2005心肺复苏

心搏骤停的现场急救 心 肺 复 苏 (Cardiopulmonary Resuscitation) 第一部分 科学共识 第二部分 伦理 第三部分 生命支持 第四部分 培训教育 一.科 学 共 识 (Consensus on Science) 以《心肺复苏与心血管急救国际指南(2000-2005)》为基础，介绍现场心肺复苏。 国际指南会议所推荐的意见 以循证icu.cn'>医学（EBM）为依据: ※证实了许多安全、有效的抢救方法； ※对一些证实为无效的抢救方法予以否定； ※推荐经过严格循征icu.cn'>医学证实的新方法； ※在目前的条件下指南为最有效和便于教学； ※提供了最新的知识、研究成果和临床经验。 历 史 回 顾 50年代美国医生彼得·沙法（Peter Safar）教授等重新发表了口对口吹气术。 1960年，考恩医生（Kouwenhoven）等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环。 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法，奠定了现代CPR的基础。 *40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次； CPR带来的希望，欧美平均每天能挽救1000例院外心搏骤停者； 中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训，70年代开始CPR普及，在触电抢救上取得了成就。 《国际CPRECC指南2000 》2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏协会主办的《循环》杂志上颁布。 2005年1月对《CPR与ECC指南2000》作了修订,称为《国际CPR与ECC指南2005》，并将于2005年11月在美国《循环》杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区icu.cn'>医学专家的心血。 广泛与接受，就是在科学的基础上，icu.cn'>医学人员、专业急救人员的参与。 二.伦 理 原 则 （Ethical Aspects) CPR的目标： 1.挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少伤残。 2.但是，CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡，故有很大局限性。 病人自主的原则 在伦理学上是受到尊重的，在许多国家亦受法律保护。 临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括CPR。 形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。 遇下列情况可不进行CPR 1.科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测CPR无效。因此，推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR ，除非： 病人有有效的遗嘱； 病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑； 预测不能得到生理上的益处，对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期（心脏停搏是必然结果）。 2.在执行CPR时，救援者将要冒身体受伤的危险。 下列情况可以终止CPR: 1.有效的自主循环和通气恢复；有专业医务人员的接替。 2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；救护者因疲惫，周围的环境危险， 持续复苏可造成其他人员危险而不得不终止。 3.向救护者提供有效终止CPR的遗嘱。 终止与延长CPR 1.在医院：取决于经治医师。 2.科学研究表明，在经过高级生命支持30分钟，病情仍无好转，可以终止CPR;对于新生儿，抢救十五分钟无效即可终止。 3.适当延长CPR:年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）；毒素和电解质异常等；这些是能改变预测结果的因素。 病人死亡的宣布 世界上许多国家，特别是美国，规定在现场不能开具死亡证明书。 欧洲，有随急救车的医生，可以宣布死亡。 我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救，否则违背icu.cn'>医学伦理。 撤消生命支持 对于家属和医务人员来说，是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤消生命支持: 1.