半夏泻心汤探讨

半夏泻心汤探讨 半夏泻心汤探讨  《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，普遍意义上都认为半夏泻心汤所治疗的病证是痰气痞或饮气痞，笔者现谈一下自己的不同认识，盼指正：  首先，《伤寒论》第7条有云：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”发于阳、发于阴的内涵是依据发热与否来判断外邪与正气力量的对比，如果正气充盛，正邪交争剧烈，则发热恶寒，如果正气不足，无力抗邪则无热恶寒，因此《伤寒论》第131条“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”中之“病发于阳”与“病发于阴”之阴阳并不是病位的高低，而是说结胸与痞证的形成都是源于误治之后邪之内陷，大陷胸丸方用大黄、葶苈子、芒硝、杏仁，其所主病证的病机为痰热互结，为表热内陷与有形之痰水相结，因此由“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”的前后对比可推测痞证的基本病机应当是无形之表热内陷壅聚中焦，中焦气机不利而有满闷之感。由第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”和第149条“但满而不痛，此为痞”之痛与不痛的对比，亦可参知痞证的基本病机。因此，第149条半夏泻心汤所治疗的痞证与第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”之痞证是一样的，都是无形热邪壅聚心下而形成的痞证，而不应当是痰气互结之痞或饮气互结之痞，痰或饮仅应当作痞证的兼夹证来对待。  其次，由第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”、第157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”、第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之”可见这几个泻心汤之所以冠以附子、生姜、甘草，便是因为附子、生姜、炙甘草正是用来治疗痞证这个基本病证之外的其他兼夹之证，附子泻心汤是痞证兼表阳虚，生姜泻心汤是痞证兼水气，甘草泻心汤是痞证兼脾胃虚弱，由此可推知仲景设立半夏泻心汤是为了治疗痞证兼痰饮，《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”亦有关于半夏泻心汤的条文“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，痞证见心下痞，痰饮见呕而肠鸣，亦可说明这个问。痰气痞与痞证兼痰饮的内涵是不一样的，两者不能混淆。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 陈医生（华西普济医院） 半夏泻心汤为汉代张仲景所创制，首见于《伤寒论》，主用于小柴胡汤证误下伤中，邪气因入，以致寒热互结中州，脾胃升降功能失常的痞证。因其配伍得当，疗效确实，后世用以治疗痞满的方剂多从此方衍化而来，如金?李东垣用以治疗痞满的中满分消丸，元?危亦林用以治疗胸膈痞满的枳壳桔梗汤，清?吴鞠通用以治疗阳明湿温，痞满呕吐的半夏泻心汤去参草姜枣加枳实生姜方等等，从而形成了半夏泻心汤类方。若加以归纳，大致是：由半夏泻心汤→生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤（上四方均出自汉《伤寒论》）→枳实消痞丸、中满分消丸、中满分消汤（上三方均出自金《兰室秘藏》）→枳壳桔梗汤（元《世医得效方》）→乔氏阴阳攻积丸（清《张氏医通》）→加减半夏泻心汤（清《广温热论》）→半夏泻心汤去参草姜枣加枳实生姜方、半夏泻心汤去参草姜枣加枳实杏仁方（上两方出自清《温病条辨》）连朴饮、蚕矢汤（上两方出自清《霍乱论》）。这是本类方剂的源流梗概。 从组成来谈，因为同属一类，均以半夏、黄连为基础，辛开苦降，寒热并调。并沿着脾胃升降功能失常可产生痞证、胀满、腹痛、吐利几个方面去考虑配伍。例如：第一组方着重配干姜、黄芩、党参、甘草、大枣，或再加生姜，或桂枝、或枳实、白术、厚朴、麦芽，灵活出入。主平调寒热，益胃和中，开结消痞，治疗寒热互结，虚实挟杂之痞证，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，及黄连汤、枳实消痞丸。第二组方着重配伍枳实、枳壳、桔梗、瓜蒌，主辛开苦降，清热消痞，治痰热或湿热互结之痞满，如枳壳桔梗汤、半夏泻心汤去参草姜枣加枳实杏仁方、半夏泻心汤去参草姜枣加枳实生姜方。第三组方着重配伍干姜、黄芩、枳实、厚朴、茯苓、泽泻、人参、或吴萸、官桂、川乌、草蔻、木香、巴豆霜，主祛湿行气消胀，治湿热或寒湿中阻之脘腹胀满，如中满分消丸、中满分消汤、乔氏阴阳攻积丸。第四组方着重配伍黄芩、栀子、滑石、通草、蚕砂、木瓜、菖蒲之属，主清热利湿和胃，治湿热内蕴，腹满吐利，如加减半夏泻心汤、连朴饮、蚕矢汤等。 随着组成配伍的变化，攻效主治也有所发展。攻效由原来的寒热并调，开结除痞，发展到清热祛湿，开结消痞；清热涤痰，宽胸除痞；祛湿散寒，行气消胀；逐寒攻积，调理阴阳；清热利湿，和胃止泻等等。主治由原来的寒热互结，虚实挟杂之痞证，发展到湿热或痰热互结胸脘之实痞，和湿热或寒湿中阻之胀满；湿热内蕴、升降失常之霍乱吐利。