医院获得性肺炎(杜斌)

1 医院获得性肺炎 北京协和医院 HAP -- 概况 • 定义 – 住院48小时后发生的肺炎 • 接受机械通气患者的7%至40% • 收治ICU的患者较普通病房患者明显增高 • 气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险 性增加数倍 HAP -- 概况 • 常见医院获得性感染的第一位 • 罹患率及病死率最高 – 40% to 80% • 住院死亡患者中约15%直接与医院获 得性肺炎有关 • 1/3 to 1/2 = 归因死亡率 ICU中HAP的患病率 3,668名MICU & SICU患者 420 (11.5%) 发生HAP 56%为早期发病 (≤ 96 hours) 44%为晚期发病 (96 hours) Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442. HAP -- 流行病学 患病率 • NNIS -- 所有住院患者医院获得性下呼吸道 感染 – 0.6 例 / 100 住院患者 • ICU患者8%至20% – EPIC -- 医院获得性肺炎 • 10038名ICU患者中967名= 9.6% – 欧洲医院获得性肺炎协作组 • 肺炎粗患病率8.9% HAP -- 流行病学 • 接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明 显增加 作者 比数比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3 2 References Study Years No. of Pts Studied Incidence of VAP, % Diagnostic Criteria Mortality Rate, % Salata 1981-1982 51 41 Clinical, autopsy 76 Craven 1983-1984 233 21 Clinical 55 Langer 1983-1984 724 23 Clinical 44 Fagon 1981-1985 567 9 PSB 71 Kerver 1986 39 47 Clinical 30 Jimenez 1986 77 27 PSB 38 Driks 1986-1987 130 18 Clinical 56 Torres 1987-1988 322 24 Clinical, PSB 33 Baker 1989-1993 514 5.4 PSB, BAL 24 Kollef 1992-1993 227 15.5 Clinical 37 Fagon 1989-1994 1118 27.5 PSB, BAL 53 HAP -- 流行病学 HAP -- 流行病学 • 23个意大利ICU进 行的前瞻性研究 • 长期接受机械通气 治疗(> 72 hrs)的 724名患者 • VAP平均患病率 = 23% 5% 68.8% 0% 20% 40% 60% 80% MV 1d MV > 30d HAP -- 流行病学 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 0 5 10 15 20 25 30 days of ventilation cu m ul at iv e ha za rd o f p ne um on ia , % 肺炎患病危险每日增加1% HAP -- 流行病学 • 气管插管时间 = 发生HAP非常重要的 危险因素 HAP -- 病死率 HAP -- 病死率 致病菌也是影响病死率的危险因素 • 革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球 菌病死率更高 – 56% vs 24% (Graybill) – 50% vs 5% (Stevens) • 绿脓杆菌Pseudomonas aeruginosa – 70% to > 80% 3 HAP -- 病死率 细菌耐药性--死亡的危险因素 • 迟发性肺炎(Kollef) – 高危致病菌(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., and S. maltophilia) – 65% vs 31% • MRSA vs MSSA (Rello) – 85.7% vs 11.9% (RR = 20.72) HAP -- 死亡的危险因素 多因素回归分析 • 呼吸功能衰竭的恶化 • 存在最终致命性基础疾病 • 存在迅速致命性基础疾病 • 出现休克 • 不适当的抗生素治疗 • ICU的种类 -- by Torres et al HAP -- 死亡的危险因素 Variables OR (95% CI) in 1978 ICU patients OR (95% CI) in 1118 mechanically ventilated patients APACHE II score 1.08 (1.06-1.10) 1.06 (1.04-1.09) Number of dysfunction organs 1.54 (1.36-1.74) 1.36 (1.19-1.56) Nosocomial bacteremia 2.51 (1.78-3.55) 2.12 (1.49-3.02) Nosocomial pneumonia 2.08 (1.55-2.80) 1.51 (1.17-2.03) Fatal underlying disease 1.76 (1.38-2.25) 1.60 (1.23-2.09) Admission from other ICU 1.30 (1.01-1.68) NS 死亡的独立危险因素--多因素分析的结果 HAP -- 死亡的危险因素 References Year DiagnosticCriteria Type of Patients Crude Mortality in Cases, % Crude Mortality in Controls, % Attributable Mortality, % Risk Ratio Craig and Connely 1978-1979 Clinical Non-ICU and ICU 20.4 5.6 14.8 3.6 Leu et al 1982-1983 Clinical Non-ICU 20.3 13.5 6.8 1.5 Fagon et al 1988-1990 PSB, BAL Ventilated 54.2 27.1 27.1 2.0 Cunnion et al 1987-1991 Clinical SICU (95%ventilated) 55 5 50 11.6 MICU (95% ventilated) 55 7.5 47.5 7.3 Baker et al 1989-1993 PSB, BAL Trauma,ventilated 24 24 0 1 医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率 --5项对照队列研究的结果 HAP -- 预后 Author population endpoint VAP group ctrl group P value Jimenz -- duration of MV 32 d 10 d Craig & Connelly -- ICU stay 3 x Leu -- hospital stay +9.2 d Fagon -- ICU stay 21 d 15 d < 0.02 Baker trauma duration of MV 12.0 d 8.0 d < 0.001 ICU stay 20.5 d 15.0 d < 0.001 hospital stay 43.0 d 34.0 d < 0.001 Cunnion SICU hospital stay 30.0 d 22.3 d MICU hospital stay 40.9 d 23.1 d VAP -- 预后 医院获得性肺炎 --额外的医疗费用 • Pinner 1982 $ 1,255 • Beyt 1985 $ 2,863 • Baker $40,000 4 VAP -- 致病菌 医院获得性肺炎的主要7种致病菌 NNIS, 1985-1988 • Staphylococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa • Enterobacteriaceae • Klebsiella spp. • Escherichia coli • Serratia marcescens • Proteus spp. 金黄色葡萄球菌引起的VAP 2.6 54.5 21 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 VAP Mortality Prior Antibiotics MSSA MRSA Rello, AJRCCM 1994 HAP -- 致病菌 HAP -- 危险因素 • 长期机械通气 (>24 h) • 再次气管插管 • 既往应用抗生素? • 可证实的误吸 • 应用肌松剂 • 气管插管套囊压力过低 • 仰卧位 HAP -- 危险因素 HAP的独立危险因素 逻辑回归分析结果 • 既往应用抗生素 • 器官功能衰竭 • 年龄超过60岁 • 平卧位 -- by Kollef 5 HAP -- 危险因素 应激性溃疡的预防 --荟粹分析的结果 – sucralfate vs H2 blockers 9 studies – sucralfate vs antacids 10 studies • 应激性溃疡的预防 sucralfate = antacids > H2 blockers • 医院获得性肺炎发生率 sucralfate < antacids / H2 blockers HAP -- 危险因素 应激性溃疡预防的效果 • 消化道出血 – 粗危险性 1.5% (95%CI 1.0%-2.1%) • 呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者 3.7% • 无特异性危险因素患者 0.1% (95%CI 0.02%-0.5%) • 医院获得性肺炎 – sucralfate vs 改变胃液pH的药物 比数比 0.55 (95%CI 0.28-1.06) -- by Cook et al. HAP -- 危险因素 气管插管 • 电子显微镜研究(n = 25) – 细菌部分定植 96% – 生物膜内存在细菌 84% • 误吸的发生率 – 低容量高压气囊 56% – 高容量低压气囊 20% HAP -- 危险因素 胃肠道营养 • 早期实施 – 对危重病患者有益 • 增加下列危险 – 胃内细菌定植 – 胃食道返流 – 误吸 (28-38% at 40% dislodgment) – 肺炎 HAP -- 危险因素 半卧位 • 减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法 • 值得推荐的廉价预防措施 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 0 30 60 120 180 240 300 Time (min) Co un ts /m in s emirecumbent supine HAP -- 危险因素 呼吸机的其他装置 • 冷凝水 – 产生量 20 - 40 ml/hr – 培养 