缺血性心脏病

null缺血性心脏病 －冠状动脉硬化性心脏病缺血性心脏病 －冠状动脉硬化性心脏病 西内教研室 孙颖立概述概述1、概念： 冠状动脉硬化狭窄、阻塞、痉挛而致心肌缺血、缺氧 2、发病率： 40岁↑ 多发，男>女，脑力>体力 欧美为最常见心脏病，我国发病率↑ null3、类型 （1）无症状型 （2）心绞痛型 （3）心肌梗死型 （4）缺血性心肌病型 心脏增大、心衰、心律失常 （5）猝死型 心绞痛心绞痛概念： 因冠状动脉供血不足，心肌一过性缺血缺氧，以发作性心前区疼痛为主要临床现null一、发病机制 冠脉狭窄，心脏负荷突然增加 需血量↑超过冠脉供血代偿能力或冠脉痉挛 心脏供血量↓ 心肌缺血缺氧，代谢产物（乳酸、丙酮酸… ）刺激自主神经传入神经末梢 T1－5交感神经节和相应脊髓段 大脑 放射痛：相同脊神经分布的皮肤区域－胸骨后，左臂前内侧，小指 null二、病理 病理解剖：冠脉主支狭窄75％以上 无狭窄－痉挛 病理生理：左室收缩舒张功能障碍null三、临床表现 （一）典型心绞痛 1、部位：胸骨体上、中段后方 放射痛：左肩臂、内侧无名小指 2、性质：压榨、憋闷、紧缩 重者出汗、苍白、停止活动 3、诱因 4、持续时：3－5分钟，<15分钟 5、缓解方式：休息、含服硝甘 1－3分钟后缓解null （二）不典型心绞痛：某些部位、性质不典型 （三）分类 1、劳累性心绞痛 （1）稳定型：常见，1月或以上，5个特点典型 （2）初发型：1月以内或数月未发又发作者 （3）恶化型：原稳定型，3月内发作次数、程度恶化，硝甘疗效差null 2、自发性心绞痛 发作与心肌需氧量无关，多因冠脉痉挛供血不足 疼痛程度较重，持续时间长，不易缓解，常在休息、睡眠中发生 （1）卧位型心绞痛－睡眠中 （2）变异型心绞痛－ST段抬高，易心梗 不稳定性心绞痛：初发、恶化、自发性，为心绞痛与心梗的中间状态 null四、实验室和其他检查 1、血脂、血糖－易患因素 2、心电图 （1）普通心电图半数平静时（－）、部分ST、T改变及心律失常，发作时95％有改变 （2）运动负荷试验（二级梯、踏车、踏板） （3）24小时动态心电图95％ST水平下降，T倒置 null 3、冠状动脉造影 管腔狭窄<70－75％可确诊 管腔狭窄 50－70％有一定诊断意义 发现病变部位及程度为介入治疗或搭桥作准备（药物无效者） 4、放射性核素检查 铊（201TI）－心肌摄入量与心肌血流成正比 缺血或坏死出现放射性稀疏或缺损区 鉴别心绞痛与心梗：3小时后再分布 201TI运动试验可检出平静时无缺血者 null五、诊断与鉴别诊断 1、诊断：典型症状与特点，ECG等 2、鉴别诊断 （1）心脏神经官能症 中年更年期女性，与体力活动无关，心悸、情绪改变、手麻，T波改变，β阻滞剂可恢复 （2）肌、骨关节病 局部压痛，与活动姿势有关，X线检查 （3）胆囊、上消化道病变 膈疝、贲门痉挛、胆石、溃疡 null 六、治疗 （一）发作时治疗 1、休息 2、药物－硝酸酯类 扩张冠脉，增加血流量 扩张静脉－降低前负荷；扩张动脉－降低后负荷，心容量↓ ，排血量↓ ，张力↓ ，活力↓ ，心肌耗氧↓ null 硝甘： 0.3-0.5mg，1-3min，维持20-30min 硝酸异山梨酯：5-10mg，2-3min，2-3h 硝甘气雾剂：1min见效 副作用：头晕、头胀、面红、心悸、血压↓ null （二）缓解期治疗 1、一般治疗：避免诱因、饮食、体重、烟 2、药物 （1）硝酸酯类 消心痛：5-20mg 3次/日、长效 20mg 2次/日 长效硝甘：口服、贴剂 （2）β 受体阻滞剂 心率↓ 、心肌收缩力↓ 心肌耗氧量↓ 例：普萘洛尔(30-120g 1次/日)、null 美托洛尔(25-50g 3次/d) 阿替洛尔(12.5-25g 3次/d) 慎禁用：低血压、心动过缓、心衰、哮喘 要逐渐减药，防止心梗 （3）钙离子拮抗剂 抑制心肌收缩，减少耗氧 扩张冠脉，扩周围动脉，血压下降 