强直性肌营养不良症的临床与肌肉病理学特点

�论著� 强直性肌营养不良症的临床与肌肉病理学特点 吕海东, 李增富, 张三军, 秦东香, 钱琪, 马晓丽, 袁利, 卢燕婉 � � 摘要!� 目的 � 探讨强直性肌营养不良症 ( DM )的临床及肌肉病理学的特点。方法 � 对 6例 DM患者 的临床资料进行回顾性分析。结果 � 6例患者均呈慢性病程, 以肌无力、肌强直和肌肉萎缩为主要现,多伴 有脱发、白内障、心脏传导阻滞等多系统损害。肌电图检查结果为肌源性损害, 6例均可见肌强直电位发放。 病理学检查见肌纤维核内移、核袋及核链现象, 部分患者可见肌质块及肌纤维分布异常。结论 � DM 是一种 以肌无力和肌强直为主要表现的多系统损害的遗传性疾病; 特征性病理改变为肌纤维核内移、核链以及肌质 块、肌纤维分布异常。 关键词!� 强直性肌营养不良症; 临床特点; 病理学 中图分类号! R746. 2� � � 文献标识码! A� � � 文章编号! 1004�1648( 2008) 07�0428�03 C lin ical and pathological features of myoton ic dystrophy� L� H ai�dong, LI Zeng�fu, ZHANG San�jun, et al. D epartm ent of N eurology, the F irst P eop le�sH osp ital of J iaozuo, J iaozuo 454002, China Abstrac t: Objective� To study the c lin ica l and patho logy features of m yo ton ic dystrophy ( DM ) . Methods� The clin ica l data o f the 6 patients w ith DM w ere re trospectively ana lysed. R esults� The onset of the 6 cases was chron ic ity. The c lin ica l m a inly m an ifestations were m ultiple system dam age including m usc le w eakness, m yoton ia, muscle a trophy, alopec ia, ca taractand heart b lock etc. EMG show d m yogen ic abno rm ality and the po tentia l o f m yotonia dam ages in a ll the cases. The nuc lear ingression o f muscle fibres, nuc lear bag fibres and nuclear cha in fibres we re noted by patholog ica l exam ination. The sarcop lasm ic m asses and abnom a l d istr ibu tion o f m usc le fibres w ere also found in partia l cases. Conclusions� DM is a hered itary d isease. The m a in c linical features are musc le w eakness and myo ton ia assoc ia ted w ith m ultisystem lesions. The nuc lear ing ression o f muscle fibres, nuc lear cha in fibres, sarcop lasm ic m asses and abnom al distribution of muscle fib res are the patho log ical characteristics o f DM. K ey words: m yoton ic dy strophy; c lin ica l feature; patho logy 作者单位: 454002河南省焦作市人民医院神经内科 (吕海东,张 三军,秦东香,钱琪,马晓丽,袁利, 卢燕婉 ) ;郑州大学第一附属医院 神经内科 (李增富 ) � � 强直性肌营养不良症 ( DM )是一种常染色体显 性遗传性疾病,以骨骼肌强直、无力和萎缩为主要临 床表现。本研究对 1998年 3月 ~ 2007年 3月在我院 确诊的 6例 DM患者的临床资料进行分析, 探讨本病 的临床表现和骨骼肌病理改变特点。 1� 临床资料 1. 1� 一般资料 � 本组患者男女各 3例;年龄 32~ 48 岁;发病年龄 25~ 40岁, 平均 31岁; 病程 2 ~ 18年, 平均 9�2年。 1. 2� 临床表现 � 本组 6例患者均为慢性起病, 临床 表现主要为肌强直、肌无力、肌萎缩。肌强直以上肢 远端明显,肌无力以四肢近端和颈肌为主。