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急性肝损伤

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急性肝损伤 急性肝损伤的诊断与治疗急性肝损伤的诊断与治疗 欧 晓 娟 首都医科大学附属北京友谊医院 肝 病 中 心 内容提要内容提要内容提要内容提要 zz 急性肝损伤的常见病因急性肝损伤的常见病因zz 急性肝损伤的常见病因急性肝损伤的常见病因 zz 急性肝损伤的临床表现急性肝损伤的临床表现 急性 损伤的诊断急性 损伤的诊断zz 急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断 急、慢性肝损伤的鉴别肝损伤的鉴别急 慢 肝损伤 别肝损伤 别 肝损伤肝损伤类型的判断 肝损伤肝损伤严重程度并与病因关系的判断 zz 急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗...
急性肝损伤
急性肝损伤的诊断与治疗急性肝损伤的诊断与治疗 欧 晓 娟 首都医科大学附属北京友谊医院 肝 病 中 心 内容提要内容提要内容提要内容提要 zz 急性肝损伤的常见病因急性肝损伤的常见病因zz 急性肝损伤的常见病因急性肝损伤的常见病因 zz 急性肝损伤的临床表现急性肝损伤的临床表现 急性 损伤的诊断急性 损伤的诊断zz 急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断 急、慢性肝损伤的鉴别肝损伤的鉴别急 慢 肝损伤 别肝损伤 别 肝损伤肝损伤类型的判断 肝损伤肝损伤严重程度并与病因关系的判断 zz 急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗 概 述概 述 急性肝损伤是指患者在无慢性肝病基础上 由各种病因急性肝损伤是指患者在无慢性肝病基础上,由各种病因 导致肝脏细胞损伤而发生。大多数患者肝脏能保持主要功能 的正常运行。临床上轻者表现为血清转氨酶、胆红素升高; 重者 发生 衰竭 凝血功能障碍 性脑病等严重者可发生肝衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病等。 急性肝损伤可见于多学科,急性肝功能衰竭是具有挑战 性的医学急症。 急性肝损伤的病因急性肝损伤的病因 药物病毒感染 误服有毒食物 乙醇摄入过量误服有毒食物 乙醇摄入过量 急性肝损伤休 克 缺血(外 伤、心衰、休克) 放射线损伤食物添加剂 妊 娠全身感染全身感染 一、感染所致急性肝损伤一、感染所致急性肝损伤 病毒感染 ● 嗜肝病毒感染:急性甲型、戊型、乙型、丙型肝炎等 急性起病 出现乏力 纳差 恶心等消化道症状急性起病,出现乏力、纳差、恶心等消化道症状。 急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高1010倍以上,甚至高达倍以上,甚至高达 200200倍,血清转氨酶多在黄疸前倍,血清转氨酶多在黄疸前22周升高,黄疸出现后周升高,黄疸出现后11周迅周迅 速下降。速下降。速下降。速下降。 检测血清各种病毒学指标阳性 一、感染所致急性肝损伤一、感染所致急性肝损伤 z 非嗜肝病毒感染:非嗜肝病毒感染: EB、 CMV等感染常见,免疫功能正常者多为潜伏感染 ,免疫功能严重低下时可引起严重感染,最常见的临床表 现为发热、血液系统改变和肝功能损害、细胞免疫功能下现为发热、血液系统改变和肝功能损害、细胞免疫功能下 降,白细胞、CD4+ T淋巴细胞减少,CD4+/CD8+比例降低 。感染导致的肝功能损害多不严重,但少数患者可发生严 重肝炎甚至肝衰竭。临床最常用于诊断CMV特异性IgM抗体重肝炎甚至肝衰竭。临床最常用于诊断CMV特异性IgM抗体 (+)、外周血CMV DNA可明确CMV感染的诊断。 