并且推广应用于急性胃炎、慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化不良，小儿中毒性消化不良，胃酸过多溃疡病等具有上述证型者。可见本类方剂随着历代名医的匠心衍化，不但使其数量有所增加，组成配伍与功效主治也有所发展。然而发展变化虽多，总离不开半夏泻心汤的基础药（半夏、黄连），制方***（辛开苦降，寒热并调，和胃降逆，开结除痞），和主因主证（邪阻中州，胃失和降，痞满吐利）三个基本因素。加减变化的总是一些辅助药物，主治病证也总是伴随邪阻中州，胃失和降而来的一些病证。这就是半夏泻心汤类方发展变化情况。 功效主治不同，运用自亦有所区别，从第一组方来讲：半夏、生姜、甘草三泻心汤，虽皆是半夏、生姜、黄连、黄芩、党参、甘草、大枣全用，但半夏泻心汤突出半夏，寒热平等，长于降逆和胃；生姜泻心汤减少干姜，重加生姜，长于和胃散水气；甘草泻心汤重用炙甘草，长于补益胃气。故如寒热互结，痞满呕吐下利并见，且呕吐较重者，宜用半夏泻心汤；如水热互结，干噫食臭，腹中雷鸣下利者，可用生姜泻心汤；如再度误下，胃虚痞结，痞满与肠鸣下利益甚，且兼心烦不安者，当用甘草泻心汤。黄连汤因是在半夏泻心的基础上减黄芩加桂枝，主清上温下，和胃降逆，温降之力较强，是以上热下寒，寒邪较重，症见痞满欲呕而又腹中痛者，宜用之。枳实消痞丸则在半夏泻心汤的基础上加入了枳实、白术、厚朴、麦芽曲等。主辛开苦降，健脾消痞，消的力量较强，故对脾胃虚弱，寒热互结之痞满甚而又纳呆体倦者，较为适宜。 第二组方虽皆以半夏、黄连、黄芩为基础药，但枳壳桔梗汤配有枳壳、桔梗瓜蒌，主清热涤痰，宽胸开结，对于痰热互结胸中，胸膈痞满者，可以选用。至于半夏泻心汤去参草姜枣加枳实杏仁方，与加枳实生姜方，虽仅一味杏仁与生姜之差，但前者主清热涤痰，开结除痞，后者主清热散饮，和胃消痞，因而若湿热痰浊凝聚，痞满纳呆者，宜用前者，如热与饮邪相搏，呕甚且痞者，可用后者。 第三组方除皆用半夏、黄连、干姜为基础，中满分消丸又配伍了黄芩、二苓、泽泻、白术、枳实、厚朴等，主清热利湿，行气消胀；中满分消汤则配伍了生姜、吴萸、厚朴、木香、川乌及茯苓、泽泻等，主温散寒湿，行气消胀；乔氏阴阳攻积丸则改配吴萸、官桂、川乌、沉香、巴豆霜等，主逐寒攻积消胀。因而如湿热中阻，中满热胀，可用中满分消丸；如寒湿中阻，中满寒胀，宜用中满分消汤；如寒热诸积内停，寒积较甚，痞满腹胀便秘者，则用乔氏阴阳攻积丸。 第四组方虽皆用有半夏、黄连，但加减半夏泻心汤配伍了黄芩、滑石、通草及竹沥、姜汁，主清热利湿，化痰和胃，故若湿热痰浊内蕴，神昏、吐泻、苔黄腻者，可以选用。至于连朴饮与蚕矢汤虽皆以治疗霍乱吐利见长，但前者配伍了山栀、厚朴、菖蒲、香豉等，主清热化湿，和胃畅中；后者配伍了蚕砂、苡仁，通草、大豆黄卷，及黄芩、山栀、吴萸、木瓜，主清热利湿和胃与缓解挛急。故如湿热内蕴，升降失常，吐泻腹胀纳呆者，宜用前者；如系湿热内蕴，湿热较重，吐利较甚，症兼腹痛转筋者，可用后者。 综上可见，运用半夏泻心类方，除掌握邪阻中州，胃失和降这个共有病理基础外，尚应辨清其主证是痞证，还是胀满，或吐利。若是痞证又应进一步辨清其是寒热互结，虚实挟杂之痞，还是湿热或痰热互结，纯实无虚之痞，若系胀满则应辨清是湿热中阻所致，还是寒湿中阻所致，或寒热诸积内停所致。若以吐泻为主，又应辨清是湿热内蕴所致，还是寒湿所致，或饮食所致，以便做到胸中有数，用得其宜。 引文来源  半夏泻心汤类方鉴别运用 伯乐谷 中华英才网 ------------------------------------------------------------------------------------   吴立文教授对仲景辛开苦降法的运用　2008-12-26 18:35 东汉著名医家张仲景在《伤寒论》中创立了许多著名方剂，选药精当，配伍严谨，疗效显著，沿用两千年而不衰。其中，不少方剂体现了辛开苦降之法。具有辛开苦降作用的用方大致可分为辛苦温与辛苦寒两类。现就吴立文教授对该法的临床运用及治验，选择几例，介绍如下。 　　1  厚姜半甘参汤治疗腹胀 　《伤寒论》第66条指出：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”原文是指发汗导致脾胃受伤，失于健运，升降无力，气滞壅满而胀。该方药用厚朴（炙，去皮）、生姜（切）、半夏（洗）各半斤，甘草（炙）二两，人参一两。岳美中教授在是方时指出：“‘胀非苦不泄’，厚朴微苦性温，通泄脾胃之气分，用作主药；‘满非辛不散’，半夏辛温和胃，生姜辛通滞气，用作辅药；人参鼓舞胃气，主心下虚痞胀满，佐以甘草滋胃生津。通补兼施，法颇完密。”吴立文教授认为，本方具有辛开苦降之用，属辛苦温剂，且标本兼治。在用药方面，辛散苦泄、行气降逆消胀之品用量为重，而健脾补气用量偏轻。应用时，若腹胀满甚者，须依原方药物用量比例，尤要重用厚朴，待胀满减轻后再渐加健脾扶正之品。反之，轻用厚朴之量而重用甘草、人参，则胀满不易消除。 　　吴立文教授在治腹胀凡有脾虚之征者，常以本方为基础加减施治。脾虚之征主要依据食后作胀，午后或夜间加重，纳减食少，倦怠乏力，舌淡或舌边有齿痕，脉弱无力。腹胀甚者，酌加枳实或枳壳、木香、青皮、陈皮、姜黄；兼湿浊、苔白厚腻者，选加茯苓、薏苡仁、白豆蔻、藿香；兼食滞、纳差、食则腹胀者，酌加莱菔子、焦三仙、鸡内金；大便不畅者，加重枳实、莱菔子用量，大便干燥加麻子仁；健脾一般用党参，脾虚之征显著者，适增用量。 案例  患者杨某，女，26岁，于2000年8月7日初诊。自述一月前，因饮食不当，出现腹泻，服药后泻止，但经常腹胀。