抗病毒治疗慢性丙型肝炎1例体会

社 区 甩 药 指 导 C H IN E S E C o M M tlN IW D o C T O R $ 邓德建 宋 奎 4 16200 湖 南凤 凰 县 中医 院 骨 科 手 术 患 者预 防性 抗 生 素应 用 调 查 摘 要 目 的 ：了解 骨科 手术 患者预 防 性 应 用 抗 茵药情 况 ， 评 价 应 用 的 合 理 性 。 方 法 ：回 顾 分析 256 例 骨科 手 术 患 者预 防 性 使 用 抗 茵药 物 合 理 性 。 结 果 ：256 倒 预 防 性 抗 茵药物 应 用 率 93 ． 4 3％ ， 共 计使 用 10 类 12 种 ； 术 前 2 小 时 内 开 始 用 药 占 8． 59％ ， 术后 持续 用 药 ≤ 3 天 占 5 ． 86％ ；平 均使 用抗 茵药物 19 ． 3 天 。 结 论 ：围手术期 预 防性 合 理 使 用 抗 菌药物 尚有待改 进 。 关 键词 抗 茵药物 预 防 骨科 doi： 10． 3969／j． issn ． 1007 — 614 x ． 2009 ． 13 ． 008 资料 与方法 2006 年 1 月 ～ 2008 年 12 月 住 院骨 科手术患 者 274 例 ， 收集 274 份病 历 ， 男 165 份 ， 女 127 份 ， 年龄 5 ～ 78 岁 ， 平 均住 院 19 ． 3 天 。 方法 ：通 过 回顾 性 的调 查 方 法 ， 采用 统 一 调 查表填写 ， 内容包括性别 、 年龄 、 住 院号 、诊 断 、 手术名 称 、 手 术时 间 ， 抗 菌药 物在术前 、 术中 、 术后 的使用情况 ， 药物种 类 、 名称 、 给药方 法 、 联 合用 药 ；术后 切 口 感染 、 愈合情况及 抗菌药物使用合理 性评 价 。 对上 述 资料进行统计分析 。 评价 ：围手术期预 防性 抗 菌药物 合理 性 应 用评 价参 照 《抗 菌 药 物 临床 应 用指导原则》及 相 关文 献 ⋯ ，结 合本院实 际制定本次 围手术期 抗 菌药 物使用 评 价 标准 ， 见表 1 。 结 果 抗 菌药物分类 与选 用 频 次 ：274 例手 术患者 中 ， 256 例 预 防性 应 用 抗 菌药 物 ， 应用率 93 ． 4 3 ％ ， 均 为 静 脉 给 药 ， 共 使 用 4 04 例次 。 共计使 用 10 类 12 种 ， 包 括 头 孢菌素类 2 种 ， 喹 诺 酮 类 2 种 ， 青霉 素类 2 种 ， 氨 基 糖 苷类 、 B 一 内酰胺 酶 抑 制剂 复方制剂类 、 克林霉素类各 1 种 。 抗菌药物 的应 用 时机 及 术后 持续 时 间 ：从预 防用 药时机 看 ，符合标准 病 例 占 8． 59％ ， 基 本 符 合 占 67． 58％ ， 不 符 合 标 准 占 23 ． 83 ％ ；从 预 防疗 程 看 ， 合 理 病 例 占 5 ． 86％ ， 基 本 合理 占 36． 33％ ， 不 合 理 占 57 ． 81％ 。 256 例骨 科 手 术 患 者 围术 期 预 防应 用抗生 素 以 头 孢 菌素类 (36． 88％ )、 喹 诺 酮类 (16． 58％ )为主 ， 特别是 头孢 菌素类 药物使用 比例较大 ， 清洁手术应用 头孢 菌 素类 的 比例高达 4 7． 52％ 。 讨 论 在骨 科手术患者中 ， 最 为常见 的是手 术处 的切 口 感染 ，而 预 防性 的抗生 素使用 是 降低 手 术 处 感 染 风 险 的 一 种 措 施 ” 。。 不 恰 当的预 防性抗生素使用广泛存在 ， 通 常可 见 抗生 素使用 的剂量错误 、 使用时 间 过 长 ， 以 及广谱抗 生素的广泛 使用” 0 。 