2.0 x 105 cfu/ml • 从患者痰液中培养的52株GNB有73% 随后也可从冷凝水中培养出来 6 HAP -- 危险因素 Pneumonia Rates Author DxCriteria No. Of pts 48 h change 7 d change No change P value Dreyfuss PSB 63 31.4% -- 28.6% 0.80 Hess Clinical 3423 9.6% 8.6% -- 0.51 Kollef Clinical 300 24.5% 28.8% -- 0.11 Long Clinical 447 9.4% 9.9% -- 0.90 呼吸机管路更换时间间隔的影响 HAP -- 发病机制 HAP -- 发病机制 宿主因素 抗生素和其它药物 污染的呼吸道治疗，检查和 麻醉设备 交叉污染 （手，手套） 器械消毒 或无菌不够 污染的水和溶液 手术 胃内定居口咽部定居 误吸 吸入 肺的防御机制被破坏 肺炎 污染的微粒生成 移位？菌血症 侵入性器械 图1. 医院获得性肺炎的发病机制 HAP -- 诊断 • 临床现 – 发热 – 脓性气管分泌物 – 肺部侵润影 • 肺炎本身，而非上述临 床表现与患者预后不良 相关 54% 26% 27% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 气管支气管炎的提示 HAP -- 诊断 正确抗生素治疗的重要性 • 不适当的抗生素治疗 (OR 5.8) • 适当的抗生素治疗 – 改善VAP患者生存率 • 无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗 – 有害 – 有利于多重耐药微生物的定植及二重感染 HAP -- 诊断 过度应用广谱抗生素 绿脓杆菌 • 对亚胺培南耐药的呼吸道分离株从1986年 至1990年增加25% -- CDC • 1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙 沙星敏感 目前25%的分离株对所有氟喹诺酮类耐药 7 HAP -- 诊断 ICU患者无选择地应用抗生素 即刻及长期后果 • 对大量患者过度应用抗生素，可导致 • 多重耐药致病菌的迅速出现 HAP -- 诊断 诊断与治疗策略 • 鉴别需要抗生素治疗的细菌性肺炎患者 – 不能延误 – 不能遗漏 • 对患有感染的患者选择适当的抗微生物药物 – i.e., 鉴别致病微生物 • 避免对未患肺炎的患者应用抗生素 HAP -- 诊断 • CXR出现新的浸润影 • 临床表现提示上述侵润影为感染源，包括： – 发热 – 脓痰 – 白细胞增加 – 气管吸取物的革兰氏染色 HAP -- 诊断 咳出的痰 • 合格的标本 = 每低倍视野PMN超过25 个，鳞状上皮细胞少于10个 • 临界值 = 105 cfu/ml • 敏感性 = 57 - 88% • 特异性 = 0 - 33% • 对诊断VAP无价值 医院获得性肺炎⎯诊断 • 气管内吸取物, ETA • 定性分析 – 革兰氏染色及非定量培养 • 敏感性 82% • 特异性 27% • 有助于除外某些致病菌，尤其是革兰 氏阴性杆菌及葡萄球菌 • 有助于调整最初的经验性抗生素治疗 统计学基本知识 检查结果 患病人群 无病人群 总计 + a b a+b - c d c+d 总计 a+c b+d a+b+c+d • 敏感性 = a / (a+c) 阳性预期值 = a / (a+b) • 特异性 = d / (b+d) 阴性预期值 = d / (c+d) • 似然比 = 敏感性 / (1-特异性) = a x (b+d) / [b x (a+c)] 8 医院获得性肺炎⎯诊断 • 敏 感 性 = 肺炎患者中的阳性率 • 特 异 性 = 无肺炎患者中的阴性率 • 阳性预期值 = 检查阳性者肺炎患病率 • 阴性预期值 = 检查阴性者无肺炎比例 • 假 阴 性 率 = 检查阴性中肺炎比例 • 假 阳 性 率 = 检查阳性者无肺炎比例 • 似 然 比 = 肺炎患者检查阳性比例/ 非肺炎患者检查阳性比例 医院获得性肺炎⎯诊断 痰培养 = 表皮葡萄球菌 • 表皮葡萄球菌 = 致病菌？ • 若临床判断患者为HAP的可能性50% • 表皮葡萄球菌 = 致病菌 = 肺炎阳性 = 1.12 / (1 + 1.12) = 53% • 表皮葡萄球菌 = 污染菌 = 无肺炎阳性 = 1 / (1 + 1.12) = 47% 医院获得性肺炎⎯诊断 痰培养 = 表皮葡萄球菌 • 致病菌 = 其他菌？（如绿脓杆菌） • 致病菌 = 绿脓杆菌 = 1 - 敏感性 = 100% - 82% = 18% • 连续三次未培养出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = 0.6% HAP -- 诊断 气管内吸取物, ETA • 定性分析 – 革兰氏染色及非定量培养 • 敏感性 = 82% • 特异性 = 27% • 有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性 杆菌及葡萄球菌 • 有助于调整最初的经验性抗生素治疗 HAP -- 诊断 气管吸取物, ETA • 定量培养 • 临界值 = 106 cfu/ml (controversial) • 敏感性 = 38 - 91% • 特异性 = 59 - 92% • 较肺部出现新的侵润影提前4至5天 • 缺乏操作程序 HAP -- 诊断 保护性毛刷, PSB • 临界值 = 103 cfu/ml • 敏感性 = 82% (64 - 100%) • 特异性 = 92% (69 - 100%) • 待解决的问题 污染 既往应用抗生素 细支气管炎 临界结果 重复性 需要24-48小时 9 HAP -- 