近来胀满愈甚，胀急则痛，午后、夜间更甚，晨起、上午较轻，纳差食减，大便偏干不畅，舌偏红但边有齿痕，苔薄白，脉弦无力。证因泻伤脾胃，脾胃气虚，失于升降，气滞而胀。由于腹泻伤阴，本患气虚且兼阴虚，但以气虚为主。治以理气消胀，和胃健脾之法。方用厚姜半甘参汤加味。药用：厚朴20 g、半夏15 g、党参15 g、枳实10 g、木香（后下）6 g、陈皮10 g、荔枝核15 g、莱菔子30 g、麻子仁30 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、生姜6 g、炙甘草6 g。六剂。 　　9月3日复诊：服药两剂后腹胀渐减，大便较畅。药尽腹胀消失，大便通畅，食纳好转。因患者尚有妇科疾病，遂改方调治，并嘱其注意饮食调节。 　　2  半夏泻心汤治疗食道灼痛 　《伤寒论》所载半夏泻心汤，主要用于治疗伤寒因误下以致脾胃升降失调，寒热互结，出现心下痞满的病变。本方辛开苦降，补泻兼施，寒热并用，治疗心下痞满颇有佳效。是方半夏辛开散结，和胃降逆；干姜辛散温中；黄芩、黄连既可苦泄苦降，又可清热燥湿；人参、炙甘草、大枣健脾益气。故吴立文教授认为凡胃脘痞满或胀痛不适，属于湿热内蕴兼脾胃虚寒为患者，以本方加减应用，甚为合宜。若属湿热而兼脾胃气虚者，本方减干姜，则清热燥湿，健脾益气。由于食道与胃部相连，功能相关，故该方不仅可治疗胃部疾患，也可用于治疗食道病变。吴立文教授治食道疼痛、灼热，凡证属湿热为患或兼脾胃虚弱者，亦取辛开苦降之法，常取半夏泻心汤加减获得满意效果。若舌苔黄而厚腻，湿热为盛者，主要用辛开之半夏，苦降之黄芩、黄连，行气散结，清热燥湿，加枳实或枳壳之辛以行气降气，竹茹清热化痰和胃；疼痛者加郁金、延胡索、丹参；灼热者加蒲公英；湿热盛可酌加茯苓、藿香、佩兰；兼气虚者用党参；热盛伤阴者加麦冬、玉竹。 　　案例  患者马某，女，60岁，2000年11月29 日来诊。自述五天前因食用韭菜肉包后出现腹泻，纳差，服药后泻止。近二日感到食道部位出现烧灼感，但无疼痛，咽下食物时无梗噎感，胃脘部有胀感，有时恶心，口苦口黏，素有高血压史，舌苔黄而偏腻，脉弦细无力。证由饮食不当，脾胃受伤，湿热内生，胃气失和，蕴蒸于上而致。治当清热燥湿，健脾和胃，行辛开苦降之法。方用半夏泻心汤加减。药用：半夏15 g、黄芩12 g、黄连5 g、党参15 g、枳实15 g、郁金15 g、竹茹10 g、蒲公英20 g、鸡内金10 g、山楂10 g、莱菔子10 g。三剂。 　　12月3日复诊：自述服上药两剂，食道烧灼感即消失，再无恶心。三剂尽，胃胀感减轻，食纳好转 3  小陷胸汤治疗胸痞 　《伤寒论》之小陷胸汤，本为治疗痰热结胸而设，方用瓜蒌之甘、微苦而寒，宽胸理气散结，清热化痰通痹；半夏辛温，降气化痰散结；黄连苦寒，清热降火。其中，半夏与黄连相伍，辛开苦降，有利于消除痞闷胀满。吴立文教授以是方为基础加减运用，治疗痰热阻滞所致胸痞多能取得较好效果。应用时，黄连可易黄芩；酌加枳壳（或枳实）行气降气，桔梗开宣肺气且祛痰，二者相伍，升降并用，调理气机；浙贝母清热化痰散结；郁金行气活血；再根据患者的具体症状酌情加味。 　　案例  患者司某，男，25岁，2003年2月10日来诊。主诉胸闷伴头晕、心悸半年余。半年前饮酒后，发现巩膜出血，头晕，随即住入兰州某医院治疗。经检查：血压：130／80 mmHg，黄疸指数轻度异常，血胆固醇及三酰甘油偏高，HBSAg（-）；B超显示：脂肪肝；心电图正常。住院1月余，巩膜出血控制后出院。住院期间，患者出现胸闷不适，时有头晕、心悸，出院后一直用西药治疗，无明显效果而寻求中医治疗。目前，自感胸部满闷，咽部不适，颈部有拘紧感，时有头晕，心悸，心烦，喜叹息，胸闷时则腰腿发软，情绪波动时上述症状尤其明显，半年来不能上班工作，口中黏腻，饮食尚可，舌质红，苔黄腻，脉弦。诊为胸痞。初病因精神紧张，气机郁滞，继而痰气郁结化热，形成胸痞。治当清热化痰、宽胸理气为主，因患者下肢发软，故兼补肝肾。处方：瓜蒌皮20 g、半夏10 g、黄连3 g、枳实15 g、桔梗10 g、浙贝母15 g、郁金15 g、黄芩10 g、合欢皮15 g、麦冬10 g、桑寄生30 g、怀牛膝20 g、柏子仁15 g、生甘草6 g。四剂。 　　2月14日二诊：药后头晕、心悸明显减轻，胸闷亦有所减轻，黄腻舌苔较前减少，但颈部仍有拘紧感，颈部拘紧感明显时胸闷加重，舌红，脉弦。上方加射干10 g、威灵仙15 g，继服。至2月24 日三诊，咽部不适感、颈部拘紧感以及腰部酸软感均有减轻，胸闷以左侧为主，时有叹息，舌脉同上。上方加丹参20 g，服用至3月初，上述症状逐渐减轻。在治疗过程中，曾因饮食辛热或身体锻炼过度，引起左侧胸闷、咽颈部不适有所加重，继续服药则症状减轻。上方随症加减，治疗两月余基本痊愈，已正常上班工作。 　　4  半夏厚朴汤治疗呃逆 　　半夏厚朴汤是《金匮要略》治疗“妇人咽中如炙脔”的主方，后世根据其临床特征，称其病为“梅核气。”方中半夏辛温，不仅降逆止呕，燥湿化痰，且消痞散结；厚朴苦而辛温，可下气宽中，《别录》谓其“消痰下气”；紫苏行气宽中，临床多用紫苏梗，可宽胸利膈；茯苓健脾化痰；生姜降逆和胃。其中，半夏与厚朴的配伍是该方辛开苦降治法的主要体现。吴立文教授认为，由于此病多因于情志失调，气郁痰阻而致，应用时须适加枳壳、香附、佛手等疏肝理气之品，加桔梗、瓜蒌、浙贝母等化痰之品；病久有化热征象者加黄芩、竹茹；兼瘀者加郁金、丹参；伤阴者加沙参、天花粉。如是配伍，并随病情灵活加减运用，常能取得较好的效果。