第二章 医学模式

null第二章 医学模式 第二章 医学模式 Chapter 2 medical model内容 Contents内容 Contents医学模式概念及其演变 生物心理社会医学模式与健康观 生物心理社会医学模式对医学和社会的作用Definition and evolution of medical model Bio－psycho-social medical model and its views of health Impact of bio－psycho－social medical model on medicine and society一、医学模式概念及其演变 一、医学模式概念及其演变 Concept and Evolution of medical model 1.社会医学:模式 Model in Social Medicine1.社会医学:模式 Model in Social MedicineInitially, concept of mathematical logic Highly simplified theoretical thinking of the fundamental nature of medical practice Abstract model (or conceptual model) 最初是数理逻辑概念，即用系统中的一系列公式来表达形式逻辑理论 人类在与疾病抗争和认识自身生命过程中得出的对医学本质的高度概括 抽象的思想观念和思维方法 2. 医学模式 Medical Model 2. 医学模式 Medical ModelNaturalistic and Philosophical view and methodology. In line with the viewpoint and method of materialism and dialectics to observe, analysis and cope with the issues related to the health and diseases. The core of medical model is the viewpoint of medicine, it mainly deals with the attribute, function, structure and the law of medical development以医学为对象的自然观和方法论，即按照唯物论和辩证法的观点和方法去观察、分析和处理有关人类的健康和疾病问题。 核心是医学观，研究医学的属性、职能、结构和发展规律。The role of Medical model ?The role of Medical model ?The soul of social medicine Guiding principle Theory as well as methodology towards Health and disease神灵主义的医学模式 ( Spiritualism medical model) 自然哲学的医学模式 (Nature philosophical medical model) 机械论的医学模式 (Mechanistic medical model) 生物医学模式 (Biomedical model) 生物—心理—社会医学模式 (Bio-psycho-social medical model)。神灵主义的医学模式 ( Spiritualism medical model) 自然哲学的医学模式 (Nature philosophical medical model) 机械论的医学模式 (Mechanistic medical model) 生物医学模式 (Biomedical model) 生物—心理—社会医学模式 (Bio-psycho-social medical model)。3. 医学模式的演变过程 Evolution of Medical Model：a.神灵主义医学模式 Spiritualism medical model How to look at health and disease?a.神灵主义医学模式 Spiritualism medical model How to look at health and disease?Life and health is bestowed by the God Disease is caused by supernatural powers Once offend the gods, or disfavored by the gods , disease is in the form of the punishment by the gods Possession of evil spirits, demons or monsters etc生命和健康由神所赐； 疾病是由超自然的力量所引起的； 人触犯神灵时，疾病代表神灵的惩罚； 疾病是妖魔鬼怪附体。 null主要特点 健康是神灵的恩赐，疾病是对个人的惩罚或者邪恶超自然力量的侵犯 使用巫术等手段消除邪恶超自然力量来“治疗”疾病。在治疗仪式中可能使用某些植物或矿物，但并非利用其药理作用，而是用作超自然力量的载体 通过行善积德来预防疾病、保持健康 医学没有分化成为一种专门的职业，治疗是一种社会活动nullnull神灵主义医学模式的现代影响 在现代社会中，迷信、气功、邪教、祖传秘方的影响依然很大 科学尚不能解释人们关心的所有问题，也许永远也不能做到这一点 具有心理麻痹作用，能够满足某些精神需要 治疗仪式具有社会整合和社会支持功能 其强大的心理暗示作用对某些疾病具有一定的治疗意义 b.自然哲学的医学模式 Naturalistic philosophical medical b.自然哲学的医学模式 Naturalistic philosophical medicalTHE FIVE elements the physical universe, can be reduced to five elements：wood, fire, earth, metal, and water. Physical universe as divisible into two broad categories that were both opposite and complementary. The two poles of material phenomena were labeled, "Yin and Yang." 中国的阴阳五行学病理学说以自然哲学理论为基础的思维方式来解释健康和疾病的医学模式。中医是该模式的典型例子。 世界是由什么组成的？ What is the world made of? 世界是由什么组成的？ What is the world made of? Chinese Philosophy Five Elements support and destroy each other，coordinate to each other Metal: cutting, hard, conducting Wood: growing, flexible, rooted, strong Water: wet, cool, descending Fire: dry, hot, ascending, moving Earth: productive, fertile, potential for growth 中国哲学 五行相生相克、相关协调 金 木 水 火 土null阴和阳 相生相克中医对疾病的看法 TCM view of diseases中医对疾病的看法 TCM view of diseasesIllness as an imbalance of two types of energy yin and yang which simultaneously exist in everyone and everything and within each other.  