白虎汤的临床运用

白虎汤的临床运用－－－－－－陈瑞春　 白虎汤的临床运用－－－－－－陈瑞春　 上一篇 / 下一篇  2008-09-18 15:47:26 / 个人分类：师承教育 《伤寒论》中的白虎汤，药味简练，组方严密，是临床常用方剂。凡外感热病及某些内伤杂病，当其出现阳明气分热盛之症，皆可酌情运用。现就有关资料综述如下。 一、方义分析 　　本方由石膏、知母、甘草、粳米四药组成。方中石膏清热除烦，知母清热润燥，甘草与粳米和胃协调诸药，共奏清气泄热、生津养阴之功。张锡纯说：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也，用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗真阴也。用甘草者，取其甘缓之性，能逗留石膏之寒凉不至下趋也。用粳米者，取其汁浆浓郁能调和石膏金石之药使之与胃相宜也，药只四味，而若此相助为理，俾猛悍之剂归于和平......真无尚之良方也”。郭可明以花粉易知母，因为知母甘寒性降，与石膏并用影响辛凉透邪。花粉能清热、润燥、生津、止渴、解毒，味甘而不伤胃。以山药易粳米，粳米固中气、护脾胃，防止石膏性沉下降，作用不及淮山药，山药性平味甘，白色入肺，味甘归脾，汁液稠黏补肾填精，滋润血脉，为健补脾、肺、肾三经之要药，滋阴养液之品。    郭可明认为，外感热病初期恶寒发热，表热无汗，舌苔薄白，脉象浮数，可酌加薄荷、蝉蜕、连翘、银花、牛蒡子等药;咽痛红肿加牛蒡子、玄参；头痛剧烈加菊花、桑叶、丹皮，且须重用石膏；舌质深红，舌苔白黄微干，有入营之势，可加生地、玄参、丹皮；热势甚高，渐欲神昏者，可加黄连、犀角、石菖蒲、郁金；暑热内陷，热极生风，发现抽搐，可加入羚羊角、犀角、钩藤、蜈蚣、全蝎、石决明等以镇肝熄风；热人心包，昏蒙谵语，可加入莲子心、鲜生地、黄连、犀角、石菖蒲、郁金等，并选服安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍；痰盛者，加天竺黄、竹沥汁、胆南星等。如热病后期津液耗伤，可加用鲜生地、鲜石 斛、玄参、沙参、麦冬、玉竹等以滋阴养液。 二、临床运用 　      　流行性感冒属于温热型者，其临床证候多见壮热，渴喜凉饮，烦躁汗出，咳吐黄痰，喘促气粗，口气臭秽等阳明气分热盛之症。蒋其学治疗1例，体温40．2T，脉浮洪，舌苔黄腻，投白虎汤加减：生石膏、知母、连翘、葛根、桑白皮、瓜蒌仁、甘草，翌日热减为38．5T，喘咳大减，烦躁已无，去葛根，加麦冬，再服1剂，诸症消失而愈。 　(二)麻疹合并肺炎 蝉蜕、芫荽、牛蒡子；发疹期，加黄连、银花，若系暑令挟湿尚可加香薷、青蒿、荷叶以宣暑透疹。蒋其学认为，在见点初期，如高热、喘咳、烦躁者，用白虎汤去知母、粳米，加葛根、升麻、紫草、桔梗。石膏用量30～60g。或去粳米，加贝母、竹茹。气弱者，更加西洋参，如此施治，极少后遗症。    　　(三)流行性乙型脑炎 　白虎汤是治“乙脑”的有效方。郭可明用本方加减治疗轻型、 重型、极重型，都取得良好的疗效。蒋其学用白虎汤治“乙脑”高热抽搐加犀角、钩藤、蝉蜕、紫雪丹，其中石膏剂量用150g，疗效满意。 　(四)流行性出血热 　 本病在临床上往往卫分症不甚明显，且常为卫气同病，或气营合病，或卫气营血四者同病，发病急骤，极类“伏气温病”。刘陕西的经验，发热期气分阳明经证，具有三红(面、颈、胸部发红)、三痛(眼眶、头、腰部疼痛)明显，高热不恶寒，口渴喜冷饮，汗多，尿赤，舌红、苔黄干燥，脉洪数。治以清热解毒，养阴生津，用增液白虎汤加减：生石膏、知母、生地、玄参、麦冬、连翘、板蓝根。由于本病变化快，病情复杂，如病者出现少尿或低血压，则不能用白虎汤。      　      　蒋其学经验用本方治疗肠伤寒，可资借鉴，但必须指出，肠伤寒多属湿热，如热化可用本方；若湿偏重，不可妄投。    (六)疟疾    如属阳明热盛，可用白虎汤，多配合截疟药同用。汤万春报道1例，久患间日疟，经抗疟药治疗3个月不愈。疟发均在申酉时，短时间轻微恶寒，随即高热40T以上，神识昏蒙，大汗淋漓，烦渴饮水。诊为阳明温疟，稽留不解，处方以白虎人参汤合何人饮化裁：石膏、知母、台党、薏苡仁、何首乌、常山、当归、甘草、陈皮，疟发前6小时服药，速进2剂取效，观察半年未复发。郭可明报道1例妊娠疟疾用本方取效。 　(七)大叶性肺炎 　大叶性肺炎多表现为胃热熏灼肺气。