非ST段抬高ACS的介入治疗

null非ST段抬高ACS的介入治疗 非ST段抬高ACS的介入治疗 null非ST段抬高ACS的介入治疗1. 概述2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略4. ACC/AHA介入治疗指南5. ACC/AHA再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗非ST段抬高ACS的介入治疗2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南1. 概述nullACUTE CORONARY SYNDROMESNON ST ELEVATIONST ELEVATIONUANSTEMIQMINQMIACS冠脉病理解剖ACS冠脉病理解剖造影血栓 1-2% 40-75% 90%+ 形态 光滑 溃破 闭塞 急性冠脉闭塞 0-1% 10-25% 90%+ 血管镜检查 无血栓 白血栓 红血栓UAP/NSTEMI的处理UAP/NSTEMI的处理手段目的药物CABGPCI抗缺血抗凝抗血小板降脂药物？抗栓不溶栓缓解症状、改善预后、预防缺血并发症、改善心功能null非ST段抬高ACS的介入治疗1. 概述2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略4. ACC/AHA介入治疗指南5. ACC/AHA再血管化治疗指南UAP/NSTEMI的介入治疗UAP/NSTEMI的介入治疗PCI（Percutaneous Coronary Intervention) POBA STENTING ATHERECTOMY THROMBECTOMY UAP/NSTEMI的介入治疗UAP/NSTEMI的介入治疗Stammen 对PCI 在UAP和SAP治疗中的作用进行了观察,发现 UAP 平均药物治疗15天后，行PCI治疗，手术成功率、住院死亡率和6个月时不良事件发生率相似，提示PCI在UAP和SAP治疗中的即刻及6个月时的效果相当 Stammen F. et al. Am J Cardiol 1992;69:1533UAP/NSTEMI的介入治疗UAP/NSTEMI的介入治疗Malosky观察了Palmatz-Schatz支架在UAP和SAP治疗中的效果，发现：住院期间的转归和远期再狭窄率方面无明显差异 Malosky S A. et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;31:95 Marzocchi发现支架在UAP和SAP病人即刻造影成功率、住院期间主要并发症发生率相似 Marzocchi A. et al. Am J Cardiol 1997;79:1314UAP/NSTEMI的介入治疗UAP/NSTEMI的介入治疗介入技术进步，使成功率增高、并发症减低支架技术改进和在UAP/NSTEMI应用抗凝、抗血小板治疗药物的改进确立了PCI在UAP/NSTEMI治疗中的地位PCI在SAP病例经验的积累UAP/NSTEMI的介入治疗UAP/NSTEMI的介入治疗大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗中的成功率是相当高的（95-98%） 并发症 围手术期心肌梗死2.7% E-CABG 1.4% 手术相关的死亡0.5% Williams d.o. et al. Circulation 1996;94:2749 Andson H V. et al. J Am Coll Cardiol;1995:26:1643 Circulation 1991;265:3255非ST段抬高ACS的介入治疗是可行的非ST段抬高ACS的介入治疗是可行的null非ST段抬高ACS的介入治疗1. 概述2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略4. ACC/AHA介入治疗指南5. ACC/AHA再血管化治疗指南UAP/NSTEMI治疗策略UAP/NSTEMI治疗策略早期保守(Early conservative) PCI仅用于虽然经强化的药物治疗仍反复发生缺血者和运动试验强阳性者 早期干预(Early invasive) 对于无明显血管重建禁忌症的患者，常规施行早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血管重建治疗早期保守治疗的依据早期保守治疗的依据多中心RCTs（TIMI Ⅲb、VANQWISH、MATE）显示：早期保守治疗与早期干预治疗在死亡率和非致死性心肌梗死发生率方面相似 新的RCTs研究资料显示：LMWH和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可明显减低保守治疗时的不良事件发生率 PURSUIT、GUSTO-Ⅱb和OASIS注册研究资料显示：常规干预治疗在死亡率和AMI发生率方面高于保守治疗（Ischemic Guided） 保守治疗避免了对所有患者施行常规干预手段时的风险和医疗费早期保守治疗的依据早期保守治疗的依据主张早期保守治疗者并不排除对部分选择性病例施行早期干预 依据 采用无创检查评价缺血严重程度，对于那些自发性心绞痛或心绞痛阈值较低者 早期采用床旁超声心动图检出的左室功能障碍（EF＜40%）UAP/NSTEMI早期干预依据UAP/NSTEMI早期干预依据对于无缺血复发的UAP/NSTEMI 在24小时内施行早期冠脉造影，有利于早期危险分层，指导早期血管重建 10-15%无明显冠脉狭窄 20% 3VD和左室功能障碍或左主干病变 RCTs资料显示： GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂可减低PCI的不良后果UAP/NSTEMI早期干预依据UAP/NSTEMI早期干预依据目前存在三种倾向： Immediate angiography(within 12hrs):利于尽早血管重建（CABG/PCI），尽早识别无严重冠心病者 Deffered angiography(12-24hrs):经充分的、强化的抗凝、抗缺血治疗后，进行血管造影，选择再血管化治疗手段 新近FRISC II出台后，产生了另一种晚期的干预倾向，经5-7天LMWH抗凝治疗后，再进行冠脉造影null非ST段抬高ACS的介入治疗1. 