四肢肌张 力明显降低,腱反射消失。其中 1例以声音嘶哑、吞 咽困难、呛咳起病, 逐渐出现肌无力和肌强直。 2例 有阳性家族史。本组患者主要临床表现见表 1。 1. 3� 实验室检查 � 6例患者血、尿、粪常规、肝肾功 能均正常, 3例血清肌酶轻度升高。肌电图检查: 6例 患者均显示有肌强直电位, 4例患者可见短时限、低 波幅、多相波等肌源性损害的特点。见表 1。 1. 4� 骨骼肌病理学检查结果 � 见表 2。6例患者均 行肌肉活检, 分别取材于股四头肌、三角肌和肱二头 肌。3例肌纤维大小明显不等,可见较多圆形萎缩和 代偿性肥大肌纤维, 大多数肌纤维可见肌核内移,萎 缩纤维的肌核聚集形成核袋现象多见 (图 1) ;肌纤维 纵切面可见内移的肌核呈链状排列 (图 2) ;另外 3例 患者肌纤维大小不等, 可见代偿性肥大肌纤维和少数 角形萎缩纤维, 核袋和核链现象少见 (图 3) ; 6例患 者中有 2例肌纤维内可见到肌质块 (图 1) , GT染色 肌质块较正常肌纤维着色深, 呈墨绿色 (图 4 ) , NADH染色肌质块呈深蓝色 (图 5) ; ATP酶染色显示 ∀型、#型肌纤维分布异常 5例, 其中 3例患者 ∀型 纤维明显占优势, #型肌纤维很少见 (图 6) ; 2例患 者∀、#型肌纤维仍呈镶嵌式分布, 但 #型肌纤维占 优势,肌纤维分布正常 1例。另外, 例 6MGT染色可 见破碎红边纤维 ( RRF) (图 7) ,例 3 NADH染色可见 靶样纤维 (图 8)。 �428� JC lin Neu ro,l December 2008, V o.l 21, No. 6 表 1� 6例 DM 患者的临床资料 病例 性别 年龄 (岁 ) 发病年龄 (岁 ) 病程(年 ) 肌无力 肌强直 肌萎缩 智力低下 斧头状脸 白内障 脱发 性功能低下 血清肌酶 肌电图 肌强直 肌损害 例 1 女 36 28 8 + + + + - - - - ∃ + + 例 2 女 48 40 8 + + + - + + + + + + 例 3 男 42 25 18 + + + - + - + + ∃ + + 例 4 男 32 28 4 + + - - + + + - + - 例 5 男 34 32 2 - + - - + - + + + - 例 6 女 48 33 15 + + + + + + + + ∃ + + � � 注: + :有; - :无; ∃ :升高 表 2� 6例 DM 患者的骨骼肌病理学检查结果 病例 肌纤维萎缩 核内移 核袋核链 变性坏死 肌质块 RRF 中央轴空 优势肌纤维∀型 #型 例 1 � + + + + - - + 例 2 � + + + - - - + 例 3 + + - - - + + 例 4 + - - + - - - 例 5 + + - - - - - + 例 6 � + + + + + - + � � 注: + :有; - :无 图 1� 例 6肌纤维大小不等,可见较多圆形萎缩和代偿性肥大的肌纤维以及肌纤维的核内移、肌核聚集成核袋及肌质块 ( HE % 400) � 图 2� 例 6肌纤维纵切面可见内移的肌核呈链状排列 ( HE % 400 ) � 图 3� 例 4肌纤维大小不等,可见代偿性肥大的肌纤维和少数角形萎缩的肌纤维 ( HE % 400 ) � 图 4� 例 6肌纤维中可见墨绿色的肌质块 ( GT % 400 ) 图 5� 例 1肌纤维中可见深蓝色的肌质块 ( NADH % 400) � 图 6� 例 2可见∀型肌纤维明显占优势, #型肌纤维少见 ( ATPase10. 8 % 200) � 图 7 � 例 6可见较典型的 RRF(MGT % 400) � 图 8� 例 3可见靶样纤维 ( NADH % 400) 2� 讨 � 论 2. 1� 临床表现 � DM是以肌强直和肌营养不良为特 点的遗传性疾病,其临床表现复杂多样, 除肌肉系统 受累外,还可累及心脏、晶状体、内分泌、神经系统等 全身多个系统。本组 6例患者均有肌强直现象,伴肌 无力 5例, 脱发 5例, 性功能减退 4例, 白内障 3例, 智力减退 2例,基本符合 DM的诊断。 肌强直为 DM患者的主要临床特点之一。但本 组 3例患者以肌无力起病, 肌强直症状不明显, 仅在 查体时发现有肌强直体征 (肌丘 )。因此, 对以肌无 力起病而肌强直症状不明显的患者,应详细查体。 �429�临床神经病学杂志 2008年第 21卷第 6期 DM临床起病隐袭,进展缓慢。临床上根据起病 年龄不同,可将 DM分为成年型和先天型 [ 1]。成人型 通常在 15岁以后发病, 临床症状相对较轻。先天型 指婴儿期即出现肌张力低下,吸吮能力差, 呼吸功能 障碍, 患儿病情往往极重,常常在短时间内死亡。本 组 6例患者发病年龄为 25~ 40岁,均属成人型,国内 文献报道亦多为成人型 [ 2]。但本组 3例女性患者均 有流产、新生儿或婴幼儿死亡的病史,这些患儿很可 能为先天型 DM。 2. 2� 病理学特点 � 骨骼肌活检病理学检查是诊断 DM的重要方法 [ 2]。本组 6例患者的骨骼肌病理改 变主要为肌纤维大小不等,可见萎缩肌纤维和代偿性 肥大纤维并存。