由是推演，凡由情志失调，痰气郁阻所致的其他病变，亦可遵循其法而用是方加减治疗，如肝气犯胃所致的呕吐、呃逆等，均能取得较好的效果。 　　案例  患者马某，女，51岁，2002年11月7日来诊。主诉阵发性呃逆伴咽部异物感1月余。1月前因情志不畅，出现阵发性呃逆，每次发作可持续近1个小时，发作与饮食无明显关系，同时咽部有异物感，咽之不下，吐之不出。曾在兰州某医院行上消化道钡餐造影，胃及食道未发现明显异常。胃部无压痛，纳食尚可，睡眠较差，大便偏干，咽红，扁桃体不肿大，舌质暗红，苔薄黄稍腻，脉弦。诊为呃逆、梅核气。证属肝气郁结，痰气阻滞，胃失和降，气逆动膈。治当疏肝理气，降逆平呃，化痰清热。处方：半夏10 g、厚朴10 g、苏梗10 g、茯苓10 g、浙贝母10 g、瓜蒌皮15 g、郁金15 g、丹参15 g、代赭石15 g、竹茹10 g、柿蒂15 g、百合10 g、乌药10 g、荔枝核（碎）15 g、生甘草6 g。四剂。 　　11月11日二诊：药后呃逆次数明显减少，但睡眠仍不佳，咽部不适，舌脉同前。上方减百合、乌药，加合欢皮15 g、夜交藤30 g。继用三剂后，呃逆偶有发作，睡眠好转，咽部尚有不适感，咽部稍红，自觉口干，舌暗有减，苔薄黄，脉弦。上方去代赭石，加麦冬10 g，另配合穿心莲片，善后调治。 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 半夏泻心汤方出自汉?张仲景《伤寒论》149条文及《金匮要略》第17条，是治疗消化系统脾胃病变，病机因胃气上逆，脾失运化，湿热中阻，中焦气机失调。临床证见：心下痞满，呕逆，恶心，肠鸣（大便不调）等消化道病变的名方。与本方有“类曲同功”的“甘草泻心汤”方，“生姜泻心汤”方均体现了著名医学家张仲景在中药组方运用中首开寒（温）热（清）并用，虚（补）实（泻）相兼，苦（降）辛（开）合用的辨证用药规范。     1  方析与源流     　　纵观中医药学的发展历史与时俱进，是在医学实践中形成和发展。汉?张仲景处于东汉社会动乱年代，既有“伤寒”等外感热病流传，又有饥饿劳役等荒灾对消化系统病变形成导致内外不良因素的作用和影响，临床出现脾胃升降失常，脾胃不和，寒热错杂的“痞”证，具有虚（脾胃气虚）实（湿热中阻）兼夹的证候特点。 论文百事通 “痞”证即胃痞，是消化系统病变慢性胃炎的典型证型，当然也包括部分FD病证类型的患者。当今人们的生活内外环境已经改变，“痞”证的病机与泻心汤证却依然雷同。     　　半夏泻心汤方中半夏干姜合黄连、黄芩，辛开苦降使湿化热清，脾气升运而胃气和降，则逆降，呕止而痞消，合人参、大枣、甘草甘温益气而和中，以凑补虚泻实之功，使脾胃升降复常，邪去而胃肠得安。笔者从临床中体会：以中青年群体为主的“痞”证患者以实证（湿热中阻证型）偏多，以老年群体为主的“痞”证患者则虚实相兼（脾胃虚弱证型）偏多。     2  临床应用指征与化裁     　　清化温病学家极大地丰富和发展了本方在消化系统病变的临床运用和理论创新。薛生白《湿热病篇》提出中焦湿热随中气的虚实而有脾胃不同病变的临床转化特点：“湿热病属阳明太阴病者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，并提出注重舌诊是判断中焦湿热病邪多少的重要临床佐证——即“湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄”。叶天士《温热论》提出注重腹部体征结合舌诊苔“黄或浊”，深化了临床对“痞”证用泻心汤的论述。王孟英提出湿热内结重者苦泄之“枳实、连、夏，皆可用之”。吴鞠通《温病条辩》对阳明湿热，热饮内搏，呕而痞者，用半夏泻心汤加减，去“人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜”。对阳明暑温，湿热互结，不饥不食不便，心下痞者，用半夏泻心汤加减，去“人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁”，发展了半夏泻心汤的临床化裁与运用。     2.1  临床运用本方的主证  心下痞、反胃、恶心、呕吐或大便溏、大便不爽；兼证：口苦、口腻、口中泛酸；舌象：舌淡红或偏红，苔白腻、白滑或黄白相兼或白少苔或黄腻；脉象：滑或滑数或濡。     2.2  临床辨证特色  ①偏于中焦湿浊（痰湿）盛者：恶心明显，口多粘腻或口淡，大便多溏，喜热饮或渴不欲饮，苔白腻或白滑。②偏于中焦热（湿热）盛者：口苦，泛酸，烧心或口中异气，苔腻，大便不爽。③偏于中气（脾胃）不足（虚弱）者：恶心反胃明显，早饱或食后痞甚，面色白，脉缓或濡。     2.3  随证加减化裁  ①湿热内盛而中气不虚者去人参、干姜加枳实、生姜、法夏、藿香；②偏热盛者去干姜加吴茱萸、栀子；③胃气上逆，呕逆者去干姜加生姜、橘皮、赭石、竹茹；④大便溏泻不爽，腹胀，湿浊下迫者去大腹皮、云苓皮以化浊利湿；⑤中气不足，甚者加太子参、白术、茯苓、陈皮以益气健脾；⑥心下痞甚，呕恶者合不换金正气散。     3  临床举隅     3.1  湿热内蕴，胃失和降（慢性浅表性糜烂性胃炎）     　　患者，男，42岁。反复心下痞胀4年多，复发1个多月，食后加重，伴有隐痛，时有烧心，泛酸，嗳气明显，饮食欠佳，大便不爽，素有嗜酒及辛辣史，舌红苔黄白相兼，脉滑数。胃镜检查提示：慢性浅表性胃窦大弯炎伴糜烂，HP（＋）。中医诊断为胃痞，辨证为湿热内蕴（热偏盛），胃失和降，治以半夏泻心汤加减以清热化湿、和胃降逆。方药组成：南沙参30g、黄连9g、黄芩10g、半夏10g、吴茱萸10g、生姜10g、枳实10g、乌贼骨20g、象贝10g、蒲公英30g、甘草10g，每日一剂，每剂4次。