诊断 肺泡支气管灌洗, BAL • 合格的标本 = 鳞状上皮细胞少于1% • 临界值 = 104 or 105 cfu/ml • 敏感性 = 72 - 100% • 特异性 = 69 - 100% • 采样范围大 HAP -- 诊断 肺泡支气管灌洗, BAL • 待解决的问题: 采样缺乏标准操作程序 对临界值缺乏共识 与PSB结果相关性差 污染 HAP -- 诊断的原则 定植定植 感染感染 Low Low innoculuminnoculum High High inocculuminocculum 临界值 与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的 敏感性与特异性 HAP -- 诊断的原则 推荐意见 • 将不同的检查相结合 • 敏感性较高的检查如临床诊断或BAL 用于筛选HAP的高危患者 • 特异性较高的检查如PSB用于除外假 阳性结果 • 考虑时间因素 严重HAP的诊断 Š Admission to the intensive care unit Š Respiratory failure, defined as the need for mechanical ventilation or the need for > 35% oxygen to maintain an arterial oxygen saturation > 90% Š Rapid radiographic progression, multilobar pneumonia, or cavitation of a lung infiltrate Š Evidence of severe sepsis with hypotension and/or end-organ dysfunction: Š Shock (systolic blood pressure < 90 mmHg, or diastolic blood pressure < 60 mmHg) Š Requirement for vasopressors for more than 4 h Š Urine output < 20 ml/h or total urine output < 80 ml in 4 h (unless another explanation is available) Š Acute renal failure requiring dialysis 不正确的经验性抗生素治疗 • 目的: – 评价机械通气过程中医院获得性肺炎的发生率， 危险和预后因素 • 背景 – 1,000张床位的教学医院 – 1987年4月至1988年5月 • 患者人群 – 322名连续收治的机械通气患者中78 (24%) 例医 院获得性肺炎 10 不适当的经验性抗生素治疗 OR 95% CI P value The presence of an ultimately or rapidly fatal underlying disease 8.84 3.52—22.2 0.0018 worsening of acute respiratory failure caused by pneumonia 11.94 4.75—30 0.0096 the presence of septic shock 2.83 1.41—5.78 0.016 an inappropriate antibiotic tx 5.81 2.70-12.48 0.02 the type of ICU hospitalization (noncardiac surgerical and non- surgical ICU compared with post-cardiac surgery ICU) 3.38 1.70—5.71 0.06 From: Torres et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8 不适当的经验性抗生素治疗 1.01ƒ 年龄较小 1.04ƒ APACHE II 1.88ƒ 血行性感染 3.39ƒ 既往抗生素治疗 比数比危险因素 不适当的经验性抗生素治疗 HAP -- 经验性治疗 6342114Rello et al, 1997 823865Luna et al, 1997 573160Kollef and Ward, 1998 9230118Celis et al, 1988 3532430Alvarez-Lema, 1996 Inappropriatedly treated patients Appropriately treated patients Patients, no.Study Mortality, % 抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响 经验性抗生素治疗 • 与正确的经验性抗生素治疗 相比较，不适当的抗生素治 疗可导致： – 病死率增加 (p=0.0385) – 并发症增加 (p<0.001) – 休克发生率增加 (p<0.005) – 消化道出血增加 (p=0.003) Mortality of Patients with Pneumonia Categorized According to Empiric Antibiotic Therapy 16.20% 24.70% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% appropriate abx (n=284) inappropriate abx (n=146) M or ta lit y From: Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-94 