潘泰阶认为可用本方加黄芩、黄连、连翘、银花；咳嗽胸痛，加贝母、杏仁、郁金、橘红；肺热痰中带血，加白茅根；心中烦热，加山栀、芦根；体质壮实，加生大黄以涤热；热伤津液，加生地、玄参、天花粉、鲜石斛以育阴生津；夜寐不安用茯神、益元散。9例治愈出院。沙星垣、董岳林都认为大叶性肺炎出现高热烦躁，谵语，惊厥等邪困心包，大热内陷营分者，除用辛寒清热药外，尚需加解毒开窍剂，或配合凉血解毒的犀角地黄汤和泻火解毒的黄连解毒汤。       (八)高血压    本病临床上多为肝肾阴虚，而用平肝熄风药治疗。属于阳明热盛只是常中之变。沙星垣报道1例原发性高血压2级，头昏，自感热往上冲，面赤，白汗淋漓，虽严冬不减，口渴，舌苔淡黄，脉滑数，阳明气火有余，用石膏、沙参、知母、花粉、黄芩、龙胆草、生地、玄参、白芍、牡蛎、天麻、菊花等，连服40余剂，血压正常，诸症渐除。    (九)糖尿病    本病属消渴范畴，其表现为肺胃热甚，可用白虎汤加减。沙星垣报道1例，血糖24mm0l／L(429mg％)，尿糖(++++)，酮体强阳性，以石膏、知母、天花粉、生地、玄参、麦冬、萸 肉、山药、黄连、大黄等出入为治，并在不严格控制饮食的情况下进行治疗观察，共服30余剂，烦渴大减，小便次数亦减，症状渐见好转，血糖降至9．7mmol/L(174mg％)。董岳林认为糖尿病若见口渴多饮，小便频数量多，情绪急躁，自觉内热，即可用本方。余希贤报道1例，用竹叶黄芪汤，其中石膏60g，知母24g，服3剂而愈，观察8个月未复发。但杜怀棠指出，白虎汤是阳明经热主方，如消渴证渴而不热或低热者不能适于上消之治。       (十)风湿热    晏绍复治疗风湿热1例，初以独活寄生汤加减无效，且体温升高，改投白虎汤，3剂热减，惟关节疼痛未愈，以原方加桂枝、竹叶等，4剂后，热退症消，年余未复发。徐天池、徐嵩年报道过，用苍术白虎汤、桂枝白虎汤加稀莶草、海风藤、秦艽、寄生等味以清湿热祛风通痹，收效满意。 　　(十一)中暑 　　中暑是热闭阳明气分，病势急骤，耗气伤津，应益气生津、清暑泄热。苏伯鳌治1例中暑厥证，身热肢厥汗多，气粗如喘，牙关微紧，脉洪大而芤，投白虎加人参汤，服2剂而愈。张燮均介绍1例小儿中暑，用人参白虎汤加味，1剂痊愈。此外，陈朗清用本方合清宫汤、合承气汤治温病厥逆证有效。 　　(十二)小儿夏季热 　　林国龙报道1例，发病10多天，经治无效，精神困顿，唇舌质干燥，满布白苔，头胸上肢汗出涔涔，呼吸气粗，小便日10余次，量多，大便正常，体温38．5T，脉浮而数，用白虎 汤加玄参、荷梗、蚕茧，1剂病减，再服3剂症状大减，但体温仍38T，以前方加银花、连翘、花粉，进3剂热已退，继以人参百虎汤加扁豆、生姜，服3剂而愈。孙仲樵认为，消渴型者，以人参白虎汤加麦冬、生地、石斛、花粉、，怀山药等可奏效。 　　(十三)妊娠尿崩症 　　邓滋荣认为，本病近于上消，他们治疗1例，在产前13日内始终以白虎汤加人参，疗效甚为满意。产后则以益肾固涩药收效。 　　(十四)产后发热 　　前人有“产后宜温”的说法。董岳林认为产后感染高热，只要符合白虎汤证，用之无害。蒋其学经验，产褥热证属阳明温病，可用白虎汤，他治疗1例产后6日，发热消渴，便结，尿黄，神昏谵语，面赤，无汗，体温40．5℃，以本方加减治愈。郭可明介绍1例，产后5天身高热，渴饮，头痛难忍，随即昏迷，认为是产后温病，用白虎汤加党参1剂而愈。以上均有显著疗效，但必须指出，本方性大寒，用在产后，务必审慎。此外，眼科疾患亦有用之。姚芳蔚认为，本方适应于外伤性白内障，凡眼暴赤肿痛，可以本方为主加减施治，其中比较广泛应用的有火胀大头、天行赤眼、陷翳、银星玉粒、涌波翳等。对鼻衄、牙龈炎、鼻窦炎等五官科疾病，也有应用本方的报道。    总之，白虎为辛凉清热的方剂，具有达热出表的功用，凡外感热病属纯热证，如肺炎、流感等而现阳明气热证者，可用本方加减。湿热症如肠伤寒、钩端螺旋体等病，运用本方须加入燥湿药，使之温热并治。在内伤杂病中如高血压、糖尿病等，应确认有阳明气分热症，才能应用，不然，寒凉过甚，变证莫测。尤其是妊娠、产后用之更应慎重。    本文就白虎汤在临床上的运用做了初步归纳，虽搜集的病例不一，但病机是一致的，所以才能异病同治。同时，可以看出中药治疗急性病疗效是满意的，值得总结和提高。 　     --------------------------------------------------------------------- 白虎汤 【方药】知母六两(9克)  石膏一斤(碎)(30克)  甘草二两(炙)(3克)粳米六合(9克)    【煎服】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎至米熟汤成，去滓温服)。    