肝脏移植麻醉

null肝 移 植 手 术 的 麻 醉肝 移 植 手 术 的 麻 醉大庆油田总医院麻醉科null对于终末期肝病的病人来说支持疗法和药物疗法收效甚微 药物疗法抢救肝功衰竭成功率5%—20% 当今欧美国家肝移植受体一年生存率大于75% 美国每年肝移植病人2500例 我国的肝移植手术也开展多年且势头强劲 术中病人会发生多系统的复杂的病理生理改变 麻醉质量的高低是决定手术成败的关键因素终末期肝病的病理生理改变 终末期肝病的病理生理改变 肝 性 脑 病 高 动 力 循 环 肺 动 脉 高 压 低 氧 血 征 与 肝 肺 综 合 征 凝 血 病 肾 功 损 害 血 糖肝性脑 病肝性脑 病慢性肝性脑病通常是血氨增高所致 现为轻度的意识错乱到深昏迷 晚期肝病患者常有低钠血征（血清Na+浓度120-130mmol/L，术前纠正时应缓慢进行，防止血钠迅速升高导致中心脑桥脱髓鞘最终昏迷 高 动 力 循 环高 动 力 循 环表现：血压正常、心动过速、心输出量增加、体循环阻力下降和氧摄取率下降 原因：血浆中血管活性物质增高导致外周循环阻力下降和动静脉短路开放，心输出升高 心室功能可能正常，左心室EF可能提高，但是心肌收缩力下降，如果EF《 60% 心功下降。 肺 动 脉 高 压肺 动 脉 高 压肝硬化病人的一个少见且严重的并发症 原因：可能与微栓和血管活性物质有关 危害：对于MPAP>35mmHg而且对治疗无反应的患者，肝移植手术几乎是致命的，术中或术后将死于右心衰 低 氧 血 症 低 氧 血 症腹水减少隔肌运动 FRC减少 肝病晚期合并肺疾病，HAM功能减弱 肝肺综合征 吸入100%氧不能使PO2达到200mmHg，肝移植禁忌症。 凝 血 系 统凝 血 系 统 凝血因子和血小板缺乏 术前都有贫血和凝血障碍 术前一般都没有出血倾向，术中也比较容易维持肾 功 能 损 害肾 功 能 损 害通常肾功下降，表现为少尿 原因 ：低血容量、药物和肝肾综合征 100例同种移植术前25%肾功有问题，术后67%肾功衰竭。 术中维持肾功非常重要，肝肾合并衰竭是重要问题，肾衰时有创检测指导输液和透析 肾功和预后的关系：术后肾功持续下降并需要透析，死亡率40—60%。 血糖血糖糖原储备耗竭和糖异生减少发生低血糖 肝 移 植 分 期 肝 移 植 分 期 无肝前期 分离病肝 无肝期 新肝移植 再灌注期 危险期 术 前 准 备术 前 准 备人员：高年资和低年资麻醉医师各两人 设备：麻醉机、监护仪（ECG，CO）， cell sever、VVB、血气生化、TEG 加热毯，暖风机，除颤器 术 前 准 备术 前 准 备血库：30单位红细胞 30单位新鲜冻血浆（FFP） 2 - 4袋机采血小板 冷沉淀物（浓缩FDP和凝血因子） 血制品（白蛋白、FDP、凝血因 子和凝血酶原复合物） 术 前 准 备术 前 准 备病人：避免过重的麻醉前用药 手术室温度调节在21—23OC 提前1.5h把病人接入手术室 ＊ 动脉测压管的冲洗盐水不加肝素 病人的保温术 前 准 备术 前 准 备药物准备 ：芬太尼2.5mg/50ml，PEG1300ug/50ml，多巴胺200mg/50ml 　　　　　 甘露醇1.5mg/kg/h 监 测监 测连续监测：有创连续ABP、PAWP、CVP、 CO、PAP以及计算出的SVR、 DO2、VO2，SpO2、ET02，Vt 五导联ECG， 气道压，吸入 气氧浓度；温度监测（室温 和鼻咽温）监 测监 测实验室检查：血气 生化 电解质 凝血状态（PT I NR=0.8-1.2）麻 醉 医 生 的 术 前 准 备麻 醉 医 生 的 术 前 准 备懂得中末肝病的生理改变 在移植前复习估计病情 重新复习心电，检查，估计手术风险 术前容量调整（扩容- 代血浆、红细胞） 有出血倾向的应给予凝血药 能与外科医生合作好并且要有预见性麻 醉 方 法麻 醉 方 法诱导：芬太尼+咪唑安定+阿端+异丙酚 维持：吸入氧 浓度50% 异氟醚 浓度小于2% 静脉芬太尼 3-8ug/kg/h 笑气不用 术 中 可 能 出 现 的 问 题术 中 可 能 出 现 的 问 题？