概述2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略4. ACC/AHA 介入治疗指南5. ACC/AHA 再血管化治疗指南UAP/NSTEMI介入治疗指南UAP/NSTEMI介入治疗指南CLASS I： 具备下列情况之一，应进行早期干预 尽管经过强化的抗凝、抗缺血治疗，在静息时或低活动量时仍反复发生心绞痛或心肌缺血 CHF症状（第三心音、肺水肿、肺部罗音）或二尖瓣返流 左室收缩功能减低（EF≤40%） 血流动力学不稳定，持续性室速，PCI/CABG＜6Mths 不具备上述特征的病人，早期保守治疗或对无禁忌症的进行早期干预治疗均可UAP/NSTEMI介入治疗指南UAP/NSTEMI介入治疗指南CLASS Ⅱa： 药物治疗期间再发的ACS，无缺血恶化和高危征象 ＞65岁，ST段压低或心肌标记物升高，无再血管化治疗的禁忌症 CLASS Ⅲ ： 对于有严重的共存疾患（肝功能或肺功能减退、肿瘤、严重的认知能力障碍）行冠脉造影检查风险大于得益时 除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊断，进行再血管化治疗的可能性不大UAP/NSTEMI介入治疗指南UAP/NSTEMI介入治疗指南在没有下列情况存在时，对于住院的无再血管化禁忌症的病人，不管是早期保守治疗还是早期干预治疗均属恰当行为： 反复缺血发作 CHF或左室功能减低的证据 加重的二尖瓣返流 血流动力学或心电不稳定状态 CABG/PCI病史GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂对ACS接受PCI治疗后 30天时死亡和MI发生率的影响GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂对ACS接受PCI治疗后 30天时死亡和MI发生率的影响P=0.001 ReoPro 83% Hrs 12P=0.003 ReoPro 47% 18.25P=0.001 ReoPro 64% 12P=0.001 ReoPro 72% 12P=N/A Tirofiban 42% 57.95P=0.01 Eptifibat 31% 72.96Intra-aortic balloon pumpIntra-aortic balloon pump IABP 可减轻左室后负荷，增加冠脉灌注压，对于有严重血流动力学障碍、心功能障碍和顽固性心肌缺血者有较好的效果，但要尽早使用null非ST段抬高ACS的介入治疗1. 概述2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略4. ACC/AHA介入治疗指南5. ACC/AHA再血管化治疗指南UAP/NSTEMI再血管化治疗指南UAP/NSTEMI再血管化治疗指南存在问:存在问题:相当部分的适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗 已有的大量试验研究存在有适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗这样一个问题,专家委员会在评价这些研究时深信:对于相当部分的ACS来讲,血管重建治疗不但适宜,而且必要 据估算，约22-41%的ACS未能接受适宜的再血管化治疗 KRAVITZ JAMA 1995；274：632 KRAVITZ JT MM J QUAL IMPROV 1997；23：269 LAOURI JACC 1997；29：891 CARLISLE AM J MED 1999；106：391 LEAPE ANN INTERN MED 1999；130：183 AYANIAN NEJM 1998；338：1896 SHEKELLE NEJM 1998；338：1999 HEMINGWAY NEJM 2001；344：645POST-HOSPITAL DISCHARGE CAREPOST-HOSPITAL DISCHARGE CAREA Aspirin and Anticoagulants B Beta blockers and Blood Pressure C Cholesterol and Cigarettes D Diet and Diabetes E Education and Exercise总结文献报道的PCI在UAP/NSTEMI治疗中的效果不一,可能的影响因素有： 试验 病例选择 术者经验 UAP/NSTEMI介入治疗安全可行、成功率高 GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可提高介入手术成功率，减少不良事件发生 IABP在广泛心肌缺血和心功能障碍时的介入治疗中具有重要作用总结总结结合ACC/AHA指南，在我国现行情况下 应提倡早期识别高危病例（严重静息心绞痛、心绞痛发作伴严重心律失常或血流动力学障碍、心绞痛发作时严重广泛的ST段下移、酶学标记物增高以及其它无创检查发现的大面积心肌缺血）进行早期干预，选择适当的血运重建方式（PCI/CABG） 对其他相对低危的病例宜首选强化的药物治疗，待病情稳定3-5天后，再依据无创检查结果选择药物治疗或介入干预手段 对于虽然经过强化的药物治疗仍不能控制病情的病例，应尽早介入干预 应对冠心病的二级预防给予足够的重视null