【原文】伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)            三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)           伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)    【解说】本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明，或温病邪传气分，皆可致此。I临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏，辛甘大寒，以制阳明(气分)内盛之热；知母苦寒质润，一能助石膏清肺胃之热，二能润燥以滋阴；甘草、梗米，既能益胃护津，又可防大寒伤中之弊，共为佐使。本方在<伤寒论】I}是用治阳明热证的主方，在温病学范围是用治气分证的代表方，两类疾病均属里热证，对．石膏用量皆宜偏重，方能生效。    本方适应证一般以“四大力典型症状为依据，但在实际运用中又不必悉具，凡符合本证之病机者，皆可使用。但在下列情况下不可妄投：一是表证未解的无汗发热、口不渴；二是脉见浮细或沉；三是血虚发热，脉洪不胜重按；四是真寒假热的阴盛格阳证等，应予注恿。    【运用】    一、三阳合病    许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予日：非是也，三阳合病证。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢，谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈。    (<伤寒九十论·证三十五：I})    按语：三阳合病，治从阳明，惟宜清散，以顺接内外。汗、下之均非本证所宜，临证谨记。    二、高热不退    刘渡舟医案：孙某某，女，3岁。出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛充斥内外，治急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：    生石膏30克，知母6克，炙甘草6克，梗米一大撮。    服1剂即热退身凉，汗止而愈。(刘渡舟临证验案精选)1996"5)    按语：阳明“四大热证’’俱备，故用白虎汤一剂而痊。    三、热厥    刘渡舟医案：吕某某，男，48岁。初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃，到本村医务室注射‘‘安基比林’’等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40~C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥’’之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：    生石膏30克t知母9克，炙甘草6克，梗米一大撮。    仅服2剂，即热退厥回而病愈。(刘渡舟临证验案精选>1996：5～6) 按语：本案为热厥证，其特点是发热在前，手足厥冷在后，为阳s郁遏于气分，阳气不能外达所致。“热深厥亦深，热微厥亦微’’。治宜寒因寒用，用白虎汤直清阳明里热，郁散热布，其厥自回。 四、温疟 岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂二帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时热：寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是“温疟’’，脉洪滑、烦渴喜饮：白虎汤证；汗出恶风是桂枝汤证。即书白虎加桂枝汤： 生石膏48克，知母1 8克，炙甘草6克，粳米1 8克，桂枝9克，水4盅，煮米熟汤成，温服。 1剂病愈大半，2剂疟不发作。