Yin represents the cold, slow, or passive principle, yang represents the hot, excited, or active principle. Health is a "balanced state" and that disease is due to an internal imbalance of yin and yang. null中医理论的发病机制　　致病的外因： external causes of diseases　　致病的外因： external causes of diseases The Causes of disharmony External Causes : Six external evils wind, cold, heat damp, dryness, fire 失调的原因 外因：六淫 风 寒 暑 湿 燥 火自然哲学的医学模式－－西方世界 Naturalistic philosophical medical自然哲学的医学模式－－西方世界 Naturalistic philosophical medical Hippocrates： Airs, Waters, and Places , instead of ascribing diseases to divine origin, discusses their environmental causes.希波克拉底：＜空气、水、地域＞ A town's weather, drinking water, and site along the paths of favorable winds can help a physician ascertain the general health of citizens.探讨环境、天气、水、风向等与健康的关系,用直观的自然因素说明生理过程和疾病的发展。 The role of Hippocrates on Modern Medicine The role of Hippocrates on Modern MedicineCauses of disease could be internal, relating to faulty aspects of diet and exercise External factors: relating to the forces of climate, winds, water and the seasons. 致病因素－－内因：饮食和锻炼方面存在问题 外因：环境因素：气候的变化，风、水、季节等西方疾病学说： Western theory of diseases西方疾病学说： Western theory of diseasesall matter could be reduced to the basic elements earth, fire, air and water cold, hot, dry and wet; four humour of phlegm, blood, black bile and yellow bile. Health----mutual balance Disease---disorder自然界万物之源: 水、火、土、气 对应冷、热、干、湿 人体内的：粘液、血液、黄胆汁、黑胆汁相对应 健康、疾病、性格与四体液的数量、比例变化有关 引起体液失衡的原因有先天、环境以及营养失调等Significance of HippocratesSignificance of HippocratesThe theory of humour is the first theory which attempts to *integrate* a natural theory of metaphysics with empirical first-hand observations of disease. It essentially marks the origin of the *integration* of Western medicine with early Greek naturalistic science .  The pathogenesis of disease is no longer mystical and inexplicable unnatural causes (demons, gods, etc.)第一次将纯粹的哲学与对疾病的观察结合起来 标志着西医与希腊自然哲学的结合 疾病的发病机理－－不再是神秘的、无法解释的超自然力量Significance of HippocratesSignificance of Hippocratespreceded to it: a primarily mystical approach to disease which was characterized by the worship of gods, the fending off of evil demons it successfully separated Western medicine from--a primarily mystical approach to disease . marks the beginning of a rational pathophysiology 希波克拉底之前：疾病是由神秘的超自然力量导致 希波克拉底及其创立的学说将西医与原始的神秘主义分割开来 标志理性病理生理学的真正开端The role of Hippocrates on Modern MedicineThe role of Hippocrates on Modern Medicine Hippocrates reject that: diseases have a supernatural cause. first person to perceive a relationship between cause and effect in a mechanistic way Providing the foundation for modern scientific notions of disease causation. 疾病的致病因素的研究－－推进的医学的发展，否认疾病的产生是超自然力量导致的； 以机械的眼光看待疾病的因果关系 为现代医学的疾病因果理论奠定了基础c.机械论的医学模式 Mechanistic Medical Modelc.机械论的医学模式 Mechanistic Medical ModelMechanistic view of the body ILL health is treated as the mechanical failure of some part of one or more of these interdependent systems and the medical task is to repair the damage. 像机械故障一样，不健康就是身体的某个或某些组成部分的故障，医学就是来修复这些故障背景 Background背景 BackgroundA Shift in Ideas Growing acceptance of a developing scientific model. Development of research, observation, technology New ways of thinking about disease and the body.