丙型肝炎的中医论治

陕 西 中 医 学 院 学 报 24 Journal of Shaanxi College of Traditional Chinese Medicine Vo1．26，No： ．三 ： 丙型肝炎的中医论治 苏进才 陕西省澄城县医院 (715200) 关键词 丙型肝炎；病因病机；中医论治 中图分类号 ：R512．6 4 文献标识码 ：B 丙型肝炎的传播 主要是 通过血和血液制品的 输注以及其它 非肠道途 径(如手 术等)，静 脉药瘾 者、血友病患者、肾透析患者 、男性同性恋者和性滥 交者为高危人群。丙型肝炎属于全球性传染病 ，意 大利和日本则是丙肝大国。人群中，慢性 HCV携 带率为 0．25％～1．15％，但 各国各有不同，北欧发 病率最低。 1．丙型肝炎的发病机理 丙型肝 炎的潜伏期长短不一 ，最短 2周，最长 26周，平均 4周，发病年龄以青壮年多 见。随着年 龄增长 ，病情逐渐加重。丙型肝炎的临床分型同乙 型肝炎一样 ，大多数病 人无明显症状 ，或以轻 度乏 力 ，纳 差、腹 胀，尿少 尿黄等症状 不多为其典 型特 点。体征亦不明显。有部分病人可以出现黄疸 、肝 脾肿 大等。肝功方面，血清胆红素总量 ，一般轻度 至中度升高，以直接胆红素与间接胆红素的比值接 近或大于 50％居多 ；转氨酶呈轻 中度升高，发病后 3个月内 值 双峰 、多峰变化 的较 多。丙肝 易 呈现慢性化 ，以丙 乙肝合 并感染者更 为明显 ，临床 上发现 ，转氨酶持续异 常，抗 一HCV 阳性的病人更 易慢性化。有资料报导 ，肝脏穿 刺活检证实 ，抗 一 HCV 阳性 的病人和转氨酶持续异常者，至少 有 50 -- 70％可转化慢性 ；其中：10～20％最终发展为肝 硬化，有的发展为肝细胞癌。丙肝病毒引发慢性感 染的机理是 ，它具有快速 突变能 力，并可同时以多 个截然不同的免疫变异株的形式存在于体内、从而 逃避了宿主的免疫 系统 ，丙型肝炎重症病例少见， 如有发生 。多系重叠感染所致。 从中医上讲 丙肝 的传播 多 由湿 毒之邪 所致。 该邪气具有湿滞、阴凝、毒聚、阻络、伤气、阻碍的性 质 。患者年龄较 大，病邪潜伏较深，病理 反应缓和 ， 病势缠 绵，邪 毒瘀结 ，耗伤 正气，因此易于瘀毒 阻 络。笔者认为 ，丙肝 中医病机的转化过程 为实 (湿 热)—— 虚(脾肾)——瘀 (气血 )；急性丙肝 以湿 热 为基本病 因病机 ，慢迁肝 (CRH)则 以气 虚、阴虚或 气阴两虚为基本病 因病机 ，慢 活肝 (CAH)则表现 虚实 夹杂，以气 血瘀久化热 ，暗耗 营血 ，加之有肝 郁 ，其始在气，继则及血 ，使气血两伤。 综观丙型肝炎的病理变化 ，其发病机理应为湿 热疫毒——湿热未尽——肝郁气滞——肝郁脾虚 — — 肝肾阴虚—— 气血瘀阻 ；湿热疫毒、湿 热未尽 为急性丙肝的基本病理 ；肝郁气滞 ，肝郁脾虚 为慢 迁肝的基本病理 ；肝肾阳虚，瘀血阻络 为慢活肝 的 基本病理 ；从其病机揭示，丙型肝炎病位 以肝、脾、 肾三脏受累为主。