经验性抗生素治疗 • 目的 – 明确BAL的资料对VAP患者抗生素选择及预 后的影响 • 设计 – 前瞻性观察及支气管镜下BAL – 诊断新发生VAP后或原有VAP进展后24小时 内进行 • 背景 – 15张床位的内科与外科ICU 11 经验性抗生素治疗 • 患者 – 132名住院超过72小时的患者 – 机械通气 – 新出现或进展的肺侵润影，同时满足下列3项VAP临床表现中2项： • 体温异常 (> 38 C or < 35 C) • WCC异常 (> 10,000 or < 3,000) • 脓性气管分泌物 • 干预措施 – 在临床诊断VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支 气管镜下BAL – 所有患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检查前，25 名在纤维支气管镜检查后立即应用抗生素 经验性抗生素治疗 HAP -- 经验性治疗 Algorithm for classifying patients with ventilator-acquired pneumonia Table 1 Onset any time No Table 2 Onset any time Yes Risk Factors Mild- to Moderate Table 1 Early Onset Table 3 Late Onset No Table 3 Onset any time Yes Risk Factors Severe Severity of Illness Core Organisms Core Antibiotics Enteric gram-negative bacilli (Non-pseudomonal) Enterobacter pecies Cephalosporin Second generation Escherichia coli or Nonpseudomonal third generation Klebsiella Species Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination Proteus species Serratia marcescens If allergic to penicillin Fluoroquinolone Hemophilus influenzae Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus or Clindamycin + aztreonam Streptococcus pneumoniae * Excludes patients with immunosuppression. Patients with mild-to-moderate HAP, no unusual risk factors, onset any time or patients with severe hospital-acquired pneumonia with early onset* HAP -- 经验性治疗 Core Organisms Plus: Core Antibiotics Plus: Anaerobes (recent abdominal surgery, witnessed aspiration) Clidamycin or beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (alone) Staphylococcus aureus (coma, head trauma, diabetes mellitus, renal failure) +/- Vancomycin (until methicillin-resistant Staphylococcus aureus is ruled out) Legionella (high-dose steroids) Erythromycin +/- rifampin** Pseudomonas aeruginosa (prolonged ICU stay, steroids, antibiotics, structural lung disease) Treat as severe hospital-acquired pneumonia * Excludes patients with immunosuppression. ** Rifampin may be added if Legionella species is documented. Patients with mild-to-moderate hospital-acquired pneumonia with risk factors, onset any time* HAP -- 经验性治疗 Core Organisms Plus: Core Antibiotics Plus: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter species Aminoglycoside or ciprofloxacin Consider MRSA plus one of the following Antipseudomonal penicillin Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor Ceftazidime or cefoperazone Imipenem Aztreonam** +/- Vancomycin * Excludes patients with immunosuppression. ** Aztreonam