足见迷信柴胡或其它疟疾特效而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证论治之规律。(<岳美中医案集>1978) 按语：据‘素问·疟论>所载，温疟以先热后寒，热多寒少为特，得之于冬中风寒之邪，至春阳气大发，温热外引而发病。以本案临床表现，当属表证未罢，而邪传阳明，非邪在半表半里之柴胡也，故用白虎加桂枝汤取效。足见中医辨证论治之重要性。 五、风温(大叶性肺炎) 潘泰阶医案：傅某，男，28岁。于1 955年1 O月6日突然高烧，战，头痛，咳嗽，胸痛，吐粉红色痰，于7日中午入院。体检：体温39．7"C，急性病重病容，表情痛苦，呼吸急迫，鼻翼动，唇周有疱疹，肺部右侧呼吸运动受限制，听诊右肺呼吸音减实验室检查：WBC25，000／mm3，单核95％，痰液涂片发现肺双球菌(+)。X线检查：右肺中叶区显示一大片密度一致的混浊影象,上缘界整齐，侧位所见影像相同。    治疗：白虎汤原方水煎内服。    68小时后体温降至正常，白血球5天内恢复正常，其它症状7天内全部消失，共住院1 2天，痊愈出院。(上海中医药1 957；<4>：23)    按语：大叶性肺炎属“风温力范畴，多由肺卫不固，复感温邪，或风寒入里化热而成。本案脉证实为热壅肺胃之候，故用白虎汤清透肺胃、泻热达邪而愈。    六、胃脘痛(肥厚性胃炎)    刘景祺医案：刘某，男，5 1岁，1 981年8月7日初诊。胃脘隐痛、胀满、纳呆已三年，有时恶心、呕吐、暖气、腹胀，饭后更多发，口燥咽干，口渴喜冷饮，倦怠无力，头晕目眩。屡服中西药无效。胃镜检查：肥厚性胃炎。舌苔黄厚，脉洪滑有力。印象：胃脘痛。辨证：阳明燥热，火邪伤阴,则：清热润燥。处方：    石膏48克，知母1 8克，甘草1 2克，粳米1 8克，石斛1 5克。    服80剂，诸症消失。胃镜检查：胃粘膜未见异常。(<经方验}1987：67)    按语：阳明气分实热，壅滞胃脘，气机不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪滑有力等阳明气分热盛之证。又见头晕目眩、倦怠乏力、口燥咽干，恐有热盛之象，故用白虎汤辛寒清热同时，加石斛以养胃阴。    八、自汗    林家坤医案：朱某某，男，25岁，1 986年1 2月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗，寐则汗收、寤则汗出，不分四季。近二年来，汗症更甚，特别是握笔书写，转瞬间纸即透湿，不堪言。多方治疗，乏效。检视前方，不外益气敛汗，调养心神之品。刻下舌质淡，苔薄黄，脉弦缓。余先处桂枝汤，不效；次拟单方木通、红枣，亦不效；再予补中益气汤合牡蛎散，更无小效。乃持脉沉思：    1．患者虽自汗年久，然其语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神，其脉按之良久，亦觉弦缓有力，遂认定本证是实证，而非虚证。    2．脾主四肢，鼻为肺之窍、胃经之所过，患者独以手足、鼻部自汗不止，余处无汗，其病位当在肺、脾(包括胃)两脏·前已采用温补脾肺之法，无效，今宜从清泄入手。    3·<伤寒论>224条说：“若自汗出者，白虎汤主之。力仲师既有明训，方中膏、知又为清泄肺胃之品，甚是对症，当用之。然恐大寒    大凉之品，易败脾胃，遂于原方中加一味黄芪，既能益气固卫'又防寒凉败胃。旋拟下方：    生石膏45克，知母、怀山药各1 8克，炙甘草6克，生黄芪30克。    服3剂，手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后，汗出较前明显减少，但增大便稀溏。酌减膏、知药量，加陈皮6克、桑叶9克，续服本方1 5剂后，几年痼疾，竞荡然无存矣。(四川中医1987；<1 2)：7)    按语：本案一误再误，方抓住证机，可见临床辨证之艰难。    九、磋牙    周屹红医案：林某，男，24岁。于5岁时出现磋牙，经当地医院以“驱蛔灵力药品治之而愈，并大便捧出蛔出。7岁时磋牙发作'但服用驱蛔灵无效，大便未见蛔虫捧出，粪检亦未找到寄生虫卵。迭经多方治疗，磋牙始终未获一效。一晃1 7年，至1 987年1 O月来诊时，患者形瘦面垢，磋牙频剧，声音响亮，上下齿比常人短3／5'齿坚未落。平时口渴多饮，手足心时有汗出，二便正常，纳可。粪检未见虫卵。舌红苔薄黄，脉弦滑。余思此病者既非虫积为患，又无肾虚之象，当属阳明经热上蒸使然。盖手阳明大肠经入下齿’足阳明胃经入上齿也。