稳定性心绞痛的治疗

� � �医学讲座� 稳定性心绞痛的治疗 颜红兵 � � (心内科) 1 � 心绞痛的病理生理、分型及临床现 1�1 � 心绞痛的病理生理 心绞痛是由于冠状动脉 (简称冠脉) 疾病、严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、甲状腺机能亢进、 严重贫血等造成心肌缺血, 所引起的一组以胸部不适为特征的症状。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠脉 供血能力引起, 或由于冠脉供血减少造成, 或两者同时存在, 即在冠脉固定狭窄基础上, 有冠脉张力改变或冠脉痉挛 同时存在所致的心绞痛。 1�2 � 心绞痛分型及临床表现 WHO 将冠心病心绞痛分为 2 型。 型为劳力性心绞痛 � 指心肌需氧量增加, 超过病变冠脉供血能力时发生的心绞痛。它又可以分为: ! 初发性劳 力性心绞痛 : 既往无心绞痛病史, 1 个月内出现的劳力性心绞痛; ∀ 稳定性劳力性心绞痛: 心绞痛发作 1 个月以上, 发作诱因 (体力活动强)、疼痛严重程度、发作次数、硝酸甘油服用量稳定不变者; # 恶化性劳力性心绞痛: 原为稳 定性劳力性心绞痛, 近期症状加重, 心绞痛阈值显著下降, 轻度活动甚至休息状态下也可以出现心绞痛。心绞痛发作 次数增加、程度加重、持续时间延长, 含服硝酸甘油增多, 但心电图及血清心肌酶谱检查不支持心肌梗塞 ( myocar� dial infarction, M I)。 ∃型为自发性心绞痛 � 心绞痛持续时间较长、程度较重、发作时心电图 ST 段压低或一过性抬高或 T 波变化。X 综合征是一种特殊类型的心绞痛, 指有典型缺血性胸痛而冠脉造影正常者。胸痛多为典型劳力性心绞痛, 可因舌下含 服硝酸甘油而缓解, 麦角新碱激发试验阴性, 运动试验心电图有缺血样改变。 在上述类型中, 又将初发性劳力性心绞痛、恶化性劳力性心绞痛和自发性心绞痛统称为不稳定性心绞痛, 因此, 又可以将心绞痛分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。 2 � 心绞痛的治疗 治疗目的: 减缓或中止冠脉粥样硬化进程, 防止 MI 和死亡以改善预后; 减轻或消除症状。 2�1 � 一般治疗 向患者及家属解释心绞痛的病因、病理、临床表现和治疗措施。确定致病的危险因素, 如吸烟、高血压和高血脂 症。重点是改变不良的生活方式。! 吸烟是冠心病发病中最为重要但可逆转的危险因素, 戒烟既能改善症状, 还能改 善预后。使用尼古丁皮肤贴片戒烟安全、有效; ∀ 根据血浆总胆固醇和其它脂质异常的程度来确定食谱。多吃蔬菜、 水果、鱼和家禽。超体重者需控制饮食, 避免过量饮酒; # 控制血压升高和糖尿病 , 控制不满意时可加速冠心病进 程。如存在贫血, 需纠正; %尽可能进行体力活动 � 体力活动可增加运动耐量和减轻症状, 并且对降低体重、血脂、 血压、糖耐量和提高胰岛素敏感性均有益处。运动试验可为运动量提供参考。 2�2 � 药物治疗 2�2�1 � 预防 MI 药物 降血脂药物 � 降脂治疗可明显降低 MI 死亡危险性和减少外科冠脉搭桥术。如果控制饮食不能降低总胆固醇水 平, 则应使用降血脂药物。使血总胆固醇降低到< 5� 0 mmol/ L ( < 192 mg / dl) , 血浆总胆固醇到< 2�6 mmol/ L ( < 100 mg/ dl)。 阿斯匹林 � 使用阿斯匹林者可使血管事件降低 33%。无禁忌症时常规使用剂量为 75 mg / d~ 160 mg/ d。 