例：硝苯地平缓释片 20mg 2次/日 地尔硫卓 30-60mg 3次/日 维拉帕米 80mg 3次/日null （4）血小板聚集抑制剂 阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐 （三）不稳定心绞痛 住院、必要时手术 （四）外科手术－搭桥 主动脉 主动脉－冠脉旁路移植手术 大 大隐静脉 主动脉 冠A 隐 病变冠脉远端 Vnull 适应症： 1、保守无效 2、狭窄>50％，合并2支病变 3、2-3支病变，心室功能受损 4、心梗后心绞痛，恶化型、变异型 （五）经皮腔内冠状动脉成形术－股动脉导管 球囊加压、支架、激光成形、刀片旋切急性心肌梗死急性心肌梗死 AMI是冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重持久性缺血而发生坏死。临床表现有剧烈、持久的胸痛及全身反应，特异性心电图改变，心肌酶增高，可并发心律失常、休克、心衰等，死亡率高，发病率有增高趋势null一、发病机制 冠状动脉急性闭塞（粥样硬化－血栓，粥样斑块破溃，出血），侧支循环未充分建立，导致心肌缺血坏死 诱因： 1、体力活动、激动、血压剧升－心肌需氧↑ 2、休克、脱水、手术、心律失常－心排血量↓冠状动脉血流↓ 3、饱餐后－血脂↑ 血粘稠度↑ －血栓形成 null二、病理－左室心梗最多见 心内膜下心梗－ 室壁一半厚度（无Q波） 透壁性心梗－心室壁1/2-2/3以上梗死 心肌坏死 心脏破裂 纤维化 瘢痕 室壁瘤 （6-8w） 陈旧心梗 吸收（1-2w）null 1、左冠状动脉前降支闭塞－左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔 2、右冠状动脉闭塞－左室膈面、后间隔、右室 3、左冠状动脉回旋支－左室高侧壁、膈面 4、左冠状动脉主干－左室广泛梗死null三、临床表现 （一）先兆 半数以上有先兆－不稳定心绞痛 心绞痛加剧 频发、不易缓解 （二）症状 1、疼痛－剧烈、持久、不缓解，伴有出汗、濒死感 少数无痛或性质、部位不典型null 2、心律失常 80％ 1-2w 24小时内多见 前壁：室早多见 室速 室颤 频发（>5次/min），多源，成对，R on T 室早危险 AVB也多见－下壁梗死 3、低血压，休克 面白、尿少、汗出、肢冷紫绀、神志改变 4、心衰：左心衰 5、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀 6、全身症状：发热（d2，1w内退热）、头晕等null （三）体征 第一心音减弱，第四心音… 心包摩擦音（反应性心包炎） 心尖部SBM（乳头肌障碍，三尖瓣关闭不全） null 四、实验室及其他检查 1、血象：24-48h, WBC↑, N↑ 3-7日 2、ESR：第2-3日↑ 2-3周 3、血清酶： AST CPR及同工酶CPK-MB LDH及同工酶 （特异性高） 开始升高 8-12h 5-8h 24-48h 持续 3-5d 3-4d 8-14dnull 4、ECG （1）特异性改变－面向梗死部位 宽而深Q波－坏死 ST抬高－损伤 T倒置－缺血 心内膜下心梗无Q波 （2）动态改变 数小时内：（－）或高耸T 数小时后、1-2日后、1-2周后存在动态变化nullnull （3）心梗定位 广泛前壁 ：V1-V6、I、avl 前间壁 ： V1、V2、V3 前侧壁 ： V5、V6、I、avl 下壁 ： Ⅱ 、Ⅲ 、AVF 正后壁 ： V7、V8、V9 5、超声心动图：室壁瘤 6、放射性核素：部位（不显象、缺损） null五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 病史（症状）、ECG、血清酶，任何两项 （二）鉴别 1、心绞痛 胸痛特点、ECG、酶（－） 2、急性心包炎 