治当白虎汤清阳明热邪。处方：    生石膏l 5克(先煎)，知母10克，生甘草5克，粳米1撮。    药进5剂，磋牙明显减轻。再服5剂，磋牙停止。病者自配5剂以巩固，未再复发。    (江苏中医1 990；<4>：38)    按语：足阳明胃经“入上齿中’手阳明大肠“入下齿中’’。热郁阳明，循经上炎，则齿磋不安。径用白虎汤以清彻阳明经热。辨证准确，用药得当，获效当在情理之中。    十、癫证    刘景祺医案：武某某，男，5 1岁，1 982年2月6日初诊。8年前因受精神刺激，意识障碍，郁闷少言。半年前因生气加重，不知大小便，终日不语，百问不答，若痴若呆，喜冷饮，失眠。曾服中西药无效，并用电休克治疗亦无效·且越来越重。舌苔黄白，脉滑有力。辨证：肝气郁滞，脾气不升，痰蒙心神，阳明燥热。治则：清热润燥，通窍安神。处方：    石膏60克，知母1 8克，甘草1 2克，粳米1 8克，石菖蒲1 2克，夜交藤30克，炒枣仁30克。    服30剂，意识清楚，大小便能自理，并能做一般家务劳动。又服1 5剂，恢复工作。(<经方验：I}1 987：6 7)    按语：世人多谓癫疾属阴，于本案中所见，属阳者亦有，可见，不可一概而论，犯教条主义。    【补述】曹颖甫<经方实验录>载：江阴缪姓女，予族侄子良妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：计桂枝二钱、芍药三钱、甘草一钱、生姜二片、大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。    不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱、知母五钱、生草三钱、粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，日：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重，第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。【方药】知母六两(9克)  石膏一斤(碎)(30克)  甘草二两(炙)(3克)粳米六合(9克)    【煎服】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎至米熟汤成，去滓温服)。    【原文】伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)            三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)           伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)    【解说】本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明，或温病邪传气分，皆可致此。I临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏，辛甘大寒，以制阳明(气分)内盛之热；知母苦寒质润，一能助石膏清肺胃之热，二能润燥以滋阴；甘草、梗米，既能益胃护津，又可防大寒伤中之弊，共为佐使。本方在<伤寒论】I}是用治阳明热证的主方，在温病学范围是用治气分证的代表方，两类疾病均属里热证，对．石膏用量皆宜偏重，方能生效。    本方适应证一般以“四大力典型症状为依据，但在实际运用中又不必悉具，凡符合本证之病机者，皆可使用。但在下列情况下不可妄投：一是表证未解的无汗发热、口不渴；二是脉见浮细或沉；三是血虚发热，脉洪不胜重按；四是真寒假热的阴盛格阳证等，应予注恿。    【运用】    一、三阳合病    许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予日：非是也，三阳合病证。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢，谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈。    (<伤寒九十论·证三十五：I})    按语：三阳合病，治从阳明，惟宜清散，以顺接内外。汗、下之均非本证所宜，临证谨记。    