一、感染所致急性肝损伤一、感染所致急性肝损伤染所致急 肝损伤染所致急 肝损伤 胆道感染(急性胆囊炎胆石症) 是临床上的常见病,病人出现发热、腹痛、皮肤巩膜黄染。血 WBC、中性粒细胞数升高、ALT、AST升高,胆红素升高(直接胆红素 升高为主),超声或腹部CT发现胆囊肿大、胆囊结石。升高为主),超声或腹部CT发现胆囊肿大、胆囊结石。 特点是:抗生素、保肝治疗后ALT、AST、胆红素恢复 较快,常认为是胆石的通过所致。 全身或局部感染累及肝脏全身或局部感染累及肝脏全身或局部感染累及肝脏全身或局部感染累及肝脏 胰腺炎、肺部感染胰腺炎、肺部感染 。。。。。。。。 二、化学毒物急性肝损伤二、化学毒物急性肝损伤 药物因素 全国多中心急性药物性肝损伤报道,我国急性药物性 肝损伤发病呈逐年增加趋势。包括中药、抗生素、降脂药、中药、抗生素、降脂药、肝损伤发病呈逐年增加趋势。包括中药、抗生素、降脂药、中药、抗生素、降脂药、 抗结核、抗肿瘤、皮肤病、甲亢类等抗结核、抗肿瘤、皮肤病、甲亢类等 约占黄疸住院病人中的约占黄疸住院病人中的2%2% 5%5%● 约占黄疸住院病人中的约占黄疸住院病人中的2%2%~~5%5% ●““急性肝炎急性肝炎””住院病人中住院病人中10%10% ●老年肝病中可达老年肝病中可达20%20%以上以上 爆发性肝功能衰竭患者的15 % 30 %● 爆发性肝功能衰竭患者的15 %~30 % ● 欧美国家急性肝功衰竭欧美国家急性肝功衰竭50%,50%,其中其中36%36%为非甾体类消炎药为非甾体类消炎药 Eur J Clin Pharmacol 2005,61:135Eur J Clin Pharmacol 2005,61:135 二、化学毒物急性肝损伤二、化学毒物急性肝损伤 药物性肝损害发生机制药物性肝损害发生机制 药物所致肝损害取决于两方面的因素: ™™ 药物本身对肝脏的损害:可预测性损害™™ 药物本身对肝脏的损害:可预测性损害 ™™ 机体对药物的特异质反应:不可预测性™™ 机体对药物的特异质反应:不可预测性 ™™ 有时发病机制重叠™™ 有时发病机制重叠 三、缺血性急性肝损伤急性肝损伤 缺血性肝炎(hypoxic hepatitis),又叫休克肝、缺氧性 肝炎,常见于严重的心衰、呼衰、手术、外伤呼衰、手术、外伤等各种原因 引起的低血压低血压休克 血清转氨酶在发病后12 48h内急剧突引起的低血压低血压休克,血清转氨酶在发病后12-48h内急剧突 然升高数十倍,甚至数百倍,维持有效血容量和有效灌注 治疗后1-2周内可降至正常。 肝血流量减少导致的肝脏缺血缺氧是缺血性肝炎发生的肝血流量减少导致的肝脏缺血缺氧是缺血性肝炎发生的 主要机制。 病理特点:肝小叶中央区细胞的坏死,无明显炎性细胞 侵润侵润 饶珊珊等 世界华人消化杂志2008 16(35):397_4_3978 王慧等 Infect Dis Info,2008,Vo1.21,No.2 四、妊娠急性脂肪肝 妊娠急性脂肪肝( AFLP)是发生于妊娠晚期的急症,也是导致妊娠急性脂肪肝 )是发 妊娠晚期的急症 是导致 急性肝衰竭的原因之一。其特点是肝细胞在短时间内发生大量微泡 性脂肪侵润 本病所致肝衰竭病死率高 临床特征性脂肪侵润,本病所致肝衰竭病死率高。临床特征: ● 消化道症状 ● 黄疸 严重肝功能损伤伴凝血功能障碍( ) 肝性脑病● 严重肝功能损伤伴凝血功能障碍(DIC)、肝性脑病 ● B超、CT、核磁检查提示脂肪肝改变,但肝穿是诊断AFLP的核 “金标准”。 AFLP治疗除保肝支持治疗外,应尽快终止妊娠。 五、放射性肝损伤(RILI)五、放射性肝损伤(RILI) 放射治疗是肝脏恶性肿瘤治疗手段之一。近年来,尤其是三 维适型放疗技术的开展,提高了肝癌的治疗效果。 由于对肝癌采用局部放疗或内照射治疗越来越广泛,所以放 射性肝损伤(radiation induced liver injury )也逐渐引 起人们的关注。