患者服药2天后症状缓解，心下痞好转，一周后烧心、泛酸、嗳气症状改善，四周后临床治愈，复查C14HP转阴。本例病例因湿热中阻，热盛于湿故去干姜之辛燥而用生姜以和胃气，加吴茱萸（即左金丸）乌贝散以加强清热制酸的功效。注重饮食调节，嘱其忌刺激性辛辣及甘甜之品，以防湿热之变。 论文百事通     3.2  湿热内蕴，血瘀气虚证（十二指肠对吻溃疡）     　　患者，男，36岁，中上腹痞满拒按，大便色黑10多天，伴恶心、烧心、嗳气、食欲不振，大便时不爽，舌淡红，苔黄白而腻，脉缓涩。胃镜检查提示：十二指肠球部分别0.8cm×1cm及1.2cm×1.3cm大小的溃疡，A 1期，HP（－）。B超提示：胆囊息肉，大小约0.3cm。中医诊断为胃脘痛，胃痞，辨证为湿热内蕴，血瘀气虚证，治以清热化湿，和中降逆，活血化瘀，扶正补虚。方用半夏泻心汤合失笑散。方药组成：太子参30g、北沙参30g、黄连6g、黄芩10g、半夏10g、炮姜10g、甘草10g、五灵脂10g、蒲黄10g、乌贼骨20g、炒山楂30g，每日一剂，每剂四次，三餐前及睡前服用。患者服药2天后中上腹痞满缓解，恶心消除，一周后痞胀明显减轻，嗳气减少，6周后复查胃镜提示：溃疡已愈合，临床症状治愈。因胆囊息肉后期予以中药调整。按：本例患者因饮食不节，辛辣伤中，致湿热内蕴，化火伤胃络故便血，胃脘痛，湿热内蕴而胃失和降致呃逆胀满，食欲不振。法当清热化湿，和中降逆以治溃疡之因，活血化瘀、益气扶中以标本同治，故选泻心汤去干姜之辛燥换用炮姜，合失笑散加强祛瘀活血之功，故临床收到了较佳的临床疗效。     3.3  中焦湿热，胆热犯胃证（胆汁返流性胃炎伴胆囊术后综合征）     　　患者，女，42岁，反复中上腹隐痛痞胀，恶心，口苦腻3年多，复发加重一个半月，伴有食欲不振，嗳气明显，舌红苔黄白相兼而腻，脉弦滑。2＋年前及3＋月前分别作胃镜检查，提示：胃炎（体、窦，中度）伴胆汁返流，HP（＋）。3年前因胆石症行胆囊切除术。中医辨证为中焦湿热，胆热犯胃。治当清热化湿，利胆和胃，予半夏泻心汤合茵陈蒿汤加减。方药组成：南沙参30g、黄连6g、黄芩10g、生姜10g、茵陈30g、栀子10g、酒军3g、玄胡索20g、金铃子10g、金钱草30g、甘草10g，并嘱患者少嗜肥甘厚味之品。服药一周后口苦口腻恶心消失，痞胀明显缓解，半个月后饮食馨香，四周后上述症状明显缓解，复查HP转阴。两个月后复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎。按：目前有关胆胃同病性胃炎的报告文献提示：部分胆汁返流性胃炎的病因与胆囊的相关病变（炎症、结石、息肉）有关，结合《灵枢》“邪在胆，逆在胃”之论，笔者因于张仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，也有感“见胆之病，知胆传胃，当先泻胃”之说，临床上多数胆囊病变患者以“胃痞”为主证。既使因胆囊病变而切除胆囊的患者，因其湿热之因未根除，而胆热移胃，热伤胃阴，湿滞中焦，胃气与胆气上逆，故见口苦恶心等症，本例患者即属此证。治疗上用半夏泻心汤去干姜加生姜枳实以加强辛开苦降之清热化湿和胃的作用。合茵陈蒿汤以清胆泻俯使湿去热清。佐金铃子散合金钱草以清热化湿而止痛缓急，胃气和降则“胆随胃降”，胆汁不上逆犯胃则临床症状尽愈。     3.4  中焦湿热，下迫肠道（IBS，腹泻型）     　　患者，女，31岁，反复大便粘滞，便后不爽伴腹痛两年多，可因进食刺激性食物（辛辣）诱发或加重，伴心下痞，餐后明显，眠差，舌红苔白微黄腻，脉濡滑。院外胃镜检查提示：慢性浅表性胃窦炎。纤维结肠镜检查提示：乙状结肠扭曲冗长。曾服用多种抗生素或黄连素病情无明显缓解，伴有失眠。曾用金双歧及抗焦虑药等治疗，疗效不明显。中医辨证为中焦湿热，下迫肠道，治宜清热化湿，和中调肠，半夏泻心汤和藿朴夏苓汤加减。方药组成：南沙参30g、半夏10g、黄连9g、黄芩10g、葛根30g、藿香20g、厚朴10g、云苓皮20g、泽泻15g、大腹皮30g、甘草10g，每日一剂，一剂三次。患者服药一周后心下痞满，腹痛，腹泻明显缓解，大便每日一次，不成形，两周后上述症状基本消失，但可因刺激性食物病情复发。嘱其清淡饮食，并配合含有益生菌牛奶辅助食疗。一月后临床症状基本治愈，睡眠有所改善。后期予参苓白术散健脾运湿而收功。按：胃肠同属（手、足）阳明为腑，而一气相通，中焦湿热多下移，迫于肠腑，导致胃肠同病，肠中“若湿热亦必粘滞难解”。本例系中焦湿热而胃痞，嗳气，湿热下迫肠道则肠鸣腹痛，大便黏滞，大便不爽。半夏泻心汤合藿朴夏苓汤加减，辛开苦降，湿热化湿，使热邪清解，湿浊分化，佐以淡渗则寓“祛湿之法，在利小便”之意。如此胃气和降而肠腑调畅，痞、胀、呕、利诸证自消。     3.5  湿热中阻，正虚邪恋（HP感染相关胃炎）     　　HP（幽门螺杆菌）感染相关性胃病包括消化性溃疡、各型慢性胃炎的治疗和预防是当今中西医临床治疗和研究的热门课题，以中焦湿热，正虚邪恋证型尤为其重点研究，HP相关胃病已有基础实验和临床研究的报道。半夏泻心汤中黄连、黄芩等药物体外实验均证明有抑制HP的作用。而半夏泻心汤体外实验也证明有抑制HP的作用。笔者在临床上针对本方适应的主证，结合舌象脉象，认为本方对湿热中阻、脾胃虚弱证型的HP感染的相关胃炎患者的临床症状疗效明显，而对清除HP感染的临床疗效（我们同时以C14、快速尿素酶实验）提示：运用本方结合辨证辨病用药疗效较明显。     　　