医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处，其决定是合适的。 2.研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第3天无瞳孔对光反应，缺乏对疼痛的自主反应或第1周末没有双侧皮层体感诱发电位者，可以撤销生命支持。 3.不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及时严格地治疗，其心搏停止是其必然结果。 三.基本生命支持 （Basic Life support) BLS是CPR最重要、最基本、最核心的内容，在最新国际指南中，对此作了一些修改。 (一)早期启动EMSS: *“快打电话” 或者“先打电话” *BLS的顺序：评估、呼救EMS、CPR 的ABC和电复律/除颤AED。 *“成人” 定义为大于8岁的任何人。 （1）多数突发非创伤性心搏骤停病人为VF： 发病到除颤/复律的时间对复苏成功具有决定性的意义。 （6）多数婴幼儿（〈 1岁）和儿童（1~8岁）的呼吸心搏骤停原因多与气道或通气有关，非突发性心脏事件，急救时人工呼吸是重要的。 首先进行急救，以1分钟的CPR后再呼叫EMSS。 （2）BLS在处理中风及急性冠脉综合征中的作用：救护人员对不清醒的 成人应“先打电话”，救护人员尽快救护转送，提前通知接受医院，以增加其快速静脉溶栓。 （3）对于溺水、创伤、药物过敏等病人，应先提供CPR，再“快打电话”。 （4）清醒的成年人气道异物梗阻 在向EMSS求救前，第一救护者应尽量保持呼吸道通畅。 立即呼救EMSS，CPR与其他急救措施并用。 直到EMSS人员到达, 转有条件的医院救治。 (5)根据情况处理气道异物梗阻： 对‘第一救护者’不要求处理不清醒成人的气道异物的抢救程序； 如怀疑或证实可能有气道异物者，可试行先CPR，后解除气道异物； 在行人工呼吸时，注意检查异物； 专业救护人员对不清醒病人应做解除气道异物的抢救。 （6）二个救护者在现场 第一个开始CPR； 第二个呼救EMSS，如果情况允许，应找出AED进行电击复律。 （二）BLS顺序与变更 1.人工呼吸： 口、面罩、气囊通气量、时间变更 无氧：潮气量700-1000毫升，2秒钟； 有供氧：400-600毫升，1-2秒钟。 检查脉搏 不要求第一救护者掌握。 循环体征：正常呼吸、咳嗽、运动消失，开始胸外按压。 医务人员要求检查，同时评估循环体征。 2.胸外心脏挤压： 成人为100次/分钟； 单人/双人CPR，按压/通气：指南2000 为15/2，2005为30：2； 按压和口对口人工呼吸同时进行； 语音节拍器的运用，提高CPR的执行力度。 （三）BLS的“黄金时刻” （1）在死亡边缘的患者，BLS的初期4~10分钟是病人能否存活的最关键的 “黄金时刻”，决定着抢救程序是否继续进行。 （2） “黄金时刻” 抢救患者生命的中最关键的措施是BLS。 1.BLS的内容: 迅速识别和处理心肌梗死和中风，以防止呼吸心搏骤停； 呼吸骤停时进行人工呼吸； 呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸； 对发生心室纤颤或室性心动过速者，用AED进行电除颤/复律； 识别并解除气道异物。 2.何谓生命链？ 所谓“生命链”，是指对突然发生的心搏骤停病人，所采取的一系列规律有序的步骤、规范有效的救护措施，将这些抢救序列以环链x形式连接起来，就构成了一个挽救生命的 “生命链”（Chain of Survival）。美国心脏病学会于1992年10月在〈美国icu.cn'>医学杂志〉上正式用描述启用。现代急救，尤其是现场救护，挽救生命的程序通常以此来叙述。 3.生命链的关键一环--早期电复律 国际标准：接到急救呼叫院歪5分钟以内给予电击复律，医院内要求3分钟内电击复律； 支持建立公众使用除颤/复律； BLS的救护人员（***、消防员、保安员、教练、高危员、公共场所人员）进行训练（未定级）； 社区：通过培训，可以使急救呼叫、电击时间间隔〈5分钟使用AED； “成人” 定义为大于8岁的任何人，不推荐8岁以下的人应用AED 。 （1）早期电复律原则： 心搏骤停初始以节律性心室纤颤(85~92%)最多见，治疗心室纤颤最有效的措施为电击除颤。 成功的可能性随时间延长而减少（见图示），心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿的倾向。 即使晚至心搏骤停后6-10分钟进行电复律，亦可复苏成功，其存活者可无神经损害，尤其在给予CPR情况下。 在等待AED的时候，实施CPR似乎能够延长室颤的抢救时间，有利于保护心脑功能。 如没有AED的基础，CPR并不能使室颤转变为正常节律。 每延误1分钟，室颤性心搏骤停的存活率便降低7%~10%，除颤愈早预后愈好。 若有‘第一救护者’，心搏骤停的存活率可显著提高。 