efficacy is limited to enteric gram-negative bacilli and should not be used in combination with an aminoglycoside if gram-positive or Hemophilus influenzae infection is of concern. Patients with severe hospital-acquired pneumonia with risk factors, early onset or patients with severe HAP, late onset* HAP -- 经验性治疗 12 HAP –- 经验性治疗 从下列抗生素中选择1种 2代或3代头孢菌素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类抗生素 没有危险因素 具有危险因素 在MRSA流行的医院中 考虑加用 万古霉素 从下表中选择2种抗生素 抗绿脓杆菌的内酰胺类抗生素 氟喹诺酮类抗生素 氨基糖甙类抗生素 住院时间或 气管插管时间少于5天 住院时间或 气管插管时间超过5天 诊断肺炎 HAP -- 预防 Mortality benefit unprovenASelective digestive tract decontamination Hypothetically beneficial, no supportive dataC Postpyloric position for enteral feeding tube Less aspiration shown in intubated patients; however, raised head of bed might be a risk for pneumonia in extubated patients requiring reintubation CElevated head of bed Recent multicenter trial showed no differenceB Non-pH-altered peptic ulcer prophylaxis Recommendation based on 1 study with trend toward benefitB Oral position of endotracheal tube instead of intranasal position Of 5 randomized trials, only 1 demonstrated reduced pneumonia; the other 4 had favorable trending data BKinetic bed therapy Reports of increased frequency of endotracheal tube occlusion with heat and moisture exchangers BHeat and moisture exchangers instead of heated humidifiers Requires specific endotracheal tube suction systemA Modified endotracheal tube allowing subglottic suctioning of secretions More frequent changes of no benefitAVentilator circuit changes no more than every 7 d Comment Strength of Evidence, Grade Intervention HAP -- 预防 传统的感染控制措施 • University of Washington, Seattle • 6张床位的开放式ICU，仅有2个洗手池 • 14张床位，独立隔离房间，有单独的洗手池 • 对细菌定植或感染总体发生率无影响 HAP -- 预防 传统的感染控制措施 • 24%的医务人员接触患者后洗手 • 单纯改善环境不能有效降低感染 率 • 医务人员的态度和行为更为重要 HAP -- 预防 Wash Hands Use Gloves From: Khatib M, et al. Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU. Chest 1999;116:172-5 HAP -- 预防 Phase I Phase II Week 1 Week 4 Week 1 Week 4 Patient contact 537 543 Handwashing 46% 92% Before contact 78% 29% 94% 92% After contact 92% Use of gloves 56% 43% 结论 • 简单的可以有效提醒医务人员进行洗手 • 降低医院获得性肺炎的发病率？ 