文艺复兴，思想观念的转变 实验科学的兴起，对不断发展的科学模式的日益认可 工业革命，研究、观察、技术等科学和技术的不断发展 从新的角度来看待疾病和健康机械论的医学模式 Mechanistic Medical Model R. Descartes 笛卡尔机械论的医学模式 Mechanistic Medical Model R. Descartes 笛卡尔From the point of view of movement: Human body is a machine with more parts, but not more alive, than any man-made automata, meaning a machine that moves itself. 从运动的角度： 人体是由许多部分组成的机器,是自己发动自己的机器笛卡尔的二元理论 Dualistic Interaction of Body and Mind笛卡尔的二元理论 Dualistic Interaction of Body and MindTo Descartes, man was a mind united with a body, the two interacting with each other. 人是精神与肉体的结合体，二者相互作用 Mind and body are two separate things which makes the consideration dualistic. 二者相互独立，二元结构 These two things or parts interact, and each affects the other. 二者相互作用，相互影响 Medicine should pay more attention to body than its mind.药物主要对肉体起作用代表人物及其主要观点：代表人物及其主要观点：Descartes: Animal is Machine Lamterry: Human is Machine, a machine start up itself Regard life activities as machine movement Protect health is just as the same way of protecting a machine Diseases: in a state when machine breakdown and body out of order, therefore need to be repaired笛卡尔：《动物是机器〉 拉美特利；《人是机器〉 是自己发动自己的机器。 将生命活动比作机器的运动 对健康的保护与保护机器的原理一致 疾病：机器出现故障和失灵 医学：对出现故障的部分和零件的修补null意义和影响 突破了思辩哲学和宗教神学的影响 把实验方法引进医学领域，使医学逐渐成为一门实验科学 促进生物医学学科的发展 促进了外科学的发展 对西方医学的影响比较大，对东方医学的影响较小 d. Biomedical model生物医学模式 d. Biomedical model生物医学模式Mind/Body dualism: Medicine should focus on measuring cell’s biochemical changes by precise technique, explain symptom, interfere changes to recover the health; Reductionism: disintegrates human body to different organ, cells and molecular, the physical and chemical changes at molecular levels can explain the causality of functional changes of body; Disease is regarded as a static results between its cause and effects 心身二元论：人的身体和精神应有合理的分工，医学应研究如何通过精密的技术测量细胞生物化学的变化，来解释病人的症状与体征，干预这些变化来恢复健康； 还原论：将人体分解为器官、细胞、分子，复杂的生命现象必须用物理的、化学的方法来解释功能改变的因果关系； 疾病是静止的因果结局。生物医学模式下－－生命科学的大发展 Boom of Life science　生物医学模式下－－生命科学的大发展 Boom of Life science　Germ theory Physiology Anatomy Histology Embryology Pathology Immunology Genetics Molecular Biology细菌学理论 生理学 解剖学 组织学 胚胎学 病理学 免疫学 遗传学 分子生物学Achievements under bio-medical model 外科学三大难题被攻破Achievements under bio-medical model 外科学三大难题被攻破Three big issues in surgery ache Infection Blood loss 外科手术 三大难题： 疼痛，麻醉剂 感染，消毒灭菌，无菌手术 失血，止血器械，输血 巴斯德：细菌理论 Pasteur : Germ Theory 巴斯德：细菌理论 Pasteur : Germ Theorydiseases were transmitted by micro-organisms 'germs that float in the air 1870's Pasteur demonstrates that germs are the cause rather than the product of disease 1880's Robert Koch - 'Doctrine of Specific etiology' each disease is always caused by a particular micro organism 巴斯德：疾病是由漂浮在空气中的病源微生物引起的 1870’ｓ，巴斯德证明了细菌是导致疾病的原因而不是结果 1880’ｓ科赫：提出特异致病因子的病因理论 认为每一个疾病总是由特异的病源微生物所引起的魏尔啸：德国病理学家 Rudolf Virchow, German pathologist魏尔啸：德国病理学家 Rudolf Virchow, German pathologistFather of Cellular Pathology Disease can be manifested at microorganism level. All diseases have relation to cell, the source of all kinds of diseases is cell’s abnormal activities分子病理学之父 疾病可以在更微观的 分子水平上呈现出来 一切疾病是由于异常的 细胞造成的 Ecological model of disease 疾病生态模式Ecological model of disease 疾病生态模式宿主 host环境 environment病原体 pathogen生物医学模式的成就与缺陷生物医学模式的成就与缺陷生物医学模式从其对人体的健康和疾病的细节、本质和规律性的认识来说，是个巨大的进步，它曾为人类的健康、生存和繁衍立下了丰功伟绩。只几十年的工夫，就使急、慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降。 20世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出生物医学模式的缺陷，生物医学模式强调了人的生物性，忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。 