使用指征： 确认是否有心搏骤停； 心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。 4个基本步骤： 打开电源； 粘贴电击片（汗、胸部多毛-检查电击片）； 心律（5-15秒钟，距离）； 离开病人和按“电击”按钮。 电复律+按压+通气相结合 3次电击后无复律，重新进行CPR1分钟，并检查循环体征。 无循环体征，继续进行心脏按压。 有循环体征，无呼吸则人工通气； 若室颤复发，则再次电击复律。 强调CPR与AED应用相结合。 （4）公众使用AED AED操作简单，非专业人员都可掌握。 公共场所（1台/10000人）均可放置。 社区成为“最终的心脏监护病房”。 据报道存活率高达49%，为过去最有效EMS体系的2倍。 （四）BLS指征 1.呼吸骤停： 原因：溺水、脑卒中、FBAO、烟雾吸入、药物过量、触电、窒息、外伤等。 呼吸骤停发生时，心脏和肺对血液的氧合作用能持续几分钟，继续对脑及其他生命器官的供氧。 病人可能具备循环体征。 迅速畅通气道以及人工呼吸可挽救生命。 持续供氧可防止心搏骤停。 2.心搏骤停： 循环终止，使生命器官缺氧。 无效的“喘息样”呼吸（濒死样呼吸）多发生在心搏骤停的前期，不应与有效呼吸混淆。 伴发以下心律失常：心室颤动、室性心动过速、无脉搏电活动、或者心电静止（一条直线）。 （五）BLS的实施 BLS是由一系列连续的操作技术组成的，包括评估技术、支持或干预技术。 （1）评估内容： 包括： 现场的安全、引起的原因、受伤人数等？ 救护者自身、伤病者及旁观者是否身处险境？ 伤病者是否仍有生命危险存在？ 判断现场可以应用的资源及需要何种支援，采取何种救护行动等。 （2）保障安全： 首先确保自身安全，如对触电者急救，必须断绝电源，然后才能采取救护等措施以保障安全。 要清楚明了自己救护能力的极限，在不能消除潜在危险因素时,应尽量确保伤病者与自身的距离，安全救护。 在现场要保持镇定，细心负责，理智科学判断，分清轻重缓急，果断实施救护措施。 （3）个人防护设备： 第一救护者在现场救护中，个人应采用防护设备，阻止病原体进入身体： 口腔隔离措施； 做好个人防护设备，戴上医用手套、眼罩、工作服、口罩等。 （5）评估患者神志： 患者神志是否清醒：会睁眼或有肢体运动等，表明病者有意识。如患者对刺激无反应，则表明意识丧失，已陷入危重状态。病者突然倒地，然后呼之不应，情况均多为严重。 2.向EMSS呼救 发现危重伤病患者，立即救护的应及时向专业急救医疗体系（Emergency Medical Service System,EMSS）或附近担负院外急救任务的医疗部门、社区卫生单位。EMSS应立即派出专业救护人员、救护车至现场抢救。有效的EMSS,对保障危重病人获得及时救治至关重要。 美国模式：消防系统---911 警署系统 医疗救护系统 社区志愿者 ***模式：医疗救助系统 消防队 社区志愿者 中国现状： 急救中心（站）---120 红十字救助系统--999 交警/交通事故-110/122 社区志愿者 （1）救护者的体位： 救护者在实施心肺复苏技术时，根据现场患者的周围处境，选择病者一侧(常选右侧)，将两腿自然分开与肩同宽间距***贴于（或立于）病者的肩、腰部，有利于实施操作。 （2）被救护病人的体位： 仰卧体位---平坦、坚实的表面--心肺复苏体位。 复苏ABC、CAB的顺序： 美国ABC； 挪威CAB； 没有直接的比较，但都有效。 A.开放气道： 常用方法：仰头提颏法；双下颌上提法 (推举下颌法)；仰头抬颈法。 作用机制：病者呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下坠而阻塞呼吸道。采用开放气道的方法，可使阻塞呼吸道的舌根上提，使呼吸道畅通。 注意事项：用3-5秒钟的时间，先将病者衣领口、领带、围巾等解开，带上手套迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，以利于呼吸通道畅通，然后再将气道打开。 正常人吸入空气中的含氧量为20.94%，二氧化碳为0.04%。 肺脏也只能吸收氧含量的20%，其余的80%气体原样呼出。因此，在呼出的气体中，氧含量下降为16%，二氧化碳升高为4%。少量的二氧化碳有兴奋呼吸中枢的作用 实施口对口（鼻）人工呼吸，病者的“吸气”是救护者的“呼气”，所获得的气体中的氧浓度较低，二氧化碳浓度较高。然而，在病人心搏呼吸停止后，肺处于半萎陷状态，能在呼吸道畅通的情况下，吹入肺内气体能使肺组织扩张，气体有足够氧气供病者需要。 （2）人工呼吸： 口对口人工呼吸： 2秒钟以上/次； 10-12次/分钟； 保证每次胸部抬起； 700-1000毫升/次； 人工呼吸时,使食管压力增高,胃膨胀的因素有： 短的吹气时间； 大量的潮气量和高的气道压。 初始通气不成功,重新开放气道； 仍无效,应进行FBAO解除。 口对鼻人工呼吸 口对气管造瘘口呼吸 口对屏障实施呼吸 面膜、面罩、气囊面罩 环状软骨加压呼吸 防止胃膨胀及减少反流 C.