胰腺炎

重症急性胰腺炎（SAP）临床治疗指南 重症急性胰腺炎内科治疗建议 中华消化病学分会胰腺病学组 1、​ 诊断和分类 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出、和/或胰腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。 应用多因素评分系统来预测SAP的严重度。推荐相应的评分指标和系统包括： ① APACHE-Ⅱ评分：重复性好，且敏感性和特异性均较高。APACHE-Ⅱ≥8分为SAP的指标。② Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。③ C反应性蛋白（CRP）：动态监测血CRP水平，发病后48 h CRP≥150mg/L为SAP的指标。 下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积、和有无胸腔积液。 在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用Balthazar CT分级指标,D级以上为SAP。 二、SAP并发器官功能衰竭的防治 对器官功能衰竭判断通常采用Marshall评分系统，如呼吸衰竭：氧合指数<200 mm Hg；肾功能衰竭：血肌酐≥170μmol/L；循环功能衰竭：收缩压（SBP）<90 mm Hg补液后无反映和pH<7.3。Marshall系统评分≥ 2分，并持续48 h以上定义为器官衰竭。 SAP诊断一旦明确，应立即转入重症监护病房（ICU），密切观察生命体征、腹部症状和体征、尿量等，在起病后的48 h内应每6 h记录一次。 1.补液：在SAP的早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效的血容量和水、电解质的平衡。补液量的计算应包括基础需要量和流入组织第三间隙的液体量总和，补液的种类包括晶体和胶体物质，以及维生素和微量元素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般应维持在 > 0.5ml * kg-1* h-1）、生命体征及24 h血球压积情况等综合考虑，目的在于使组织得到充分灌注。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素,如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等。同时应注意低钾、低钙和高血糖的发生。 2.肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度> 95 %，若低于此值，应作血气监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。急性肺损伤（ALI）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是指急性、持续性肺部炎症伴血管通透性增加导致的以缺氧为特征的呼吸困难。胸片示双肺大片状浸润阴影，氧分压（PaO2）/吸氧浓度(FiO2)在201～300 mm Hg时为ALI（急性肺损伤）,< 200 mm Hg时可诊断为ARDS。须注意与左心功能不全相鉴别。发生ALI和ARDS 后，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量 < 2000 ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。改善微循环治疗被证明有效。 3.弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。 4.胰性脑病：可见于发病初期，也可见于后期。SAP病程较长者应重视补充VitB1, 改善脑细胞代谢。神经营养剂有一定效果。 5.其他：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。 三、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的治疗 当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS；① 心率>90次/min；②肛温<36℃或>38℃；③白细胞计数<4000或>12 000/mm3，或未成熟粒细胞>10%；④呼吸>20次/min或PCO2<32.33 mm Hg。其治疗方法有： 1.连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）： CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率。目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗，但迄今尚未制订有关血液净化治疗的规范。 2.抗炎性介质的治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体，血小板活化因子拮抗剂和白介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。 四、生长抑素及其类似物的应用 基于急性胰腺炎发病机制中的胰酶激活学说，生长抑素及其类似物具有控制胰酶的释放与活化作用，从而达到治疗急性胰腺炎的目的。生长抑素（somatostatin，SST）是一个对外分泌、内分泌、旁分泌及自分泌均起抑制作用的调节肽。它在人体内有两种存在形式：14肽和28肽，分布广泛，作用复杂、多样。奥曲肽（octreotide）是一种人工合成的八肽衍生物, 具有与天然内源性生长抑素类似的作用。 近年研究发现，生长抑素同时具有松弛Oddi 括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率。临床应用生长抑素及其类似物宜在早期应用，并应按剂量至少持续静脉滴注3～5ｄ。根据循证医学要求，有必开展更多的大规模、多中心、临床对照研究以进一步观察生长抑素及其类似物对SAP的疗效。 五、胰酶抑制剂的应用 甲磺酸加贝酯（gabexate mesilate, GM）具有抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎性细胞因子的水平；此外也可解除Oddi括约肌的痉挛。国内、外随机对照研究报道的结果认为GM可减少SAP的病死率。 乌司他丁（ulinastatin，UTI）是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤。该药治疗急性胰腺炎有效、安全。 六、感染的处理 轻症急性胰腺炎（MAP）如无并发症，一般不需使用抗生素。关于SAP时是否预防性应用抗生素？尚有不同意见。通常对SAP伴有高热、白细胞升高、存在器官功能衰竭、CT提示胰腺坏死>30%者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。 胰腺组织感染早期多为单一细菌,而后期往往是多种细菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中约2/3为革兰阴性菌,最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌和肠球菌。