I临床上 预 防性给药 的时机 极 为关键 ， 一 般认 为在 术前 2 小 时 内开 始静脉滴 注 给药 ， 可 使有效 浓 度弥散人 手术 区 ， 有 效 地 降低术 后 切 口 感 染 的发 生 风 险 。 如手 术持续 3 ～ 4 小 时 ，需要再 给予 一 个剂量 ， 以保证 在整 个 手 术期 间切 口 部 位有 充 分 的有效浓度 ，使病原 菌不 能定植 和引起感 染 。 本组 用 药指 征 多数在 基 本 合理 的范 围 ，头孢菌素是最符合上 述条件的 。 抗菌药物联 合应 用 在 于 增 强 抗感染 作用或扩大抗菌谱 ，适用 于病 因未 明的感 染 、 严重感染 (包括免疫缺 陷者 的严重 感 染 )、 混合感染 及 特殊 部位 等 的感 染 。 本 次调查结果显 示 ， 骨科围手术期抗菌药物 的应用存在 一 些 不 合理 现 象 ，应 引起 临床 医 师和 主管领导 的足够重视 。 骨科手术患者不 恰 当预 防性 应 用 抗 生素最易导致抗生素耐药 、 二 重 感染的 出 现 ， 以及 不 必 要 的医疗费用 的增加等常见 后 果 。 因而 除了仔细轻巧 的手术操作 ， 及 时有效 的引流 以 降低手术切 口 感染率外 ， 也 要根据患 者 的个人 、 手 术 等实 际 情况 ， 制定合理 的预 防性应用抗生素 ， 以 提 高疗效 ， 并减 少 耐药菌 株 的 出现 与扩 散 ， 从根本上 降低抗生素的使用 。 参考文献 1 陈洪明 ，郭 澄 ． 围手术期 预 防性抗菌药物 的 合理 使用 ． 药学实践 ，2006 ，24 (3 )：156 — 158． 2 殷 凯生 ，殷 民生 ． 外科 围手术期抗感染药物 的预 防性 应 用 ． 实用 抗 感 染 药 物 手 册 ． 北 京 ：人 民卫 生 出版社 ，2002 ：616 — 618． 3 赵延斌 ． 592 例骨科手术患者预 防性应 用抗 菌药 物 调 查 与 分 析 ． 中 国 药 师 ， 2007 ， 10 (6)：577 — 579 ． 董 洁 抗 病 毒 治 疗 慢 性 丙 型 肝 炎 1 例 体 会 721014 陕西 宝 鸡市宝钛 集 团职 工 医 院 doi： 10． 3969／j． issn ． 1007 — 614 x ． 2009 13 ． 009 H C V 感染 后 自然 阴转 率 低 ， 治 疗 效 果差 ，75 ％ ～ 80％ 转为慢性感染 。 其 中至 少 20％ 患者 10 ～ 20 年后发展为肝硬化 、 肝细胞癌 。 因 此 ， 早 发 现 、 早 治疗丙 肝病 毒感染 已成 为 医 务 工 作者刻不 容缓 的职 责 。 但在基 层 医 院 因各种 原 因对 患 者难 以坚持抗病毒治疗 。 患者 ，男 ，69 岁 ， 因 “ 反 复转氨酶升高 20 年 ” ， 于 2007 年 3 月 7 日收 住 院。 入 院前谷丙 转氨酶 106U ／L ， 白／球 = 1 ． 1 ；血 糖 12． 8m m ol／L ；甘 油 三 酯 2． 6m m o]／L ；白 细胞 3 ． 1 × 10’／L ；H C V — A b 阳性 ；B 超示 肝光点增粗 ， 分 布不 均 匀 ， 血 管 网络 欠 清 8 中国社 区医师 ? 医学专业 半月刊 2009 年第 13 期 (第 1 1卷 总 第 214 期 晰 ， 脾略 大 。 既 往 20 年 前 行 “ 胆 囊摘 除 术 ” ， 术 中输血 。 2 年后 体检 时发 现谷 丙 转 氨 酶 70U ／L ， H C V — A b 阳 性 ， 血 糖 9 ． 3m m ol／L 。 间断服用 “ 护肝 片 、 肌 苷 、 维 生素 c、 联 苯 双 酯 ” 等 ， 转 氨 酶 波动在 4 0 ～ 120U ／L 。 