循 环： （1）评估:‘新标准’不检查脉搏：研究的结论：检查脉搏作为心搏骤停的诊断在准确性、敏感性、特异性上有严重的局限性。 救护者，长时间来判断（超过24秒）； 1/10不能识别，4/10的机会失误，仅15%的人在10秒种内正确地确认； 特异性90%（无脉判断为心搏骤停），10%错误。 敏感性55%（正确识别有脉无心搏骤停），4/10有误； 全部准确率65%，错误率35%。 （2）对循环体征的评估： 对无知觉、无呼吸病人提供初始人工呼吸。 检查循环体征： 一看、二听、三感觉（正常的呼吸或咳嗽）； 快速查观察病人的任何的运动体征。 若无，应立即开始胸外心脏按压。 颈动脉：用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷，稍加力度触摸到颈动脉的搏动。 肱动脉：肱动脉位于上臂内侧，肘和肩之间，稍加力度检查是否有搏动。 *注意：检查颈动脉不可用力压迫，避免刺激颈动脉窦使得迷走神经兴奋反射性地引起心搏骤停。 （3）胸外心脏按压 连续的有节律的压力按压胸骨下部1/3，可通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血流。 血液循环到肺，伴人工通气，把氧气 输送大脑和其他生命器官，直到完成除 颤/复律。 CPR中，按压频率应为每分钟100次， 可得最满意的前向血流。 不管单人或双人复苏，按压：呼吸之比均为30:2。 心搏骤停时： 冠状动脉灌注压随着连续的胸外挤压而增加； 30次比15次冠状动脉灌注压高； 通气停顿后，必经几次按压才能使脑和冠状动脉灌注压恢复原来的水平。 定时音响节律器有助达到100次/分钟。 CPR过程中，有效的人工呼吸与胸外心脏按压应协调进行，复苏方能奏效。 CPR过程中，血流产生于胸内压力的变化（胸泵机制）或直接的心脏挤压（心泵机制）。 CPR的持续时间影响着CPR的机制：在短时间的CPR中，血流的产生多依赖心泵机制，复速时间延长，心脏的顺应性变差，胸泵起作用。但此时靠胸部压力产生的心输出量会显著减少。 心脏泵机制学说： 在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压，并推动血液向前流动。而当胸腔挤压解除时，心室恢复舒张状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏。 胸腔泵机制学说： 在对胸腔按压时，心脏仅是一个被动的管道。挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动静脉压力梯度，使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后，胸腔内压力下降至零，静脉血回流入右心和肺。血流也从胸腔动脉反流回主动脉，但胸腔内动脉床容量较小，并且主动脉瓣关闭，反流的血量有限。 正确实施胸外心脏按压： 可产升60mmHg-80mmHg的动脉压； 舒张压很低，颈动脉平均动脉压很少超过40mmHg； 心输出量可能仅是正常心输出量的1/4或1/3（持续延长CPR会减少）； 100次/分钟，最满意程度的前向血流。 操 作： 救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘； 示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位于下切际，示指紧贴中指； 救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合； 定位之手放在另一只手的手背上，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁； 救护者的上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两臂伸直（肘关节伸直），垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作； 胸骨下压深度4-5厘米； 放松后，手掌不要离开胸壁； 按压速度，为100次/分钟； 按压与呼吸之比30：2。 确定病者无意识、无咳嗽、无运动、无脉搏，开始胸外心脏挤压； 挤按压用力要均匀，不可过猛； 每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置； 按压和放松所需时间相等； 按压节律、频率不可忽快、忽慢； 在整个每次按压循环中，保持正确的按压位置。 儿 童： 胸骨中下1/2的位置； 救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘； 示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位于下切际，示指紧贴中指； 救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合； 手臂伸直，垂直向下用力； 按压深度2.5-4厘米； 按压速度100次/分钟； 放松时，手指不要离开胸壁； 按压与吹气比为30:2。 