull总评分≤ 7分为A级，8~9分为B级，≥10分为C级。null 凡ChildA，B级和中华医学会Ⅰ、Ⅱ级病人可较安全地耐受手术，ChildC级和中华医学会Ⅲ级病人的手术危险性较大，一般不宜手术。 各种外科手术的病死率与肝功能分级有密切关系，有报道ChildA级的手术病死率仅2%左右，B级为10%左右，C级达50%左右。故对C级病人应从严掌握手术适应证。治疗治疗腹水  无有效外科治疗 （肝移植） 脾肿大、脾功能亢进  视肝功能情况 可单纯脾切除 食道胃底曲张静脉破裂出血  本章讨论重点食管胃底曲张静脉大出血的治疗食管胃底曲张静脉大出血的治疗非手术治疗： 抗休克治疗 药物：生长抑素，血管加压素 内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效） 三腔管压迫 手术治疗 TIPS 断流手术 分流手术 肝移植非手术治疗非手术治疗适应症： 有黄疸、大量腹水、肝功能Ⅲ级 出血不能明确诊断者 作为手术前的准备 非手术治疗非手术治疗抗休克治疗 严密观察血压、脉搏、Hb 开放静脉 输血、输液 监护 非手术治疗——药物治疗非手术治疗——药物治疗生长抑素 收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力 无血管加压素的心血管系统的副作用 非手术治疗——药物治疗非手术治疗——药物治疗血管加压素 能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力 使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血 有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点 对高血压和有冠状血管供血不足者不适用非手术治疗——三腔管压迫治疗非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的 共有三腔 圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底 柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段 胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物三腔管三腔管非手术治疗——三腔管用法非手术治疗——三腔管用法证实无漏气 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150～200m1，充足 牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置 用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100～150m1，适量 非手术治疗——放置三腔管后非手术治疗——放置三腔管后应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管 三腔管并发症、注意事项三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天 非手术治疗——纤维内镜治疗非手术治疗——纤维内镜治疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法 经内镜食管曲张静脉套扎术 经内镜喷洒组织粘合剂止血经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术手术治疗手术治疗分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉间桥式H形分流术 断流手术：贲门周围血管离断术 手术与Child分级手术与Child分级分流手术分流手术完全性分流 脾-肾静脉分流术 门-腔静脉分流术 脾-腔静脉分流术 肠系膜上-下腔静脉分流术 限制性门体分流 远端脾肾分流 下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式”或“H”吻合术 TIPS分流手术——门腔静脉转流术分流手术——门腔静脉转流术分流手术——部分门腔静脉转流术分流手术——部分门腔静脉转流术分流手术——选择性静脉减压术分流手术——选择性静脉减压术nullTIPSTIPS采用介入放射方法 经颈内静脉插入穿刺导管 通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径8～10mm 能显著降低门脉压，控制出血和腹水 适合：药物治疗无效，肝功能不适手术 肝性脑病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的过渡治疗TIPSTIPS断流手术断流手术以贲门周围血管离断术最为有效 贲门周围血管解剖： 冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉： 胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，注入脾静脉 左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层 彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支 同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉null断流手术——胃食管血管离断术断流手术——胃食管血管离断术两种术式比较两种术式比较 分流术的特点分流术的特点降低门静脉的压力 减少肝的灌注量 影响肝的营养 肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢 引起肝性脑病，甚至昏迷 断流术的特点断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高 保证入肝门静脉血流的增加 有利于肝细胞功能的改善 既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的 操作损伤较小 病人的负担较小 手术较简便 严重的脾大合并脾亢的治疗严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除 如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植 腹腔静脉转流术：目前少用 胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合 TIPS思考题思考题1.