间 断 服 用 “ 降 糖 灵 或 优 降 糖 ” ， 血 糖波动在 8 — 15 m m ol／L 。 查体 ：消 瘦体型 ，皮肤 、 黏 膜无 黄染 、 出血 点 、 蜘 蛛 痣 ， 可 见 肝 掌 。 腹 平 对 称 ， 无 血 管静脉 曲 张 ， 肝 、 脾肋下 未及 ， 肝 区 叩击痛 阴性 ， 移 重 症 监 护 室 铜 绿 假 单胞 菌 感 染及 耐 药性 分 析 王 玉 华 孙 林 陈永红 1 16300 辽 宁瓦 房店 中心 医院检验科 摘 要 目的 ：分析 重 症 监 护 室 (IC U )铜 绿假 单胞 茵感 染及 耐 药情 况 ， 指 导临 床 合 理 使 用抗 生 素 。 方 法 ：对 252 例 患者呼 吸 道 、 泌 尿 道 及 分 泌 物 进 行 细 菌培 养及 药物 敏 感试 验 并进 行 分析 。 结 果 ：感 染部位 主 要 为 呼 吸 道 (痰 及 咽 拭 子 ) 193 株 (76． 6％ )， 泌 尿 道 4 7 株 (18． 6％ )。 铜 绿 假 单胞 菌对 亚 胺 培 南 、 关 罗培 南 、 头 孢 哌 酮 ／舒 巴 坦 、 阿 米 卡 星 的 耐 药 率 分 别 为 1 1． 5％ 、 13 ． 5 ％ 、 15 ． 9％ 、 22． 2％ ， 复 方 新 诺 明 的 耐 药率达 97 ． 6％ 。 结 论 ：IC U 铜 绿 假 单胞 茵 感 染 现 象严 重 ， 且 多 为 耐 药 菌 株 ；临 床 医 护 人 员应 严 格 无 菌观 念 ， 医 生 应尽 量 在 药敏 指 导 下 合 理 使 用 抗 生 素 ， 减 少耐 药茵株 的产 生 。 关键词 重 症 临 护 室 铜 绿 假 单胞 茵 耐 药性 doi： 10． 3969／j． issn ． 1007 — 614 x ． 2009 ． 13 ． 010 资料和 方法 菌株来 源 ：本 院 IC U 病 房 2007 年 1 月 一 2008年 12 月 入 住 患 者 临床 采 集 的 各类标本培养 分离 出 的 252 株 铜 绿假 单 胞菌 。 细菌鉴定及 药敏试验 ：标本处理 按《全 国临床检验操作规程》第 3 版进行 ， 菌种鉴 定采用梅里埃 A P I 鉴定 系统 。 药敏试 验采 用世界卫 生组织推荐的纸片琼脂扩散(K — B )法 ，药敏培养基 M — H 琼脂及 药敏纸 片 均采用 O xoid产品 ， 按照美 国临床实验室 标 准化委员会 (C L S I)2007 年标准判定结果 ， 质控菌株铜绿假单胞 菌 (A T C C 27853 )由卫 生部临床检验中心提供 。 结 果 252 株铜绿 假 单胞 菌 在 临床 标 本 中 的分布 ：痰及 咽拭 子 193 株 (76． 6％ )， 尿 4 7 株 (18． 6％ )， 分 泌 物 7 株 (2． 8％ )， 胆 汁 1 株 (0． 4 ％ )，其他 4 株 (1 ． 6％ ) ，对抗 菌药物 的耐药性 ， 见表 1 。 讨 论 铜绿假单胞菌拥有顽 强 的生存力 ⋯ ， IC U 的特殊环境为铜绿假单胞菌的长期生 存提供了便利 ，特别是 一 些 医 疗器 械如呼 吸机 、 纤维支气管镜也 是细菌可 长期生 存 的环境 。 近 年来 ， 铜绿 假单胞 菌感染 已跃 居 院内获得性感染 的前两 位 ， 其耐 药率也 呈 逐年上 升趋 势旧 J 。 应用 多种抗生 素 、 气 管切开 、 气管插 管 、 血 液 透 析等 ， 也 加重 了 铜绿假单胞菌医 院感染 的发病率 。 资料 表 明 ， 本 院 IC U P A 引起 的感 染 主要分布在呼吸道 和泌 尿道 ，据调查 显 示 呼吸道感染又 以下 呼吸道深部感染为主 。 铜绿假单胞菌耐药性 分析 ：表 1 资料 显 示 临床分 离 的 252 株 铜绿 假 单胞 菌对 抗 菌物具有 多 重 耐 药性 。 