丙型肝炎易慢性化 。肝活检慢活 肝多 见，且随年龄增大 ，丙肝发 病率升高 ，病 情愈 重，预后愈差 ，故在丙肝的发病过程中，瘀阻和肾虚 不可忽视，同时瘀存在于丙肝发病过程的始终。 2 丙型肝炎的治法 2．1清利湿热法：湿热毒邪留恋是丙型肝炎转 为慢性的关键 ，临床观察 证实，头身 困重，脘腹痞 闷，恶心欲吐，舌苔腻 ，脉滑等湿热之象是急性肝炎 活动期的表现 ，且 ALT升高 与湿热毒邪的进退呈 现正相关，邪进酶 升，邪退酶 降，湿热去而复返，则 转氨酶降而复升 ，湿热余邪稽 留不清则转氨酶持续 难复 ，因此 ALT不仅是现代医学诊断肝炎的主要 指标，同时也是中医衡量湿热毒邪在 身体为患的客 观依据，故清利湿热法是防止肝炎转为慢性的重要 治则，具体应用如下： 2．1．1清热利湿：适应于肝胆湿热，湿邪困脾 者，症 见头身困重 ，脘腹痞闷，腹部胀满，口苦 、恶心 欲吐，舌苔 厚腻，脉弦滑。方用茵陈蒿汤、龙胆泻肝 汤或茵陈五苓散合甘露消毒丹。可加苍术、厚朴、佩 兰 、砂仁等芳香醒脾之品，以助祛湿。 2．1．2清热解毒：适用于湿热夹毒，郁而化火 热毒炽盛者 ，症 见发热烦燥．胁痛腹满 ，神 昏谵语 ， 衄血、便血或肌肤 出现瘀癍 ，舌质 红降，苔黄而燥 ， 脉弦滑数。由湿热夹毒，郁而化火，热毒炽盛所致 ， 维普资讯 http://www.cqvip.com 陕西中医学院学报 2003年第26卷第1期 方用犀角散或茵陈蒿汤合黄连解毒汤，可加茵陈、 虎杖、板兰根、白花蛇舌草以增强清热解毒之效。 2．2实脾法：脾虚是慢迁肝 的病理基 础，故治 疗上针对脾虚当以实脾为要。肝病实脾，最早见于 <难经>“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾 气，无令得受肝之邪也”，而张仲景在<金匮要略>提 出“见肝之病 ，知肝传脾 ，当先实脾”所谓 实脾 是指 通过益气健脾 ，可使病人衰疲之脾恢复原来的运化 功能，发挥脾之散精作用，机体的抗病能力和免疫 功能遂得到加强 ，有利于疾病的向愈转轨。实脾法 具体如下 ： 2．2．1培土泄木法 ：用于肝郁脾虚，土虚木旺 ， 肝脾不和者 ，症见口苦、暖气，胁肋胀痛 ，脘腹痞满 ， 饭后尤甚 ，体倦乏力，面色苍白．便溏纳差 ，舌质淡 ， 苔薄白，脉细弦无 力，乃脾 胃虚弱，气血俱虚，肝木 失养；无力疏泄。正虚兼肝气郁结之证，治疗上重视 健脾胃畅 中焦，即健脾和 胃。另一方面亦应注意疏 肝理气，以达补脾之效，扶士抑木疏肝益脾。常用 方剂 ：四君子汤，四逆散和逍遥散加理气药如香附 子、郁金等疏肝解郁。 2．2．2化湿健脾法 ：适用于肝病传脾，脾虚湿 困，运化 失职者 ，症见头晕，四肢酸困，胸闷、纳呆、 腹胀泛恶 ，口干不欲饮 ，便黄、便溏，舌苔白腻 ，脉细 濡 ，或滑数 ，比由湿困脾 胃或脾困痰湿 内生，运化失 职 ，中焦失常所致 ，治宜化湿浊 ，健脾胃，助运化 ，调 升降。