我们常在本方的基础上针对热甚型者加紫花地丁、蒲公英，湿偏盛者加苦参、千里光，兼淤滞者加酒军、虎杖，气滞者加隔山撬、王不留行，可增加临床疗效，改善临床症状，提高HP清除率。笔者认为HP感染相关胃病患者具有正虚邪实，病程缠绵，易反复复发的特点。我们临床治疗上提出，坚持治疗疗程应长（一般四周左右），溃疡病≥6周，而萎缩性胃炎疗程应更长。坚持辨证与辨病治疗相结合，临床症状与HP抑杀治疗相结合，扶正（保胃气）与祛邪（抗HP）治疗相结合，主症与次症或兼症治疗相结合。运用本方治疗HP感染相关胃炎将有新的突破与进展。 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 半夏泻心汤的现代研究 : 半夏泻心汤 处方来源: 汉·《伤寒论》。 剂型: 汤剂 药物组成: 半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣。 功效: 和胃降逆，并结除痞。 主治: 脾胃不和，症见心下痞满不痛，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉弦滑。用于治疗胃溃疡病为主的消化系疾病。 用法用量: 日1剂水煎服。 用药禁忌: 本方辛开苦降，阴虚呕逆者忌用。 临床应用: 1．消化道疾病：用本方：半夏10g，黄芩6g，干姜6g，太子参12g，黄连6g，甘草6g，大枣5g。日1剂水煎服，7剂为1疗程。治疗消化道疾病70例中，男48例，女22例；年龄18-72岁，其中23-55岁47例；病程25日至8年。疗效判定：临床症状全部消失，各项检查指标结果正常为痊愈；临床症状消失，检查指标尚未完全达到标准为有效；临床症状及各项检查指标无改善为无效。结果：痊愈61例，有效5例，无效4例；总有效率为94.3%。又用本方：党参15g，半夏10g，黄连3g，黄芩6g，干姜10g，大枣4枚，炙甘草10g。每日1剂，水煎，分3次温服，10日为1疗程。服药期间忌烟酒、辛辣、肥腻、生冷之物，避免情志刺激。治疗消化系疾患85例，年龄22-60岁；病程8日至21年。消化性溃疡37例，疗效标准：痊愈；症状及体征消失，内窥镜见溃疡消失或疤痕；显效：症状基本消失，内窥镜下溃疡面缩小一半以上；有效：症状减轻，内窥镜下溃疡面缩小一半以下；无效：症状无明显改善，内窥镜下溃疡无变化或增大。结果：痊愈30例，显效3例，有效3例，无效1例；总有效率为97.3%。慢性胃炎48例，疗效标准依据中国中西医结合研究会消化系疾病专业委员会1989年11月制定的试行为准，结果：治愈26例，占54.2%；显效13例，占27.1%；有效4例，占8.3%；无效5例，占10.4%；总有效率为89.6%。          2．慢性胃炎：用本方：半夏9g，黄芩9g，黄连6g，干姜6g，党参9g，炙甘草6g，大枣5枚，日1剂水煎服。并配合庆大霉素80mg，加温开水5ml，每日3次空腹时服用。服药30分钟内不要饮水及进食。连续服用20日 为1疗程。治疗慢性胃炎50例中，男31例，女19例，病程l-5年以上；年龄9-62岁；均经胃肠钡餐透视或胃镜检查确诊。疗效评定参照中医药管理局医政司1988年制定的“胃脘痛”的疗效标准，结果：痊愈（胃脘痛止，其它症状消失，实验室检查恢复正常）14例；好转（胃脘痛缓解，次数减少，其它症状好转）33例；无效（胃痛发作如故）3例；总有效率为94%。又用本方加减：半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草大枣。胃脘痛重者，加炒白芍、玄胡；胃脘痞闷重者加木香、川芎；嗳气重者，加柴胡、陈皮；纳差甚者加炒白术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽；便溏重者，加茯苓苡仁；便秘者，加全瓜蒌；吞酸嘈杂，加吴萸、瓦楞子；血瘀者，加丹参、当归；舌苔垢腻者，加车前子，佩兰；虚寒者，易干姜为炮姜。治疗浅表性胃炎60例，结果：胃镜检查恢复正常及症状全部消失为临床痊愈，共4例；症状不同程度减轻为好转，共53例；胃镜检查及症状无变化为无效，共3例；总有效率为95%。又用本方化裁：半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、大枣、甘草，水煎服，日2次，每日1剂。纳差，加焦三仙；兼两胁胀痛加郁金、香附、川楝子；兼口苦口干选加山栀、龙胆草；泛酸嗳气者加瓦楞子、砂仁；兼腹胀者加木香、台乌、枳壳；有针刺样痛者加丹参、三七粉；大便干者加生大黄等。治疗浅表性胃炎62例中，男性35例，女性27例；病程几个月至3年。结果：自觉症状消除，胃镜复查正常为临床痊愈，共10例；主要症状明显消失，胃镜复查好转，程度减轻为显效，共30例；自觉症状有所减轻，胃镜复查无改变为有效，共18例；自觉症状及胃镜复查均无改变，为无效，共4例；总有效率为93.54%。         3．萎缩性胃炎：李寿山等治疗萎缩性胃炎80例，其中脾胃虚滞湿夹寒热证49例，治予益气健胃，和中消痞。用半夏泻心汤加蒲公英、丹参、白芍为主随症加减，兼气滞血瘀加香附、降香；偏虚寒加桂枝、吴茱萸；夹湿热者加苦参、佩兰叶；食滞加鸡内金、炒麦芽；气血两虚加黄芪、当归；有肠腺化生者加半枝莲、生苡仁、鸡内金。结果：49例中显效32例，有效16例，无效1例（“肠化”显效4例，改善、稳定各2例）。 4.糜烂性胃炎：用本方加减：制半夏9g，黄芩6g，干姜3g，黄连3g，甘草3g，大枣5枚，蒲公英15g，红藤30g，日1剂水煎服，2次分服。