其 中对 亚 胺 培 南 、 美罗培南 敏感 率较 高 ， 说 明碳 青霉烯 类抗 菌药物对 铜绿 假单胞 菌具 有 较好 的 抗 菌活性 ， 可做为本 院铜绿假单胞 菌重症 感染 的首选 药物 。 头孢哌酮／舒 巴坦 是 除 碳青霉烯类外 ，对铜绿假单胞菌的抗菌活 性 最强 的药物 ， 可 做为次选药物 。 阿米卡 星 敏感率也 较 高 ， 但其毒副作 用 较 大 ， 应 根 据临床 需 要 使用 ， 并 严 格 掌 握其禁 忌 证 。 铜绿假单胞菌院内感染 的防治措施 ： 应严格制定 、 落实控制 院内感染 的规章制 度 ，严格无 菌操作 ， 尽 量 缩 短 呼 吸 机 应 用 时 间 。 对危重 患 者进 行 细 菌耐药性 连续 监测 ， 合理 应 用 抗 生 素 ， 尽 量 减少 治疗 时 间 ， 减少 耐药菌株 的发 生 。 参考文 献 1 卓超 。伍 晓峰 ， 金 光耀 ， 等 ． 广州地 区 泛 耐药 铜绿假单胞 菌 的分 子 流行 病 学 调 查 ． 中华 检验 医学杂志 。2008，6 ：64 3 — 64 7 ． 2 陈建 国 ，戴晓莉 ， 蒋 玉 风 ， 等 ． I 类整 合子在 多重 耐药铜绿假单胞 菌中的分布与结构分 析 ． 中华检验 医 学杂 志 ，2008，8：872 — 875 ． 动性浊音 阴性 。 双 下 肢 不 肿 。 入 院后 完 善 H C V — R N A 定量示 3 ． i× 10’IU ／L 。 予 以肝 速康 70m g／日 、 利 巴 韦林 0． 6g／Et口 服 ；中效胰岛素 22U ／日皮下 注射 ；苦参素 1 ． O r／日 、 还 原 型 谷胱甘肽 0． 9g／日加人 生 理盐水 中静滴 ， 以及 维 生 素等支持 治 疗 。 23 天后 ， 转氨酶恢复正 常 ， 血 糖 7． 9re to ol／ L 。 2 个 月 后 血 糖 6． 5 m m ol／L ， 白细 胞 正 常 。 苦参素减量 至 0． 8g／日 ， 再 2 个 月后 H C V — R N A 2． 24 × 10。 IU ／L ， 停 用 苦 参 素 、 还 原型谷胱甘肽 、 利 巴 韦林 ，余治疗 不 变 。 再 2 个 月 后 H C V — R N A 转 阴 ；B 超 示 肝 、 脾大小 形 态 正 常 。 继 续 肝 速 康 、 中 效胰 岛素 治 疗 ， 3 个 月 后 复 查 转 氨 酶 正 常 ， 白／球 = 1． 4 5 ， 血 糖 6． 7m m ol／L ， 白细 胞正 常 ， H C V — R N A 阴性 。 讨 论 治疗 个体化 ：此患者年龄大 于 60 岁 ， 合并 白细胞减少 、 糖尿病 、 高脂血 症 ， 不 宜 使用干扰素 。 口 服 降糖药效果不 理 想 ， 血 糖增 高加 速 肝 细 胞 脂 肪 变 性 、 代谢 紊乱 、 肝功损害 ， 胰 岛素治疗是 首 选 。 同时 ， 谷 胱甘肽可抑制肝脏脂肪变性 、 促进蛋 白合 成 。 坚 持抗病毒治疗 ：苦参素 可 增 强 N K 细胞活性 ，使免疫系统识 别和清除病毒能 力增强 ；肝 速康有相 同作用 。 二 者与利 巴 韦林联合抗病毒 。 此患者抗病毒治疗之前 ，多种药物联 合应用 ，转氨酶短期 内反 复增高 ；白、 球 倒 置 ；B 超 异 常 ；治疗 效 果 不 满意 。 坚 持 抗 病毒治疗 、 用 药合理 化 ， 以 上 指 标恢 复正 常 ，半年 内无 反 复 ， 治疗效果 满意 。 基 层 医务工 作者在治疗 丙 肝 时应采取 积 极 的 治疗态度 。 中国 社 区 医 师 ． 医学专业半月}lJ 2009 年 第 13 期 (第 11卷总 篱214 1~) 9