部分肌纤维可见肌核内移,有部分萎 缩肌纤维的肌核聚集呈核袋状,纵切肌纤维中可见内 移的肌核呈链状排列。这些均为 DM患者骨骼肌的 病理特点,而且病程越长, 临床症状越重, 其肌肉病理 改变越典型。此外,相对于进行性肌营养不良症, DM 患者较少出现肌纤维变性、坏死。 本组 2例肌无力症状较重的女性患者的肌肉病 理切片上,肌纤维内可见到典型的肌质块, 在 HE染 色呈紫红色团块状结构, 多呈环状包绕肌纤维, 或以 弧形位于肌纤维周边;在 GT染色和 NADH染色的切 片上更易被观察到。其发生机制尚不清楚, 有研究 [ 2]认为肌质块是肌原纤维排列紊乱、溶解或破坏的 结果; 也有研究 [ 3 ]认为是肌原纤维向一侧退缩而形 成的, 在 DM患者中其出现率低于 50%。但出现肌 质块应视为 DM特征性病理改变, 且多见于病程长、 临床症状较重的患者。本组有 1例患者 MGT染色可 见较典型 RRF, 提示有异常线粒体增多。 本组 6例患者中 5例存在∀、#型肌纤维分布异 常现象,其中 3例 ∀型纤维明显占优势, #型纤维很 少见。2例 #型纤维占优势, 1例肌纤维分布正常。 说明肌纤维分布异常在 DM患者中较为常见。近年 来分子生物学研究 [ 4, 5]表明, 依据基因突变类型, 可 将 DM分为 DM1和 DM2。DM1患者以 ∀型肌纤维 萎缩为主, #型纤维占优势; DM 2患者以 #型肌纤维 萎缩为主, ∀型纤维明显占优势。从本组病例观察, 3 例 ∀型纤维明显占优势的患者 ( DM 2)临床症状均较 严重,肌纤维萎缩亦较重,肌核内移明显,肌质块的出 现率高。相反, 2例#型肌纤维占优势的患者 ( DM 1) 临床症状相对较轻,肌纤维改变也较轻,核袋、核链现 象少见。这种肌纤维分布异常与患者病情轻重的相 关性,有待进一步观察。肌纤维分布异常可能是 DM 患者的肌肉病理特征之一。 典型的 DM患者临床诊断并不困难; 但对那些临 床症状不典型的患者, 骨骼肌活检病理学检查对明确 诊断和鉴别诊断具有重要的临床意义。 [参 考 文 献 ] [ 1 ] 叶励超, 慕容慎行, 吴志英, 等.强直性肌营养不良症的临床特 点 [ J].临床神经病学杂志, 2006, 19: 447. [ 2 ] 赵晓萍,蒲传强,吴卫平, 等. 强直性肌营养不良症患者的肌肉 病理学特点研究 [ J] .中国现代神经疾病杂志, 2005, 5: 389. [ 3 ] PongratzD, Schu ltz D, Koppenw alln er C, et a.l D iagnosis value of m uscle b iopsy find ings in m yoton ic dystrophy [ J] . K lin W och ens� ch r, 1979, 57: 215. [ 4 ] Liquori CL, R ick er K, MoseleyML, et a.l Myoton ic dystrophy type 2 cau sed by a CCTG expan sion in in tron 1 of ZNF9 [ J] . Science, 2001, 293: 864. [ 5 ] V iho la A, BassczG, M cola G, et a.l H istop athological d ifferences ofm yoton ic dystrophy type 1 ( DM 1) and PROMM /DM 2[ J] . N eu� rology, 2003, 60: 1854. (收稿日期 2008�01�04� 修回日期 2008�04�14) � � � 信息� &临床神经病学杂志 ∋2009年征订启事 &临床神经病学杂志∋系国家级神经病学专业性学术期刊。国内统一刊号 CN 32�1337 /R, 国际标准刊号 ISSN 1004�1648。 曾荣获第二届全国优秀科技期刊奖及连续多次江苏省优秀期刊奖, 并已入选中文核心期刊及中国科技核心期刊。 2005年、2006 年先后被美国化学文摘 ( CA )、俄罗斯文摘杂志 ( �� )、波兰哥白尼索引 ( IC )以及美国&乌利希国际期刊指南∋四大数据库收录。 本刊始终坚持 (面向临床、面向基层、注重实用)的办刊宗旨, 多年来已成为广大医务工作者, 特别是神经科临床医师进行学术交 流、更新知识的学术园地。本刊内芯用纸改为进口铜版纸后, 杂志图文并茂, 更具可读性。 2009年本刊定价 10元 /册, 全年 60 元。欢迎广大读者向当地邮局 (邮发代号 28�206)订阅, 亦可向本刊编辑部订阅 (免邮寄费 )。通讯地址: 南京市广州路 264号 &临床神经病学杂志∋编辑部, 邮编: 210029; 电话: 025�83700011�6279, 6108;传真: 025�83719457; E�ma i:l 83700011@ 163. com。 &临床神经病学杂志∋编辑部 �430� JC lin Neu ro,l December 2008, V o.l 21, No. 6 Administrator 线条