婴 儿： 年龄小于1岁。选胸骨中1/2的位置，及两乳头连线正中下一横指处。 定位、操作。 救护者用一手示指置于婴儿两乳头连线与胸骨交界处，中指、无名指与示指合并置于胸骨上。 将示指抬起，中指、无名指并拢用力垂直向下挤压。 挤压深度为1.5-2.5厘米。 挤压速度110-120次/分钟。 放松时，手掌不要离开胸壁，确保定位正确。 挤压与吹气比为5：1。 （七）气道梗阻的急救 临床上，气道梗阻（Foreign Body Airway Obstruct,FBAO）非常常见，救治原则就是尽快将异物解除。20世纪70年代中期，兴起了海姆立克的急救法（Heimlich First-aid，or management,），简称海氏急救法。 该法主要用于气管异物导致底道呼吸梗阻、呼吸骤停之急救。气管异物不仅发生于幼儿，随着人口老龄化，老年人发生气管异物的情况已明显增多。所以，海氏急救法使用日见广泛，并已成为CPR的新的“成员”。 1.病因和预防 （1）病因：传统的意识中，FBAO常见于婴幼儿童，尤其是刚学会走路至2岁最多见。实际上，成年人尤其是老年人发生气管异物明显地多于儿童。 进食时说话，尤其在吃大块硬质食物如鸡块、排骨，速度太快，咀嚼不全，吞咽过猛，以致食物被卡在喉部造成呼吸道阻塞窒息。 （2）预 防： 尽早识别FBAO的表现，作出判断； 实施腹部冲击，定位要准，不要把手放在胸骨的剑突下或肋缘下； 腹部冲击要注意胃反流导致误吸； 预防气道异物的发生，如食物切成小条，缓慢完全咀嚼，儿童有食物在口中时，不要跑步或玩耍等。 2.识别FBAO： 识别是抢救成功的关键； 引起部分、完全梗阻，称 “饭馆冠心病” 。 特殊表现：由于异物吸入气管时，病者感到极度不适，常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈前喉部，苦不堪言。 3.解除FBAO 成人救治法： 自救腹部冲击法； 互救腹部冲击法（立位、卧位）； 胸部冲击法 （立位、卧位）； 婴儿救治法。 儿童救治法。 手钩异物。 四、培训教育： （一）CPR已在全球普遍开展培训教育，尤其在发达国家已渗透到社区及家庭。中国以及一些发展中国家，也是方兴未艾。所以，培训教育成为全球关注问题。 1.在CPR培训和实际抢救场合的安全： 1978年，美国疾病控制中心制定了关于人体模型消毒和救护人员安全性的推荐意见。 已经由AHA、美国红十字会、疾病控制中心和预防中心修订两次。 2.CPR培训中疾病传播？ 疾病传播的危险性很小。 从未出现过因使用CPR模型导致爆发感染。 体表面模型存在危险因素，注意表面清洗消毒。 3.世界上绝大多数CPR都是由急救专业人员和公众、保安人员实施。 4.70%-80%呼吸心搏骤停者发生在家中，故在家中实施CPR尤为必要。 5.培训、实施CPR的人性方法问题： CPR发端于上世纪60年代，自1973年以来，似燎原之火，燃遍全球。 是20世纪，icu.cn'>医学在全社会普及得最为广泛、成功的一项救命技术 是“最为成功的公共健康的开端”。 6.欧洲报道：心搏骤停出院 存活率男人总共为15%。 7.CPR是一项极具人性化的技术，故无论是培训、实施抢救，无论是抢救成功还是无效，都应理智对待。 （二）CPR培训教育 有专业学术组织制定BLS培训。 救护人员应定期参加心肺复苏的培训学习。 并接受支持单位的评估。 应使用心肺复苏模型进行心肺复苏术的训练，严禁在正常人身上进行操作训练；培训时要现场教员指导。 BLS培训应尽量简化，以便学员掌握CPR核心技术（程序简单+技术熟练）。 授课、互动与实际操作相结合。 实际操作（技能培训）规范化。 （三）现代电化/多媒体教学 统一教材与技术标准； 电化教学（CPR光盘）+看后学炼； 以学员为中心的课堂教学； 语音节拍辅助按压联系，提高操作技能。 国际会议上，专家强烈建议将CPR培训成为基础教育战略； 家庭装备AED的培训计划，学龄青年在家时间多，CPR在家中进行； 20世纪90年代研究表明：学校进行CPR培训是非常有价值的； 引起学龄儿童死亡原因：意外伤害、溺水、窒息等，进行CPR培训是一项强有力的教育策略。 结 束 语： 急救icu.cn'>医学泰斗沙法教授对中国开展CPR培训工作十分重视，他说：“世界正以极大的期望注视着中国，以便了解这个已经能够建立生机勃勃和组织良好社会体系人口最多的国家，将如何发展现代急救和复苏icu.cn'>医学的潜力，并与传统的icu.cn'>医学相结合” 。 他特别提到，中国与美国的社会情况不一样，在中国如何利用政府权威、社团努力，来大力开展CPR的普及工作，使大多数人受益。 沙法教授不幸于2003年8月刚刚去世，他是敲响“心肺复苏”洪钟的人，被世人尊称为“心肺复苏之父”的当代急救icu.cn'>医学泰斗。