乙肝治疗.李玉和.09.11

nullnull 治疗慢性乙型肝炎 中西药物的选择与应用 李玉和 长江大学医学院中医系 提 纲提 纲一、问的提出 二、治疗思路 三、治疗效果 四、乙肝病毒基因图与 临床思考 五、药物的选择与应用 附：乙肝病人的自我保健 null一、问题的提出 1．乙肝的高发性（10%）：以青少年为多 2．难治性：病情反复、病人乱投医、相信 广告 3．危害性：长期病毒携带 具有传染性 肝硬化 肝癌 null抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节null二、治疗思路 1、中西医结合—以中医为主 2、综合治疗 （根据循证医学与个体化治疗原则） 3、病原学治疗与免疫学治疗 null三、治疗效果（评价） 1、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV-DNA 抗-HBc-IgM 2、转氨酶绝对恢复正常 3、胆红素绝对恢复正常 null4、及时、有效的治疗达到以上五个效 果，肝硬化基本不会发生 5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐 渐好转 四、乙肝病毒基因图与临床思考四、乙肝病毒基因图与临床思考null 病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒。 HBV颗粒直径为42nm，包膜上的蛋白质，亦称乙肝面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性 nullHBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒复制主体 HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）nullHBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗—HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染。 IgG型抗-HBc是过去感染的标志 null慢性乙肝的病原学诊断 1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、DNAP、HBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症HBV感染 2）抗-HBc-IgM阳性。 3）高滴度抗-HBc（超过1/80）表示HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志。 4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制 null慢性乙肝的肝功能诊断 1）酶学诊断 ①ALT（血清谷丙转氨酶）又称GPT升 高—为肝损害标志。②AST（GOT） 升高 2）蛋白功能检测诊断 ①蛋白比值下降或倒置：A/G ②蛋白电泳-其结果：常用光密度计扫 描图表示 null3）色素代谢功能检测诊断 ①胆红素（BIL）定量升高 ②黄疸指数升高 ③凡登白试验阳性（胆红素定性试验） null慢性乙肝的临床诊断 1）慢性迁延性乙型肝炎 ①病程超过半年 ②病情较轻，可有肝区痛和乏力等 ③轻度肝功能损害或ALT升高 ④肝活检符合迁肝的改变 ⑤不具备慢性活动性肝炎条件 null2）慢性活动性乙型肝炎 ①病程超过半年 ②症状明显，肝肿大，质中硬 ③可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾肿大 ④ALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异 常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆 红素长期或反复升高 null临床思考 1、为什么HBV-DNA阳性必须治疗？ 2、为什么HBeAg阳性必须治疗？ 3、为什么Pre-S1（乙肝病毒表面抗原蛋白 前S1）阳性必须治疗（提示HBV复制异常 活跃，有传染性）？ 4、为什么乙肝病毒物检测只查二对 半？ null5、有的人为什么注射乙肝疫苗后仍感染乙 肝？ 6、为什么乙肝病人肝功能容易出现反复异常（特别是春季）？ 7、为什么乙肝病人需要接受规范的--中西医药物的综合治疗？ 8、乙肝病人康复稳定的标准是什么？ null 五、药物的选择与应用： 目的：通过对乙肝病人的辨证及实验室检查结果，客观地评价现阶段病理变化，为治疗乙肝药物的正确应用作出合理的个性化选择。null 方法：从5个方面介绍常用治疗乙肝药物的选择与应用方法。结果：通过合理选择治疗乙肝的中西药物，达到稳定病情、防止逆转、提高疗效。结论：选择中西医结合的综合疗法，是促进乙肝防治水平提高的关键。 1、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重1、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏；感染肝炎病毒后取决于机体免疫反应调节，病毒变异和病毒复制。因此，抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节，临床常选用以下药物治疗 null 1.1 α-干扰素（IFN-α） IFN-α在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，是具有抗病毒和免疫调节功能的细胞因子，具有双重治疗功效。常用量为3～6Mu，隔日1次，肌注或皮下注射，连用6～12个月，30%～50%的病例获完全或部分应答。但HBsAg转阴率很低，IFN-α与胸腺肽联用疗效可能提高。 nullnull 关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：①年龄20～50岁；②病程在5～7年内；③肝功能ALT在100～200u/L左右；④HBeAg阳性，HBV-DNA阳性。根据第七届国际病毒性肝炎会议讨论指出，α-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对已有肝硬化和抗-HBe阳性者无效。null 1.2 胸腺肽（Ta1） Ta1为基因重组制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调节剂，具有较强的免疫调节作用，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。 nullnull 经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA持续消失，病情缓解，适用于肝功能损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与IFN-α合用则疗效更好。Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟增加IFN-α，IFN-α和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效。