Defects of biomedicine modeDefects of biomedicine modeEngel (1980)： biomedical model neglects the whole because it excludes everything but biological factors. It is preoccupied with the body and disease at the expense of the patient as a person. modern allopathic medicine often fails to address the emotional and spiritual needs of those who suffer from infirmity 恩格尔指出:生物医学不完整,它只考虑了生物因素,而忽视了其他因素； 它的注意力只放在身体和疾病上,而忽视了病人,现代医学的疾病观使其无法满足病人精神和情感需要。二、现代医学模式 二、现代医学模式 It includes the patient as well as the illness； Emphasize close attention to be placed on the medical illness and the role the illness plays in the emotional life of the patient, and the interpersonal dynamics of the family. 现代医学模式：不仅关注疾病，更关注病人； 医学不仅应关注疾病的本身，还应该关注疾病对人心理和情感的影响，了解病人家庭的关系状况（一）产生背景 （一）产生背景 Socialization of medicine Changing of disease Pattern Increasingly diversified demand for health Interior amalgamation and exterior intersection of medicine disciplines 医学的社会化 疾病谱转变 健康需求提高和多样化 医学学科的内部融合与外部交叉发展 我国正处在快速的健康转型时期我国正处在快速的健康转型时期流行病学模式的转变 城 市 化 工 业 化 经济增长 收入增加 教育普及 科技进步 生活提高 医疗改善传染病发病死亡下降 人口模式的转变健 康 转 型生育率下降人口年龄结构老年化慢性病发病死亡增加 经济和健康 不公平增加传染性疾病死灰复燃医学伦理问题现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境人口老龄化的巨大压力 疾病谱的变化 传染病的新威胁 伦理道德和法律问题的困惑 现代医学遭遇的困境-- 人口老龄化的巨大压力 现代医学遭遇的困境-- 人口老龄化的巨大压力 截至2008年底，全国65岁及以上人口1 0956万人，占全国总人口的8.3%，比上年上升了0.2个百分点。60岁及以上人口15989万人，约占全国总人口的12%，比上年上升了0.4个百分点。 养老保障负担日益沉重：老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的3-5倍。我国人口的老龄化趋势我国人口的老龄化趋势60+人口比例%60+人口数（亿）null我国城市前五位死因谱的变化趋势nullStroke 2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危险因素现代医学遭遇的困境-- 传染病的新威胁 现代医学遭遇的困境-- 传染病的新威胁 古老的传染病卷土重来 “白色瘟疫”结核病“死灰复燃” 主要原因：多重耐药菌株增加 新发传染病层出不穷 “疯牛病”--由朊病毒引起的海绵状脑病，精神错乱而死 禽流感--H1N1甲型流感 ，SARS--严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome）对控制健康与疾病问题迫切要求 艾滋病（获得性免疫缺陷病aquired immune deficiency syndrome，AIDS）该病由人类免疫缺陷病毒（human immune deficiency virus，HIV）引起 全球每天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋病的人已达到1400万 AIDS合并的口腔感染Kaposi肉瘤淋巴瘤null超级细菌是一切耐药菌的统称--超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括: MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRSA（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌）、NDM-1（碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。） 由于“百药不侵”， 所有抗生素都不起作用 。超级细菌的治疗和预防问题已成为各国科学家重点攻坚的问题。 nullnull（二）布鲁姆的环境健康医学模式 （Environment health medical model）（三）拉隆达和德威尔的综合健康医学模式 （Comprehensive health medical model）（三）拉隆达和德威尔的综合健康医学模式 （Comprehensive health medical model）环境因素 生活方式及行为因素 生物遗传因素 医疗卫生服务因素 null综合内因卫生服务遗 传成熟老化生物遗传职 业 危险因素环境因素行 为 生活方式社 会心 理自 然健 康康 复治 疗预 防生 活 危害因素消费形式图2-4 综合健康医学模式 （四）恩格尔： 生物心理社会医学模式 Engel ： Bio－psycho－social medical model （四）恩格尔： 生物心理社会医学模式 Engel ： Bio－psycho－social medical model nullGeorge Engel, alternative to the limited, predominant biomedical model. Bio-medical-model, accounts for disease by its biochemical factors without considering social or psychological dimensions, separates mind from body. It is a reduced, myopic view. Emphasize the hierarchical, independent relationships of biological, individual, family, and community systems.美国内科医生：恩格尔提出由生物－心理－社会医学模式来替代生物医学模式 生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素而忽视社会、心理的纬度，是一个简化的、近视的观点 强调生物学、个人、家庭、社区和社会系统多层次关系对疾病的影响世界卫生组织提出：“健康是指一种身体心理和社会的完美状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”。 