关 RILI临床表现 是肝脏受照后出现非癌性腹水 肝肿大● 是肝脏受照后出现非癌性腹水、肝肿大 ● 无黄疸性碱 性磷酸酶高于正常或是治疗前的2倍以上 ● 转氨酶高于正常或治疗前5倍以上 ● B超或CT等检查均无肿瘤进展的表现● B超或CT等检查均无肿瘤进展的表现 马力文Chin J Clin Oncol Rehabil, October 2009,Vol 16,No. 5 急性肝损伤的临床表现急性肝损伤的临床表现 肝损伤的表现肝损伤的表现肝损伤的表现肝损伤的表现 短期内患者出现短期内患者出现消化道症状,血清血清ALTALT、、ASTAST、胆、胆短期内患者出现短期内患者出现消化道症状,血清血清ALTALT、、ASTAST、胆、胆 红素升高,肝损伤严重时可发生急性肝衰竭及各种红素升高,肝损伤严重时可发生急性肝衰竭及各种 严重并发症严重并发症严重并发症,严重并发症,PTA<40%PTA<40%。。 原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现 不同病因临床表现不同不同病因临床表现不同 急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断 一、急、慢性肝损伤的鉴别肝损伤的鉴别 急急 性性 慢慢 性性 肝病病史 无 大多数有 慢性肝病体征 无 大多数有慢性肝病体征 (肝病面容、肝掌、蜘蛛痣) 无 大多数有 脾肿大 无 大多数有脾肿大 无 大多数有 B超 CT 无 肝硬化B超、CT (门脉高压征象) 无 短期内升高 肝硬化 缓慢或反复升高ALT升高 短期内升高 缓慢或反复升高ALT升高 急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断 二、肝损伤肝损伤类型的判断 化验化验 肝细胞损伤肝细胞损伤 胆汁淤积胆汁淤积 转氨酶转氨酶 >8>8倍正常值倍正常值 <3<3 倍正常值倍正常值转氨酶转氨酶 >8>8倍正常值倍正常值 <3 <3 倍正常值倍正常值 ALPALP <3 <3 倍正常值倍正常值 >8>8倍正常值倍正常值 BILBIL 增高增高 增高增高 PTPT 延长,对维生素延长,对维生素KK治疗反应差治疗反应差 延长,对维生素延长,对维生素KK治疗反应好治疗反应好PTPT 延长,对维生素延长,对维生素KK治疗反应差治疗反应差 延长,对维生素延长,对维生素KK治疗反应好治疗反应好 腹痛腹痛 不常见不常见 常见(肝外梗阻时)常见(肝外梗阻时) 发热,发热,WBCWBC 增高增高 不常见不常见 常见(肝外梗阻时)常见(肝外梗阻时) 急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断 三、肝损伤肝损伤严重程度并与病因关系的判断 ●重度:>正常ALT 20 倍 休克肝、急性病毒性肝炎、药物或毒物损伤 ● 中度:>正常ALT 3-20 倍● 中度:>正常ALT 3 20 倍 慢病毒性、药物性、酒精性、自身免疫性肝炎等 ● 轻度: >正常ALT 1-3 倍 脂肪肝、非酒精性脂肪性、肝硬化等脂肪肝、非酒精性脂肪性、肝硬化等 不同肝脏疾病转氨酶升高程度不同肝脏疾病转氨酶升高程度 转氨 酶 急性病毒性 缺血或毒 酶 ( U 酒精性 自身免 疫性肝 急性病毒性 肝炎 缺血或毒 性肝损害 U /L) 正常范围 肝硬化 酒精性 肝病 炎 慢性病毒 性肝炎 正常范围 CMAJ. 2005; 172(3): 367–379. 