null 1.3 拉米夫定 拉米夫定对HBV有特异的抗病毒活性，对于有病毒复制伴ALT正常上限5倍以上升高的患者，特别是可能发生肝功能失代偿者，建议使用拉米夫定，因为它起效快。每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降。 null2 中医辨证治疗与抑制HBV-DNA的中药并重2 中医辨证治疗与抑制HBV-DNA的中药并重 一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰，并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳。二、中医辨证治疗对改善自觉症状非常有效，但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。因此，在辨证用药的同时应选用抑制、消除乙肝病毒的药物。null3、中医辨证治疗3、中医辨证治疗 中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性，对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效。 null 其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚用知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减。通过以上辨证治疗后，临床症状一般消退较快，但HBV-DNA、HBeAg阳性转阴率不一定高。因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物。4、单味中药及其提取药物4、单味中药及其提取药物 3.1 叶下珠 以叶下珠为主药的制剂有肝康、叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA阴转率达31.5%、35%，也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素的水平。nullnull 与拉米夫定相比，叶下珠制剂对HBeAg阴转率明显较其高8%。体外试验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用，其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用。 null 3.2 甘利欣 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐，甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1次/d，待ALT正常后，按每日150mg、100mg、50mg间隔递减，具有较好地减轻症状，降黄、降酶的效果，但对肝炎病毒作用甚微。nullnull 3.3 苦参 苦参素是从中药苦参中提炼出的生物碱，具有较好地抗乙肝病毒、调控免疫、稳定肝细胞膜、阻断肝细胞凋亡的作用。常用苦参素注射液600mg/d，肌肉注射，1次/d，连用3个月。蒋氏认为，拉米夫定停药后肝炎的治疗中，用苦参素是个较好的选择；拉米夫定和苦参素序贯治疗慢性乙肝，可能是较好地抗病毒方法。nullnull 3.4 水飞蓟 水飞蓟素是从中药水飞蓟中提炼出的水飞蓟总黄酮，具有明显的保护及稳定肝细胞膜的作用，临床用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝炎。2片/次，3次/d ，饭后服用，3个月为一疗程。nullnull 3.5 冬虫夏草 冬虫夏草具有扶正固本、补肺益肾、强身延年的作用，实验表明冬虫夏草在特异性免疫及非特异性免疫中均有较强的作用。临床常在辨证施治的基础上加入冬虫夏草0.5～1g/d，连用60d为一疗程。 nullnull 笔者在临床运用中，常在关幼波老师基本方中加上冬虫夏草0.5g/d，紫河车3g/d，将药物研末，水泛为丸，90d为一疗程，根据HBeAg、HBV-DNA的阴转情况，可连用1～3个疗程，其血清转换率较快，肝功能恢复较好。4、降酶与治“大、小三阳”药物的选择4、降酶与治“大、小三阳”药物的选择 4.1 降酶 首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯丸，其是目前降酶高效、速效的药物。但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率。 nullnull 4.2 治“大、小三阳” 如单纯乙肝病毒携带或称“大三阳”（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性），“小三阳”（HBsAg、抗-HBe、抗HBc阳性）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑刺蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按3：2制成胶囊，长期服用，可使HBsAg或HBeAg阴转。 null5、肝硬化的治疗5、肝硬化的治疗 对于肝硬化的治疗，必须标本兼顾，培本清源，所以在用药中要紧紧扣着抗病毒、调整免疫、抗肝纤维化这三大关键，常用主方为大黄蔗虫丸、鳖甲煎丸。 nullnull 由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈20～100g；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30g，白茅根60g，另加云南白药3～6g，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10g，郁金15g。治疗创新点与制剂技术治疗创新点与制剂技术 治疗创新点 关幼波乙肝方与笔者的对药技术 单味中药及其提取药物的合理应用 祝谌予治肝病经验与笔者的辨证施治 制剂技术：浓缩水丸与浓缩蜜丸 （叶下珠、苦参、黄芪、黄精 200～800‰） 已进行的工作已进行的工作 已系统治疗102例病人，效果良好 已发表核心期刊2篇，统计源期刊1篇附：乙肝病人的自我保健附：乙肝病人的自我保健1、休息：主动休息---在不太累的情况下就要健康充电----休息；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力 2、不能熬夜---有效的睡眠能积累能量，消除疲劳，调整机体各器官的生理功能null3、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水果，适量的蛋白质，控制脂肪的摄入 4、禁酒：酒不能喝，万万不能喝—酒损害肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化 null5、适量运动：生命在于运动，体育锻炼贵 在坚持，重在适度 6、定期到医院随访：每3—6个月到医院作 体检和生化功能检测，每6—12个月到 医院查二对半和甲胎蛋白、肝、胆、脾 、胰的超声波检查 null7、保健操： 第一节：叩头 第二节：梳头 第三节：击掌 第四节：沐手 第五节：搓面 第六节：搓耳 第七节：搓颈 第八节：缩唇呼吸 第九节：弯腰与扩胸 第十节：散步null祝各位身体健康！谢谢！