治疗糜烂性胃炎38例中，男30例，女8例；年龄最大68岁，最小17岁，平均39.7岁；病程最长20年，最短半个月，平，均3.5年。结果：胃粘膜糜烂和临床症状均消失为痊愈，共28例；胃粘膜局部轻度糜烂，临床症状消失或减轻为好转，共7例；胃粘膜糜烂和临床症状未改善为无效，共3例；总有效率为92.1%。        5．贲门痉挛：用本方加减：法半夏、黄芩、甘草、党参、旋覆花各10g，黄连、干姜各5g，代赭石、大枣各30g，脚痛加桃仁、延胡索各10g；呕吐加竹茹5g，茯苓15g；精神抑郁加柴胡、香附各6g；阴虚者去干姜、党参，加南沙参、麦冬各10g；便秘加大黄5-10g。日1剂水煎服，病情好转后改为隔日1剂。治疗贲门痉挛41例，男19例，女22例；年龄21-30岁12例，31-40岁23例，41-50岁6例；病程3个月以内9例，3-6个月14例，6个月以上至1年8例，l年以上至3年6例，3年以上4例；其中最少服药5剂，最多服药30剂，大多为10-20剂。结果：29例痊愈，8例显效，4例无效。        6．幽门梗阻：用本方；半夏10g，黄芩6g，干姜3g，人参3g（或党参10g），炙甘草3g，黄连2g，大枣4枚。呕吐频繁者加代赭石20g。水煎两次去渣，混合得药液300ml，分3次口服，服完1剂之后，若无不良反应，自第2剂之后，均于每次服药后1小时试进软食少许，仍无不适，渐加食量。治疗幽门梗阻50例中，男32例，女18例；年龄最小者7岁，最大者80岁。诊断标准：有典型溃疡病史或已确诊胃癌患者，表现为①呕吐；②停进饮食4小时后，上腹仍有露水音，见有逆蠕动胃型；③上消化道X线检查，钡剂通过幽门管受阻者。疗效标准：用药1周，症状消失，停药随访1年以上未复发者为痊愈；用药期间，呕吐等主要症状消失，可进软食，停药后复发，再用药仍有效者为有效；用药1周，呕吐等主要症状无改善者为无效。结果，治愈7例，好转38例，无效5例。        7．胃脘痛：用本方；半夏12g，黄芩9g，党参6g炙甘草6g，黄连3g，干姜6g，大枣3枚．日1剂水煎服。治疗胃脘痛30例中，女19例，男11例；年龄20-50岁；钡餐透视确诊为胃窦炎者10例，十二指肠球都溃疡4例，胃溃疡1例，浅表性胃炎15例。结果：治愈（临床症状消失，钡餐透视无异常）14例；显效（临床症状基本消失。钡餐透视好转）9例；有效（临床症状减轻，钡餐透视无改变）6例；无效1例；总有效率为96.7%。        8．急性胃肠炎：用半夏泻心汤加减治疗急性肠炎100例，若腹泻每日5次以上者黄连加倍为6g，发热重者加葛根9g，呕吐或腹中冷痛明显者加生姜5g，腹胀明显者加枳壳6g，煨木香9g。经治疗3日后，治愈78例，好转14例，无效8例；总有效率为92%。        9．慢性结肠炎：黄炳初治疗慢性结肠炎15例，以半夏泻心汤加煨葛根、菝葜、白花蛇舌草各30g，蒲公英15g为基础方。腹痛甚者加金铃子10g，玄胡索6g；腹泻次数多者加煨诃子10g。经1-4月治疗，痊愈12例，好转3例。        10．上消化道出血：乐才文治疗上消化道出血39例，以半夏泻心汤加花蕊石12g，藕节、白芨各15g为基础方。伴肝郁胃者加丹皮、青皮、栀子炭；气血虚弱者加白术、黄芪、当归；胃阴亏虚者加沙参、玉竹、生地。结果：呕血停止，大便潜血连续3次转阴38例，止血时间为3-6日，平均4.3日。        11．增酸性细胞增多症：用本方：制半夏、黄芩、黄连、党参各10g，干姜8g，炙甘草或生甘草5g，大枣3-5枚，伴荨麻疹者加防风15g；气血虚弱者加黄芪15g，当归10g；气滞血瘀者加柴胡、郁金各10g；腹痛剧烈者加厚朴10g，生白芍20g；阴虚内热者加地骨皮、马梅各10g。每日1剂，水煎汁分2次服。治疗嗜酸性细胞增多症31例中，男17例，女14例；年龄最小10岁，大者30岁以上；病程最短5个月，最长6年。结果：腹痛全部消失，EOS绝对计数多次检测达到正常值。        12．妊娠恶阻：徐小林用半夏泻心汤治疗恶阻25例，服药6剂，痊愈19例，有效6例。 ------------------------------------------------------------------ 见解独特 巧妙化裁——聂惠民应用半夏泻心汤经验 □ 张 宁  中国中医科学院望京医院 　　聂惠民教授是《伤寒论》研究领域的著名学者，在《伤寒论》的研究和经方应用方面具有很深的造诣。笔者通过跟师学习、临证，体会到聂师应用半夏泻心汤治疗痞证方面具有独到的认识，不仅具有丰富的临床经验，而且对半夏泻心汤的证治特点、组方原则、尤其在临证化裁方面的认识更可谓是见解独特，因此，笔者将聂师运用半夏泻心汤的临证经验和理论认识加以总结如下。 　　一、痞证的病机与形成 　　关于痞证的形成与病机，仲景指出是由于误下之后，邪气内陷，与无形之气相结，阻塞气机，痞塞于心下而成。在《伤寒论》太阳篇149条中曰：“伤寒五日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条叙及半夏泻心汤证的形成，在于少阳证误用下法，损伤了脾胃之气，少阳邪热乘虚内犯，以致寒热错杂，气机痞塞而成，表现为“但满而不痛”，可与半夏泻心汤治疗此外，还在151条中有如下描述，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”是由于表证误下，邪气内陷可以致痞。在158条中，指出“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。”