二、高热不退    刘渡舟医案：孙某某，女，3岁。出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛充斥内外，治急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：    生石膏30克，知母6克，炙甘草6克，梗米一大撮。    服1剂即热退身凉，汗止而愈。(刘渡舟临证验案精选)1996"5)    按语：阳明“四大热证’’俱备，故用白虎汤一剂而痊。    三、热厥    刘渡舟医案：吕某某，男，48岁。初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃，到本村医务室注射‘‘安基比林’’等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40~C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥’’之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：    生石膏30克t知母9克，炙甘草6克，梗米一大撮。    仅服2剂，即热退厥回而病愈。(刘渡舟临证验案精选>1996：5～6) 按语：本案为热厥证，其特点是发热在前，手足厥冷在后，为阳s郁遏于气分，阳气不能外达所致。“热深厥亦深，热微厥亦微’’。治宜寒因寒用，用白虎汤直清阳明里热，郁散热布，其厥自回。 四、温疟 岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂二帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时热：寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是“温疟’’，脉洪滑、烦渴喜饮：白虎汤证；汗出恶风是桂枝汤证。即书白虎加桂枝汤： 生石膏48克，知母1 8克，炙甘草6克，粳米1 8克，桂枝9克，水4盅，煮米熟汤成，温服。 1剂病愈大半，2剂疟不发作。足见迷信柴胡或其它疟疾特效而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证论治之规律。(<岳美中医案集>1978) 按语：据‘素问·疟论>所载，温疟以先热后寒，热多寒少为特，得之于冬中风寒之邪，至春阳气大发，温热外引而发病。以本案临床表现，当属表证未罢，而邪传阳明，非邪在半表半里之柴胡也，故用白虎加桂枝汤取效。足见中医辨证论治之重要性。 五、风温(大叶性肺炎) 潘泰阶医案：傅某，男，28岁。于1 955年1 O月6日突然高烧，战，头痛，咳嗽，胸痛，吐粉红色痰，于7日中午入院。体检：体温39．7"C，急性病重病容，表情痛苦，呼吸急迫，鼻翼动，唇周有疱疹，肺部右侧呼吸运动受限制，听诊右肺呼吸音减实验室检查：WBC25，000／mm3，单核95％，痰液涂片发现肺双球菌(+)。X线检查：右肺中叶区显示一大片密度一致的混浊影象,上缘界整齐，侧位所见影像相同。    治疗：白虎汤原方水煎内服。    68小时后体温降至正常，白血球5天内恢复正常，其它症状7天内全部消失，共住院1 2天，痊愈出院。(上海中医药1 957；<4>：23)    按语：大叶性肺炎属“风温力范畴，多由肺卫不固，复感温邪，或风寒入里化热而成。本案脉证实为热壅肺胃之候，故用白虎汤清透肺胃、泻热达邪而愈。    六、胃脘痛(肥厚性胃炎)    刘景祺医案：刘某，男，5 1岁，1 981年8月7日初诊。胃脘隐痛、胀满、纳呆已三年，有时恶心、呕吐、暖气、腹胀，饭后更多发，口燥咽干，口渴喜冷饮，倦怠无力，头晕目眩。屡服中西药无效。胃镜检查：肥厚性胃炎。舌苔黄厚，脉洪滑有力。印象：胃脘痛。辨证：阳明燥热，火邪伤阴,则：清热润燥。处方：    石膏48克，知母1 8克，甘草1 2克，粳米1 8克，石斛1 5克。    服80剂，诸症消失。胃镜检查：胃粘膜未见异常。(<经方验}1987：67)    按语：阳明气分实热，壅滞胃脘，气机不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪滑有力等阳明气分热盛之证。又见头晕目眩、倦怠乏力、口燥咽干，恐有热盛之象，故用白虎汤辛寒清热同时，加石斛以养胃阴。    