2型糖尿病诊疗常规

2型糖尿病诊疗常规 一、诊断 【 临床表现 】 1．典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度； 2．注意急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等； 3．诊治经过：有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化； 4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史； 5．糖尿病家族史。 【 体格检查 】 除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）。 【 辅助检查 】 1. 急性并发症： 血糖、糖化血红蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血渗透压及肾功、电解质等。 2. 慢性并发症： 1) 眼底检查：眼底镜检、眼底照相、眼底荧光血管造影等 2) 肾脏检查：尿常规、尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、血肾功能检查。 3) 神经系统检查：神经电生理检查。 4) 心脏检查：心电图、心脏B超、24小时动态心电图。 5) 血管检查：ABI、双下肢血管B超、血管造影等。 【 诊断标准 】 1．无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断： （1） 有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.8mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或 OGTT2h血糖≥11.1mmol/L； （2） 无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖 ≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。 2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。 3．根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。 【 鉴别诊断 】 需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。 二、治疗原则 【 原发病治疗原则 】 糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。 1．糖尿病知识教育：包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。 2．糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。 3．饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。 （1）控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。 （2）确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1～1.2g·Kg-1· d-1，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g·Kg-1·d-1，脂肪占总热量20~25％或1.0g·Kg-1·d-1。 （3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。 4．运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。 5．降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。 （1）磺脲类：Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。 （2）双胍类：Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。 （3）α－糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。 （4）胰岛素：适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、Ⅱ型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。 6．一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。 7. 降糖治疗选择原则小结： 1) 无并发症者： A) 糖化血红蛋白<8%者：口服降糖药物治疗（单用或联合），初发者应考虑给予胰岛素强化治疗 B) 糖化血红蛋白8% ~12%者：口服降糖药物联合胰岛素治疗、胰岛素治疗 C) 糖化血红蛋白>12%者：胰岛素治疗 2) 并发症者： 急性并发症： 胰岛素治疗稳定后根据糖化血红蛋白参照DKA治疗； 慢性并发症：胰岛素治疗。 【并发症预防及治疗】 1. 预防： 1) 改善微循环：静脉滴注或口服扩张血管药物 2) 营养细胞：静脉滴注或口服细胞营养剂 3) 抗凝治疗：阿司匹林或其他抗凝药物。 4) 调脂治疗：根据血脂水平给予相应调脂药物。 5) 控制血压：根据血压高低决定是否使用降压药物。 2. 治疗 1）糖尿病微血管病变 A) 糖尿病视网膜病变：根据病变轻重选用： B) 改善视网膜血管供血药物：安多明、多种维生素等；激光光凝治疗。 C) 糖尿病肾病：根据肾病分期分别选用： D) 降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB药物的选用。 E) 降低升高的血肌酐：口服肠道透析剂、酮酸；血透或腹膜透析。 F) 糖尿病神经病变： G) 改善微循环：血管扩张剂的使用； H) 营养神经细胞：B族维生素、脑蛋白水解物、神经节苷脂、神经生长因子等。 2）糖尿病大血管病变：抑制动脉粥样硬化形成：调脂治疗。 A) 高血压：降压药物，首选ACEI或ARB类； B) 冠心病：口服或静脉使用强心、利尿、扩张冠状动脉药物，必要时行介入治疗。 C) 脑血管意外：改善脑的血液灌注，促进脑神经细胞修复与再生，使用营养脑神经细胞的药物及扩张脑血管药物。 D) 下肢动脉硬化症：扩张血管、抗凝，必要时需行下肢血管放置支架，或搭桥术。 三、治疗效果评价     【临床痊愈】 【临床好转】 【治疗未达标】 血糖(mmol/L) 空腹 非空腹 4.4~6.1 4.4~8.0 ≤7.0 ≤10.0 >7.0 >10.0 HbA1c(%)   <6.5 6.5~7.5 >7.5 血压(mmHg)   <130/80 >130/80~<140/90 ≥140 /90 BMI(kg/m2) 男性 女性 <25 <24 <27 <26 ≥27 ≥26 TC(mmol/L)   <4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL-C(mmol/L)   >1.1 1.1~0.9 <0.9 TG(mmol/L)   <1.5 <2.2 ≥2.2 LDL-C(mmol/L)   <2.6 2.6~4.0 >4.0           以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。 2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。 3．出院标准：治疗达标者可出院。 （1）临床治愈：糖尿病控制达理想目标； （2）好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定； （3）未愈：未达上述标准。