此为误治之后，脾胃虚弱，食谷不化，食积内停而致痞；在157条中，指出“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”此为脾胃不和，水饮内停，与食滞互结而为痞。上述三种痞证均属寒热错杂痞，分别宜使用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤治之。 　　二、半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛” 　　关于半夏泻心汤的症状特点，在149条中曾提及“但满而不痛”。聂师认为，半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛”。 　　聂师依据其多年的临证经验，认为“但满而不痛”，并非尽然，有很多的患者具有心下痞满同时也有胃脘疼痛的表现，有时表现为隐隐作痛，有些表现为疼痛明显，这在消化系统疾病中，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡等，表现非常普遍，辨证运用半夏泻心汤治疗，每能取得良效。据此，聂师认为，对原文中“但满而不痛”之说不可拘泥，而应辩证地看待。 　　结合《金匮要略》中，仲景记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”聂师认为，如果临床具备心下痞满、呕逆、下利、纳呆、苔腻等症，辨证属气机痞塞、升降不利、寒热错杂者，无论其疼痛与否，就可应用半夏泻心汤。 　　三、“泻心”之义在于疏泄气机 　　仲景所创的前述诸泻心汤，其所适用的证候特征各有不同。其中半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，散结消痞。 　　聂师认为，半夏泻心汤是由小柴胡汤变方而来，以小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成，方以半夏为君，故名为半夏泻心汤。方中以半夏降逆止呕，消痞散结，半夏、干姜辛温散结，黄芩、黄连苦寒泻热，姜夏与芩连相配，既可平调寒热，又可辛开苦降，消痞散结；佐以人参、甘草、大枣等甘温之品，扶助正气，益气健脾，诸药合用，能辛开、苦降、甘补并用，寒温并用，阴阳并调。故依据半夏泻心汤方的组方特点，聂师认为，泻心汤之“泻”，并非补泻之泻，而是“疏泄”。“泻心”之义在于疏泄气机。 　　四、巧妙化裁，衍化出八种泻心汤 　　聂师认为，半夏泻心汤具辛开、苦降、甘补之功，而且本方具有寒温并用之特点，不仅可以用于治疗心下痞塞、呕利兼见的各种病证，还可采用多种化裁方法，推广治疗多种病证。在本方的化裁方面，聂师依据辨证，结合本方的辛开、苦降、甘补的功用，或与其他方剂和用，成和方之剂，或加入相应的药对，使本方的功用加以延伸或更加丰富、全面，在半夏泻心汤的基础上衍化出八种泻心汤，使半夏泻心汤之化裁方具有更为广泛、全面的应用。 　　例如，若兼肝郁化热，肝气横逆者，可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功，称为疏郁泻心汤；若兼肝脾不和，脾虚气陷，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方以疏肝补脾，升清止泻，谓之升清泻心汤；若兼肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，心下痞硬，噫气不除者，可加入苏子梗、旋覆花，以加强降逆化痰，而成降逆泻心汤；若出现脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等，以疏调脾胃气机，宣肺化痰止咳，衍化为宣肺泻心汤；若加入内金、薏苡仁，能调和脾胃，消滞化机，谓之开胃泻心汤；若加入藿香、佩兰、厚朴，具有理气和中、芳香化浊之功，称之化浊泻心汤；以半夏泻心汤合小陷胸汤，为宽胸泻心汤，具调和脾胃、宽胸散结之功；以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤，具调和脾胃、行气止痛之功。 　　聂师所倡导的诸多化裁加减，临床疗效甚好，通过多种化裁，半夏泻心汤能具辛开苦降、升清降浊、疏条气机、调解气血阴阳之功用，其治疗作用可以上达胸肺，下及肠腑，不仅用治多种脾胃系统疾病，还能更广泛用于肺系、肾系等疾病。 　　聂师认为，本方的化裁关键在于抓住中焦阴阳失和的主要病机，依据兼夹证的侧重不同进行化裁，就可达到知常达变，进退自如的境地。 　　在此，在聂师的诸多验案之中，仅选一例，以说明聂师化裁应用半夏泻心汤的精妙之处。 　　验案举例 　　患者，韩某，男，8岁。素日脾胃不和，近两周来咳嗽痰多。伴呕逆，大便不成形，一日两行，舌尖红，苔白，脉细数略滑。拟半夏泻心汤加桔梗、百部、浙贝、茯苓治之。疏方四剂，复诊时咳嗽减轻，余症缓解。上方加生龙骨、生牡蛎，再进四剂而愈。 　　按  以半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部等，聂师谓之宣肺泻心汤，运用于因脾胃气机失和、痰湿壅滞、肺失宣降之咳嗽。该患者素日脾胃不和，伴呕逆便溏，此为半夏泻心汤证，近日表现为咳嗽痰多，是为脾胃失和，痰湿壅肺，宣降失司，故当以宣肺泻心汤治之，目的在于疏调脾胃气机，以治痰湿壅肺之本，使气机宣畅则肺之宣降自如，故咳嗽立除。由此案可见聂师临证应用半夏心汤的精妙灵活之处。 来源于：《中国中医药报》2007年6月1日第六版