新版人流手术知情同意书广州市中西医结合医院
人流手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊卡号
于年月日在我院就诊,初步诊断为:
我们要求(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题,如无痛人工流产的危险性,无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下,包括(但不限于):
1.麻醉意外,如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师详细交待);
2.人工流产综合症反应;
3.空吸、漏吸或宫腔组织残留,必要时可能二次清宫,有子宫穿孔的可能;
4.子宫穿孔...
广州市中西医结合医院
人流手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊卡号
于年月日在我院就诊,初步诊断为:
我们
(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题,如无痛人工流产的危险性,无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下,包括(但不限于):
1.麻醉意外,如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师详细交待);
2.人工流产综合症反应;
3.空吸、漏吸或宫腔组织残留,必要时可能二次清宫,有子宫穿孔的可能;
4.子宫穿孔,必要时需剖腹探查
5.术中、术后出血;
6.偶有羊水栓塞发生;
7.术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况;
8.术后盆腔感染;
9.术中由于麻醉的作用,患者有不同程度的头昏、心慌,少数患者有各种幻觉发生;
10.其他不可预见情况。
手术前后的注意事项:
1.手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备;
2.手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症,无各种急性病或急性传染病当日两次体温<37.5°C 时方可进行;
3.术后休息半月;
4.术后注意清洁卫生、保持外阴清洁;
5.术后一月内禁止性生活及盆浴;
6.术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况,要及时就诊;
7.术后半月内禁食辛辣、生冷,同时适当增加营养,预防感冒及其它疾病发生;
8.按医生指导服药;
9.术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容,已充分了解以上手术风险,对其中的疑问已得到经治医生的解答,对医生的告知表示完全理解,对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后,我们决定愿意同意做人工流产手术。
患者签名:或法定监护人签名:与患者的关系:
主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日
一式二份,医院患者各持一份,签字盖章生效(此份交患者)
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