无 肝 前期无 肝 前期标志：从切皮到钳夹门静脉 问题：液体转移、失血和维持肾功 原因：门脉高压伴有广泛侧枝循环 其他腹腔手术术后粘连 血液稀释、凝血因子缺乏、纤容null处理措施：严密监测（ABP、PCWP、CVP） 输血输液（充分准备胶体液） 自体血回输 　　　　　　抑太酶减少失血 （200-300万单位） 维持肾功：严格观察尿量 　　　　　 多巴胺2-3ug/kg/h 　　　　　 甘露醇1.5mg/kg/h 间段给予５-10mg 速尿　　　 　　　　　　 无 肝 期 无 肝 期标志：钳夹门静脉和肝动脉到新肝的腔 静脉和门静脉吻合完毕 问题：循环动力学改变和内环境紊乱 原因：下腔静脉回流受阻导致回心血量 下降，心输出下降，血压下降 null处理措施：VVB（流速1-2L/min） 输血输液（胶体液为主） 小量血管收缩药 纠酸和离子紊乱，保持体温正常 目 标： MAP > 70mmHg，体温36-370C 潜在问题：维持CVP 2-7mmH20即可，液体过 载可能 松钳后肺水肿。 再灌注期 危险期 再灌注期 危险期 标志：开放下腔静脉和门静脉使新肝供 血到吻合肝动脉、胆总管及手术 结束 问题：再灌注综合症和凝血病 措施：用4%白蛋白溶液冲洗新肝并且密 切观察病情变化，充分准备及时 处理 再灌注综合症 再灌注综合症 概念：再灌注开始5分钟内MAP下降基础数值 的30%以上且持续1分钟以上 原因：开放门静脉后大量的缺血产物、高钾、 酸性产物、低温保护液及血管活性物质 进入循环所致 症状：低血压、心动过缓、肺动脉高压 估计：将钳夹腔静脉前后10分钟的MAP比较， 若SVR增加>50%、MAP下降<20mmHg 将不易发生再灌注综合症 null预防：再灌注前预防性补充最佳容量 血钾调整到可耐受的低限 血钙>1mmol/L，BE<-10mmol/L 不输库血（含有大量K+） 冲洗新肝（林格或白蛋白溶液）null治 疗：补充血容量—体外循环机内血 多巴胺1-3ug/kg/h 苯肾50-100ug/次 去甲肾0.01-0.02ug/kg/h CaCI 0.25- 0.5g/次 PGE1 0.2-0.8ug/kg/h（降低肺A压） 注意事项：再灌注综合症一般持续时间短， 几分 钟到+几分钟，切忌讳矫枉过正 术中内环境紊乱的监测和治疗术中内环境紊乱的监测和治疗代酸：细胞外液BE<-10mmol/L用1.25% 碳酸轻钠纠正，防止血Na+急剧 升高，渗透压改变，导致昏迷 注意监测血Ca2+浓度，防止低钙 血糖：再灌注前低灌注后升高，第三期常用胰岛素（2-6U/hr） 血钾：三期时先高后低，及时检测调整 术中输血和凝血功能监测术中输血和凝血功能监测成分输血：术中 Hct<20%输红细胞 PTINR < 2.5输FFP PLT < 2 x109 输浓缩PLT FDP< 1g输FDP或冷沉淀物 注意事项：术中保持轻度低凝状态对防止 血管吻合口形成血栓有益 null纤容亢进：发生在无肝期和再灌注早期， 大部分病人不治自愈。药物 包括抑太酶、血速宁和EACA 500mgEACA可以治疗已经形 成的纤容状态 肝 素： 影响甚微，可用30mg鱼精蛋 白拮抗null术中保温： 提高水箱的温度，防止台上 的冰水浸泡病人的下肢。病 人下肢预先隔离好 术中保肾： 检测尿量， 补充容量，提高 V-V流量 ，监测体温，多巴 胺， 甘露醇，垂体加压素 出 手 术 室 时 指 标出 手 术 室 时 指 标  体温正常 血压正常 HB正常 凝血功能与术前接近 血糖正常 与术前比无明显的水电紊乱。 为 人 民 服 务为 人 民 服 务