第一次产前随访服务记录表附件1
第1次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周
周
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月经
年 月 日 或不详
预 产 期
年 月 日
既往史
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附件1
第1次产前随访服务
姓名: 编号□□□-□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周
周
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月经
年 月 日 或不详
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
□/□/□
个人史
1吸烟 2 饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线
6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史
1无 2有
□
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
身 高
cm
体重
kg
体质指数
血压
/ mmHg
听 诊
心脏:1未见异常2异常 □
肺部:1未见异常2异常 □
妇科检查
外阴:1未见异常2异常 □
阴道:1未见异常2异常 □
宫颈:1未见异常2异常 □
子宫:1未见异常2异常 □
附件: 1未见异常2异常 □
辅助检查
血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
血型
ABO
RH*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
肾功能
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□
阴道清洁度:1I度 2Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体
*
1阴性 2阳性 □
B超*
总体评估
1 未见异常 2异常 □
保健指导
1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□
转诊 1无 2有 □
原因: 机构及科室:
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
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