World Health Organization 1948: A state of complete physical, mental and social well being and not merely the absence of disease or infirmity.世界卫生组织提出：“健康是指一种身体心理和社会的完美状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”。 World Health Organization 1948: A state of complete physical, mental and social well being and not merely the absence of disease or infirmity.（五）生物心理社会医学模式的健康观 （Views of health of modern medical model ）健康可被理解为生物学、心理学和社会学三维组合（three dimension）。健康可被理解为生物学、心理学和社会学三维组合（three dimension）。 从生物角度 看人的健康 从心理精神角度 观察人的健康， 从社会学角度 衡量人的健康 恩格尔给疾病下了一个定义：疾病可看作是整个生物体或其他系统在生长、发育、功能及调整中的失败或失调。 疾病(disease) 是一种病理状态(生物尺度)， 病患(illness) 是病人说明病理状态的方式(感觉尺度) 患病(sickness) 是病人对病理状态感觉的反应 (行动尺度)。 恩格尔给疾病下了一个定义：疾病可看作是整个生物体或其他系统在生长、发育、功能及调整中的失败或失调。 疾病(disease) 是一种病理状态(生物尺度)， 病患(illness) 是病人说明病理状态的方式(感觉尺度) 患病(sickness) 是病人对病理状态感觉的反应 (行动尺度)。 影响健康和疾病定义的因素影响健康和疾病定义的因素理论观点的不同：如不同医学模式的采用者对健康和疾病有不同的概念。 学科的不同：学科不同则工作的侧重点不同，健康和疾病的定义也不一样。 与社会经济发展水平有关：一般的规律是，社会经济水平越高，定义的疾病种类就越多，分类就越细。 与社会文化观念有关：被社会文化接受的状况即是健康，反之，不被社会文化所接受的状况就是不正常状况或疾病。 null不同医学模式影响下的健康与疾病概念 null健康与疾病的定义 亚健康状态 （sub-health state ） 指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态，是由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，亦称“第三状态”或“灰色状态”。 亚健康状态 （sub-health state ） 指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态，是由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，亦称“第三状态”或“灰色状态”。 第一状态 健康第二状态 疾病第三状态 亚健康亚临床疾病（subclinical disease） 又称“无症状疾病”( non-symptom disease) 认为疾病是改变了条件的生命现象过程。疾病过程中不仅有机体受损害，发生紊乱的病理表现，而且还有防御、适应、代偿生理性反应。亚临床疾病（subclinical disease） 又称“无症状疾病”( non-symptom disease) 认为疾病是改变了条件的生命现象过程。疾病过程中不仅有机体受损害，发生紊乱的病理表现，而且还有防御、适应、代偿生理性反应。null疾病亚临床亚健康健康不同健康状态三、生物心理社会医学模式对 医学和社会的作用 （ Impact of bio－psycho－social medical model on medicine and society)三、生物心理社会医学模式对 医学和社会的作用 （ Impact of bio－psycho－social medical model on medicine and society)1.现代医学模式对医学实践和社会的意义 Significance of modern medical model1.现代医学模式对医学实践和社会的意义 Significance of modern medical model临床医学 预防医学 医学教育 可持续发展 医学目的Clinical medicine Preventive medicine Medical education Sustainable development Goal of medicine二十一世纪医生的职能： 五星级医生（ five star doctor）二十一世纪医生的职能： 五星级医生（ five star doctor）卫生服务的提供者 诊疗方案的制定者 健康教育的指导者 社区卫生的领导者 卫生事务的协调者Care Provider Decision Maker Health Educator Community Leader Service Manager2.生物心理社会医学模式的医学目的 （The goals of bio－psycho－social medical model）2.生物心理社会医学模式的医学目的 （The goals of bio－psycho－social medical model）医学及其目的正面临的挑战： The major challenges facing by medicine and the goals of medicine are ：医学及其目的正面临的挑战： The major challenges facing by medicine and the goals of medicine are ：经济上不能承受医疗费用过快增长 临床上混乱 社会公平受挫The rapid increasing of medical costs become unaffordable The confusion exists in clinical practice The fairness of society is oppressed走向成熟与完整的医学： Mature and accomplished medicine走向成熟与完整的医学： Mature and accomplished medicine应该是有节制的和谨慎的医学 应该是社会供得起的和经济上可支撑的医学 应该是公正和公平的医学 应该是尊重人的选择和尊严Should be moderate and cautious Should be medicine that could be offered by society and be affordable in economy Should be equity and fairness Should respect the choice and dignity of people 生物心理社会医学模式的医学优先战略： Priority strategies of bio-psycho-social medical model 生物心理社会医学模式的医学优先战略： Priority strategies of bio-psycho-social medical model 预防疾病和促进健康； 解除疼痛和痛苦； 治疗疾病和对不治之症的照料； 预防早死和提倡安详地死亡。To prevent disease and promote health To relieve pain and distress To cure disease and care incurable disease To avoid the premature death and advocate comfortable death