性肝炎 常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点 病因病因 转氨酶转氨酶 胆红素胆红素 特点特点病因病因 转氨酶转氨酶 胆红素胆红素 特点特点 缺血性损伤缺血性损伤 >10>10到到>50>50倍倍 <5<5倍倍 AST>ALTAST>ALT,短时间,短时间 内迅速恢复内迅速恢复 毒性损伤毒性损伤 >10>10 <5<5 AST>ALT,AST>ALT,药物药物//毒毒 物接触病史物接触病史 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 55--1010或或>10>10 55--1010或或>10>10 转氨酶逐渐恢复转氨酶逐渐恢复 急性胆道梗阻急性胆道梗阻 55--1010 55--1010或或>10>10 转氨酶的升高早于转氨酶的升高早于 胆汁淤积的指标胆汁淤积的指标 CMAJ. 2005; 172(3): 367–379. 缺血性肝损害与急性病毒性肝炎缺血性肝损害与急性病毒性肝炎 生化指标变化特点生化指标变化特点生化指标变化特点生化指标变化特点 绿色 转氨酶 缺血性肝损害绿 转氨酶 缺 性肝损害 黄色 胆红素 缺血性肝损害 蓝色 转氨酶 急性病毒性肝炎蓝色 转氨酶 急性病毒性肝炎 橙色 胆红素 急性病毒性肝炎 CMAJ. 2005; 172(3): 367–379. 肝脏酶学异常的评估肝脏酶学异常的评估 种族 Where When 年龄种族; 地域; 近期旅游史 年龄; 伴随疾病 与用药的时间关系与用药的时间关系; How 异常的形式 转氨酶升高的程度 肝细胞损伤为主 胆汁淤积为主轻度 变化特点 (如;轻度波动逐渐升高) 升高 降低 中度 显著 CMAJ. 2005; 172(3): 367–379. 变化趋势 降低 显著 急性肝损伤的诊断急性肝损伤的诊断 四、肝功能分级四、肝功能分级 ChildChild--PughPugh肝功能 级肝功能 级 gg 11分分 22分分 33分分分分 分分 分分 白蛋白白蛋白g/dLg/dL >3.5>3.5 2.82.8--3.53.5 <2.8<2.8 延长秒延长秒 >>PTPT延长秒延长秒 11--33 44--66 >6>6 胆红素胆红素mg/dlmg/dl ≤≤22 22--33 >3>3 腹水腹水 无无 少量少量 中量中量 肝性脑病肝性脑病 无无 11 22 33 44肝性脑病肝性脑病 无无 11--22 33--44 G d A 1 6 G d B 7 9 G d C 10 15Grade A 1-6; Grade B 7-9; Grade C 10-15 急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗急 肝损伤 治急 肝损伤 治 病因治疗病因治疗 在保肝治疗的同时针对不同病因的治疗是关键 z 药物性:立即停用相关药物和可疑药物立即停用相关药物和可疑药物 zz 感染性:积极控制感染感染性:积极控制感染,,胆囊炎胆结石时消炎利胆解除胆道梗阻胆囊炎胆结石时消炎利胆解除胆道梗阻 缺血性:缺血性:积极纠正心衰及抗休克 恢复心输出量 纠正缺血缺氧状态zz 缺血性:缺血性:积极纠正心衰及抗休克。恢复心输出量,纠正缺血缺氧状态, 同时还要注意保护其他脏器在低灌注中的损伤 妊娠急性脂肪肝 除保肝支持治疗外 应尽快终止妊娠z 妊娠急性脂肪肝:除保肝支持治疗外,应尽快终止妊娠 z 。。。。。 急性肝损伤的治疗急性肝损伤的治疗 保肝 降酶 退黄治疗保肝、降酶、退黄治疗 保护 脏功能 美能 型谷光 肽 善复等● 保护肝脏功能:美能、还原型谷光甘肽、易善复等; ● 利胆、退黄药物: ● 肝内胆汁淤积可用熊去氧胆酸肝内胆汁淤积可用熊去氧胆酸 ● 重症者和肝功衰竭者按肝功衰竭处理,必要时行肝移植术重症者和肝功衰竭者按肝功衰竭处理,必要时行肝移植术 轻者可短期康复,误诊未能及时诊治或重者治疗效果差的可进展轻者可短期康复,误诊未能及时诊治或重者治疗效果差的可进展 为慢性肝病,最终可发生肝纤维化和肝硬化。为慢性肝病,最终可发生肝纤维化和肝硬化。为慢性肝病,最终可发生肝纤维化和肝硬化。为慢性肝病,最终可发生肝纤维化和肝硬化。
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