方以参苓白术散为主，兼湿热者选茵陈蒿 汤，水湿重者配伍大腹皮、猪苓、木通泽泻等利水之 药，以助祛湿。 2．2．3益气养阴法 ：适 用于肝病 日久，气郁化 火，耗伤肝阴或久病体 虚者。症见胁下灼热感 ，口 苦、口干、纳差、干呕，形体消瘦，精神抑郁不舒，易 恼怒，舌红、少苔，脉弦细而数 。由肝阴不足 ，肝胆郁 热，肝气虚弱所致，治宜益气养阴，常用一贯煎合异 功散或滋水清肝饮 ，可加赤芍 、丹皮、生地等凉血养 阴之品。 2．2．4补 脾益 肾法 ：适 用于 肝病 日久伤 及脾 肾，而致脾肾阴虚。症 见乏力，腰膝酸软 ，伴畏寒肢 冷 ，小便频数，大便数溏 ，腹胀 ，乏力纳差 ，舌淡，苔 薄滑，脉沉细而弦，此 由肝病 日久 ，伤及脾 肾所致， 治以补脾益肾，方用六君子汤合肾气丸，可加肉苁 蓉，巴戟天，仙灵脾，女贞子等补 肾之品。 2．3活血化瘀法 ：丙肝 日久常致气机紊乱 ．气 血运行失常 ，致使气血瘀滞 ，症见两胁刺痛，面色晦 暗 ，肝脾肿大 ，肝掌 ，蜘蛛痣 、舌质淡有瘀点、紫癍等 瘀血症状 。而瘀血阻滞 ．又更加阻滞经络 ，以致肝肾 脾气血失和，所以活血化瘀的法则一定要贯穿丙肝 治疗的全过程。 2．3．1行气化瘀法：气血相依 ，互 为影响，气行 则血行，气滞则血瘀，气滞血瘀之症多由肝郁气滞 所致，常用柴胡疏肝散，可加行气活血药郁金、元 胡、乳香没药等疏肝解郁行气活血。 2．3．2益气活血法 ：气 虚血行无力致瘀血 ，脾 胃为气血生化之源，脾虚气必弱 ，故气虚一证 当以 补气健脾为治 ，使 中焦健运，正气充旺，气帅血行自 然无恙，常用补中益气汤配川芎、丹参、生山栀等， 使气血充足，瘀血 自去。 ‘ 2．3．3清热化瘀法 ：丙型肝炎 日久病人常表现 阴虚火旺或 肝郁化 火两 种证 候。日久可 有瘀血 之 证 ，用清热药或凉血药佐活血化瘀之剂清其邪热化 其瘀结，使热去血活 ，凝 血 自散。阴虚火旺者可用 一 贯煎 加生石膏、知母、牛膝、丹皮、乳 香、生山楂 等 ，滋阴柔肝，清热凉血化瘀 ；肝郁化火者可用丹栀 逍遥散，加夏枯草 、草决明、丹参、川芎、茜草等疏肝 清热活血化瘀。 2．3．4下瘀消疸法 ：丙肝黄 疸多是胆汁瘀积 ， 黄疸常持续 不退。治 黄必消 瘀，使瘀化热 清而黄 退。常用清泄肝胆湿热的龙胆泻肝汤．酌加山栀、 郁金、金钱草、茵陈、大黄、赤芍等；也可用龙胆泻肝 汤加仲景之硝石矾石散，以硝石消瘀逐热，矾石祛 暑利水，使邪从二便而下，大麦粥汁护胃祛邪而不 伤正。临床证明重用赤芍对瘀热交结效果较明显。 2．3．5化瘀消瘸 法 ：腹 中有形之肿块 ，为瘀血 积结，常用软坚散结之剂使瘀化 消，用鳖 甲煎 丸或 大黄廑虫丸治疗。并重用三棱 、莪术、穿 山甲具有缩 小肝脾之作用。 临床上丙肝的病因病机是复杂多样的，系认 为 ：实(湿热、毒邪)虚(脾虚、肾虚、脾肾虚)瘀(气滞 血瘀)是丙型肝 炎的病理 所在 ，清 热利湿 ，健 脾化 湿，健脾益肾．活血化瘀是治疗丙肝的关键所在。 (收稿 日期 2002一O6—17) 维普资讯 http://www.cqvip.com