13 HAP -- 预防 教育课程的效果 • 肺炎发病率 – 4.0%⇒1.6% by Britt et al • PICU中使用简单的隔离措施 (disposable, nonwoven polypropylene gowns, nonsterile latex gloves) – 每日感染率 减半 – 首次感染发生延迟 8 ⇒ 20天 by Klein et al HAP -- 预防 Medical Devices Agency • one report of MRSA being detected on the internal components of an ICU ventilator • staff unaware that air filters inside the equipment need to be cleaned or replaced on a regular basis • UK hospitals alerted to MRSA contamination Sept. 27, 2001 HAP -- 预防 振动及旋转床 • minimize complete immobilizations N o. o f In cidence o f N osocom ial P neum o nia A uthors Years p ts Standard bed C LR T P va lue K elley 1987 43 52% 28% N S G entile llo 1988 65 34% 19% N S S um m er 1989 86 16% 9% N S Fink 1990 99 40% 14% 0.006 D e B o isb lanc 1993 124 22% 9% 0.05 HAP -- 预防 持续或间断吸引口咽部分泌物 • 气管插管具有单独的管腔，供每小时 清除套囊上方潴留的分泌物 • 145例机械通气患者 – 肺炎 12.8% vs 29.1% (p<0.05) – 肺炎发生延迟 16.2 vs 8.3 d HAP -- 预防 Authors No. Ofpts Regimens Results Systemic Antibiotics Lepper 51 Chl, Ery, Pcn,Str No benefit Petersdorf 102 Pcn, Str, Tetra No benefit Petersdorf 150 Chl No benefit Mandelli 570 Pcn, Cefoxitin No benefit Topical Antibiotics Klick 751 Poly B Reducedpneumonia rate Feeley 292 Poly B Klastersky 85 Genta Reduced P. aeruginosa pneumonia rate Klastersky 47 Poly B, Kana,Genta Unchanged mortality rate Rouby 598 Coli Developed colonization with resistant GNB 抗生素预防的效果 HAP -- 预防 结论 • 降低VAP发生率及严重程度的有效抗 生素 • 需要包括 – 静脉(PCN G)以及 – 局部(genta/polymyxin B) 14 HAP -- 预防 选择性胃肠道去污染, SDD • 全身性抗生素 – 头孢曲松 / TMP / 喹诺酮 • 不被吸收局部抗生素预防 – 氨基糖甙类 / 多粘菌素 B / 两性霉素 B – 口咽部应用软膏 – 通过经口胃管或经鼻胃管 HAP -- 预防 选择性胃肠道去污染 • 预防GNB及念珠菌属在口咽部及胃内 定植 • 不影响厌氧菌落 • 对革兰氏阳性球菌作用有限 HAP -- 预防 Pneumonia Rates Authors SDD Control Comments Vandenbroucke 7% 28% OR = 0.21 (0.15-0.29),historic controls 8% 45% OR = 0.12 (0.08-0.19),concurrent controls SDD trialists 14% 29% OR = 0.37 (0.31-0.43) Kollef 7% 22% Risk difference = 0.145(0.116-0.174) Heyland -- -- RR = 0.46 (0.39-0.56) Hurley 6% 28% OR = 0.18 (0.14-0.23),historic controls 14% 31% OR = 0.35 (0.30-0.42),concurrent controls Effect of SDD on Pneumonia Rates HAP -- 预防 Mortality Rates Authors SDD Control Comments Vandenbroucke 25% 26% OR = 0.91 (0.67-1.23)historic controls 21% 26% OR = 0.70 (0.45-1.09),concurrent controls SDD trialists 28% 30% OR = 0.90 (0.79-1.04) Kollef 24% 26% Risk difference = 0.019 (-0.016-0.054) Heyland -- -- RR = 0.87 (0.79-0.97) Hurley 24% 27% OR = 0.77 (0.61-0.97,historic controls 26% 29% OR = 0.86 (0.74-0.99),concurrent controls Effect of SDD on Mortality Rates HAP -- 预防 评论(1) • SDD组医院获得性肺炎的减少 = GNB肺炎 • 在盲法研究中 并非总观察到肺炎发生率的下降 HAP -- 预防 评论(2) • 对病死率的影响 = 存在争议 • 医院获得性肺炎患病率 10-15% • GNB 60-70% • 归因死亡率 50% of 40-50% • 预防GNB肺炎导致的死亡 – 所有ICU患者的1.5 - 3.5% 15 HAP -- 预防 评论(3) • 耐药性的出现 – 耐药性GNB的诱导性选择 – 高水平耐药肠球菌或MRSA发生率增加 • 对机械通气时间，ICU住院时间及总住院时 间的影响 • 增加抗生素的花费及微生物学监测费用