发生真菌感染机会在10%～15%。SAP的胰腺感染多数为混合感染,病情越严重，病原菌越复杂,也可因合并真菌感染而成为双重感染。 对于SAP应常规使用抗生素,但应遵循以下原则:抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主,能有效抑制胰腺感染的常见致病菌;脂溶性强,能充分穿透胰腺组织;能够通过血胰屏障,在局部达到有效浓度。亚胺培南是目前临床常用的碳青霉烯类抗生素,具有较好的胰腺组织穿透能力,但价格昂贵。喹喏酮类抗生素在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度,对革兰阴性菌抗菌活性较好,并对假单孢菌有效,但对革兰阳性菌的效果较差,且易致葡萄球菌耐药。第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用,组织穿透能力强,且对肾脏基本无毒性,但长期应用易诱导产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌的繁殖。甲硝唑或替硝唑能较好地透过血胰屏障,对厌氧菌有效且脂溶性大,可与喹喏酮类或三代头孢联合应用。 SAP抗生素治疗分为首选与次选：首选方案：单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑；次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素，疗程为7～14　ｄ。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。 真菌感染的菌株以肠源性条件致病菌为主,其中绝大多数是念珠菌(依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌),其次为毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物,但对可能并发真菌感染及已确诊有真菌感染的病例应采取抗真菌治疗。氟康唑由于其良好的治疗效果和低毒性而成为经验性抗真菌治疗的首选药物；如氟康唑治疗无效,再改用两性霉素B；或如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。 七、营养支持 由于SAP患者处于高分解代谢和应激状态，体内的蛋白分解大于合成，加上一系列并发症的出现，营养支持在SAP治疗中尤显得重要。在疾病的早期，为了避免刺激胰腺外分泌，应给予肠外营养（parenteral nutrition，PN）和（或）肠内营养（enteral nutrition，EN）。越来越多的研究明,空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群易位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。 通常在发病的第3～7天给予EN，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，评估判断患者的营养状况及所需的营养量，根据患者的实际情况制定营养需要量和个体化的实施方案。实施EN的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要方式，无创、方便，可盲插，营养管需安放在十二指肠Treitz韧带以下，插管后需经摄片证实头端位置是否正确。给予鼻空肠管营养时，能量密度为4.2J/ml，其中50%～60%为碳水化合物，15%～20%为蛋白质，20%～30%为脂类。营养素的供给量：总能量：25～35 kcal * kg-1*d-1，其中蛋白质1.2～1.5 g * kg-1*d-1；碳水化合物3～6g * kg-1*d-1（血糖控制<10 mmol/L）；脂肪≤2g * kg-1*d-1。 除了营养要素之外，EN中应含有矿物质、微量元素、维生素、谷氨酰胺、精氨酸、富含ω-3的多不饱和脂肪酸、核苷酸、肠道菌群稳定剂以及膳食纤维等。EN实施宜从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）、浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。EN的并发症主要是胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，一般不必停用。 在肠功能未恢复前的SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，肠外营养液中脂肪乳以中长链脂肪乳（MCT）为佳，TG≤1.7mmol/L时可正常应用，高脂血症患者TG 在1.7~5.1mmol/L时慎用或少用，TG≥5.1mmol/L禁用。脂肪乳输注时TG应维持≤ 4.5mmol/L(400g/dl)。一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。 八、SAP的内镜及外科治疗 当SAP怀疑或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内镜诊疗，推荐在发病后2448 h内行急诊内镜治疗。一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。 治疗性逆行胰胆管造影（ERCP）的方法主要有引流、扩张和切开取石，对胆管或胰管的结石可经过内镜乳头切开（EST）后取石，但对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流（ENBD）或植入支架以缓解症状，然后择期再行进一步治疗。 SAP早期不宜手术治疗。但对于胰腺坏死应当区别对待，坏死合并感染者应手术治疗，而未感染者应在严密监护下以非手术治疗为主。目前普遍认可的手术指征如下：① 不能排除其它原因所致的急腹症病人；② 经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大；③ 合并胃肠穿孔和出血等并发症；④ 内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP；⑤ 合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征。 整理：王兴鹏、袁耀宗、钱家鸣、许国铭 执笔：王兴鹏、钱家鸣、袁耀宗、贾林、郝建宇、田字彬、郭晓钟、唐承薇 参加讨论：许国铭 钱家鸣 王兴鹏 唐承薇 郭晓钟 袁耀宗 蔡建庭 郭学刚 韩树堂 郝建宇 黄永辉 冀明 贾林 刘俊 吕农华 任洪波 唐国都 陶小红 田字彬 吴叔明 谢渭芬 杨冬华 赵晓晏 邹晓平 （收稿日期：2008-12-28） （本文编辑：陆祎） 参考文献 [1]​ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）.中华消化杂志，2004，24：190-192. 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