八、自汗    林家坤医案：朱某某，男，25岁，1 986年1 2月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗，寐则汗收、寤则汗出，不分四季。近二年来，汗症更甚，特别是握笔书写，转瞬间纸即透湿，不堪言。多方治疗，乏效。检视前方，不外益气敛汗，调养心神之品。刻下舌质淡，苔薄黄，脉弦缓。余先处桂枝汤，不效；次拟单方木通、红枣，亦不效；再予补中益气汤合牡蛎散，更无小效。乃持脉沉思：    1．患者虽自汗年久，然其语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神，其脉按之良久，亦觉弦缓有力，遂认定本证是实证，而非虚证。    2．脾主四肢，鼻为肺之窍、胃经之所过，患者独以手足、鼻部自汗不止，余处无汗，其病位当在肺、脾(包括胃)两脏·前已采用温补脾肺之法，无效，今宜从清泄入手。    3·<伤寒论>224条说：“若自汗出者，白虎汤主之。力仲师既有明训，方中膏、知又为清泄肺胃之品，甚是对症，当用之。然恐大寒    大凉之品，易败脾胃，遂于原方中加一味黄芪，既能益气固卫'又防寒凉败胃。旋拟下方：    生石膏45克，知母、怀山药各1 8克，炙甘草6克，生黄芪30克。    服3剂，手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后，汗出较前明显减少，但增大便稀溏。酌减膏、知药量，加陈皮6克、桑叶9克，续服本方1 5剂后，几年痼疾，竞荡然无存矣。(四川中医1987；<1 2)：7)    按语：本案一误再误，方抓住证机，可见临床辨证之艰难。    九、磋牙    周屹红医案：林某，男，24岁。于5岁时出现磋牙，经当地医院以“驱蛔灵力药品治之而愈，并大便捧出蛔出。7岁时磋牙发作'但服用驱蛔灵无效，大便未见蛔虫捧出，粪检亦未找到寄生虫卵。迭经多方治疗，磋牙始终未获一效。一晃1 7年，至1 987年1 O月来诊时，患者形瘦面垢，磋牙频剧，声音响亮，上下齿比常人短3／5'齿坚未落。平时口渴多饮，手足心时有汗出，二便正常，纳可。粪检未见虫卵。舌红苔薄黄，脉弦滑。余思此病者既非虫积为患，又无肾虚之象，当属阳明经热上蒸使然。盖手阳明大肠经入下齿’足阳明胃经入上齿也。治当白虎汤清阳明热邪。处方：    生石膏l 5克(先煎)，知母10克，生甘草5克，粳米1撮。    药进5剂，磋牙明显减轻。再服5剂，磋牙停止。病者自配5剂以巩固，未再复发。    (江苏中医1 990；<4>：38)    按语：足阳明胃经“入上齿中’手阳明大肠“入下齿中’’。热郁阳明，循经上炎，则齿磋不安。径用白虎汤以清彻阳明经热。辨证准确，用药得当，获效当在情理之中。    十、癫证    刘景祺医案：武某某，男，5 1岁，1 982年2月6日初诊。8年前因受精神刺激，意识障碍，郁闷少言。半年前因生气加重，不知大小便，终日不语，百问不答，若痴若呆，喜冷饮，失眠。曾服中西药无效，并用电休克治疗亦无效·且越来越重。舌苔黄白，脉滑有力。辨证：肝气郁滞，脾气不升，痰蒙心神，阳明燥热。治则：清热润燥，通窍安神。处方：    石膏60克，知母1 8克，甘草1 2克，粳米1 8克，石菖蒲1 2克，夜交藤30克，炒枣仁30克。    服30剂，意识清楚，大小便能自理，并能做一般家务劳动。又服1 5剂，恢复工作。(<经方验：I}1 987：6 7)    按语：世人多谓癫疾属阴，于本案中所见，属阳者亦有，可见，不可一概而论，犯教条主义。    【补述】曹颖甫<经方实验录>载：江阴缪姓女，予族侄子良妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：计桂枝二钱、芍药三钱、甘草一钱、生姜二片、大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。    不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱、知母五钱、生草三钱、粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，日：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重，第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。