胸痛伴发热，深呼吸加重，心包摩擦音，ST段弓背向下抬高，无Q波，酶（－） null 4、急性肺动脉栓塞 突发胸痛，气急，咯血，休克，发热 右室大及右心衰表现，P2亢进 WBC升高在24小时内出现 X线－卵园形或三角形浸润影 ECG，肺动脉造影可确诊 5、急腹症 例：胰腺炎、穿孔、急性胆囊炎、胆石症 症状、体征、ECG、酶null六、并发症 1、最常见的 心律失常、休克、心衰 2、其他 （1）心室壁瘤： ECG可见ST段持久抬高 超声心动图、核素 （2）心脏破裂 心衰，猝死，发病头3日内发生null （3）栓塞 1- 2周后发生，由心室附壁血栓脱落引起脑、肾、四肢动脉栓塞 （4）心梗后综合征 10％数日－8周内发生 发热、胸痛 心包炎、胸膜炎、肺炎为主要表现 可能因对坏死物质的自身免疫反应null七、治疗 原则：早发现，早处理，缩小梗死范围 、防治并发症 （一）住院前处理 1-2小时内发生心律失常死亡者1/2-2/3死于住院前 1、止痛 2、心率<50/min：阿托品 肌注 3、室早：利多卡因 室颤：电除颤 null （二）监护和一般治疗 1、卧床休息和监测5-7日 2、护理 卧床1周、坐2周、3-4周室内活动 饮食－清淡易消化；通便，镇静 3、吸氧 （三）止痛 罂粟碱30-60mg肌注 吗啡5-10mg 杜冷丁50-75mgnull （四）改善心肌供血 1、硝酸盐类 持久反复疼痛不易缓解者，示有急性缺血可能发展为心梗者，可静滴硝甘 注意血压、心率 2、钙拮抗剂：早期不易常规用－血压下降 3、β 受体阻滞剂 无明显禁忌症（心衰、心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘）可早期应用，尤其血压高、心率快、前壁梗死 例：美托洛尔、阿替洛尔null 4、ACEI 改善心肌重构、降低心衰死亡率和发生率，主张早用－血压↓ （五）心肌再灌注 抢救坏死边缘濒临坏死的心肌，限制缩小梗死范围，3－6小时内完成冠状动脉再通 1、溶栓疗法 药物：链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂，辅以阿斯匹林、肝素等 静脉给药null 禁忌症： （1）半月内活动性出血、手术、心肺复苏 （2）高血压（160/100mg以上）、出血倾向血液病 （3）严重肝、肾、脑血管病史 2、经皮冠状动脉成形术－溶栓后再堵 球囊扩张、支架 （六）抗凝治疗－肝素（溶栓后再用） null （七）其他 极化液：1.5g钾+胰岛素8u 10%GS500ml 用于心律失常、营养心肌 低分子右旋糖苷、辅酶A 细胞色素C，二磷酸果糖 （八）并发症治疗 1、纠正休克－心源性 （1）补充血容量－中心静脉压和肺小动脉楔压下降时null 低分子右旋糖苷、5－10％葡萄糖 观察血压、心率、尿量、肺部罗音 当中心静脉压>18cmH2O，肺小动脉楔压>15-18mmHg时停用 （2）升压药物 多巴胺、间羟胺、正肾、多巴酚丁胺 （3）扩血管药 中心静脉压升高，周围血管收缩可用 例：硝普钠、硝甘、多巴胺 （4）其他－纠正酸中毒、激素、强心药null 2、消除心律失常 （1）室早、速： 利多卡因 ：50-100mg iv 每5-10min重复 一小时300mg，后1-4mg/min 维持三日 慢心律：100-200mg 3/日 （2）室颤－电除颤，心腔内注射利多卡因 （3）心动过缓－阿托品 0.5-1mg 肌注、iv （4）AVBⅠ、Ⅱ度－激素、阿托品、异丙肾 AVBⅡ、Ⅲ度－临时起搏器null （4）室上速 洋地黄、维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）、电复律、起搏 3、治疗心衰（左心衰） （1）轻度心衰 扩血管剂－硝甘、硝普钠 利尿 （2）洋地黄（减量） 24-48h慎用，使心肌耗氧量增加，易心律失常、中毒 （3）吗啡 null谢 谢 ！