2�2�2 � 减轻症状药物 硝酸盐类、�受体阻滞剂和钙拮抗剂可以降低心肌氧耗和增加心肌灌注, 用于改善症状。 2�2�2�1 硝酸盐类 舌下含服硝酸盐类药物的作用迅速, 可在数分钟内起效, 其作用可维持 30 min~ 45 min。用药后可使血管扩张、 第 13 卷 � 第 5 期 � � � � � � � � � 中 � 日 � 友 � 好 � 医 � 院 � 学 � 报 � � � � � � � � � � Vol. 13, No . 5 1999年 10 月 � � � � � � JOURNAL OF CH INA- JAPAN FRIENDSHIP HOSPITAL � � � � � October, 1999 � 男, 39岁, 副主任医师, 医学博士 心脏后负荷降低和冠脉扩张, 症状明显减轻。但患者最终可能产生耐药性, 因此可间歇使用以防止耐药。MI 后 4 周 ~ 6周内使用并不影响致残率或死亡率。药物副反应有头痛、颜面潮红甚至晕厥。硝酸盐类尤其适用于迅速解除或预 防心绞痛, 在有心力衰竭或禁忌使用�受体阻滞剂者可以长期使用。对血管痉挛引起的心绞痛和 X综合征常常有效。 2�2�2�2 � �受体阻滞剂 它通过阻滞�1受体起作用。�1 受体阻滞剂可以减慢心率、降低心肌收缩力和降低心肌氧耗, 因而减轻心肌缺血 程度。�受体阻滞剂足量给药时均有助于防止心绞痛发作。在同时有哮喘、周围血管疾病和胰岛素依赖型糖尿病者, 一般优选选择性�受体阻滞剂。主要副反应有严重心动过缓、低血压、支气管痉挛, 心力衰竭比较少见。�受体阻滞 剂可以明显降低死亡率, 尤其是猝死和 MI 发生率。若无禁忌证, �受体阻滞剂适用于多数患者, 尤其是 MI 后患者。 2�2�2�3 � 钙拮抗剂 它可以扩张冠脉及周围动脉, 平滑肌松弛和后负荷降低加上有些钙拮抗剂的负性肌力作用, 可以减少心肌氧耗。 异搏定能减慢房室结传导, 有明显的负性肌力作用和使平滑肌松弛, 结果冠脉血流增加, 后负荷降低。双氢吡啶类药 物, 如硝苯吡啶和氨氯地平也可以使平滑肌松弛, 但是, 对心脏起搏组织没有影响, 可反射性地引起心率增快。这些 药物与其它钙拮抗剂合用有负性肌力作用, 但不如异搏定明显。硫氮哌酮的作用与异搏定类似, 但对左心功能影响较 小。在心力衰竭或左室功能受损时应慎用钙拮抗剂。但某些长效的双氢吡啶类, 如氨氯地平在这种情况下应用要安全 些。与�受体阻滞剂不同, 钙拮抗剂不能降低 MI 后的死亡率。但是, 异搏定和硫氮哌酮可以减少再次发生 M I的危 险性。使用�受体阻滞剂为禁忌或无效时, 应考虑使用钙拮抗剂, 因后者对血管痉挛性心绞痛有特殊疗效。 2�2�2�4 � 联合治疗 �受体阻滞剂与钙拮抗剂或硝酸盐类联合应用时可以加强抗心绞痛的作用。但是, 对传导异常或左室功能受损的 患者, 它与异搏定或硫氮哌酮联合应用应当慎重。钙拮抗剂还可以与硝酸盐类联合应用。 2�2�2�5 � 抗心绞痛药物的选择 舌下含服或喷雾用短效硝酸盐类, 用于治疗心绞痛急性发作或预期发作, 如运动前预防性使用。根据主要病理生 理过程和左心室功能状况等选择一线药物用作预防。劳力性心绞痛患者给予�受体阻滞剂, 此时, 异搏定或硫氮哌酮 也有帮助。有左心室功能受损时则避免使用, 而改用硝酸盐类。还可以小心使用�受体阻滞剂和某些长效高选择性的 双氢吡啶类药物。长效硝酸盐类药物和钙拮抗剂是伴有哮喘和周围血管病患者的最佳治疗, 也可以小心使用高选择性 的�受体阻滞剂。 2�3 � 经皮腔内冠脉成形术 ( percutaneous transluminal cor onary angioplasty, PTCA) PTCA 已广泛应用于治疗稳定性心绞痛, 其完成的数量迅速增加, 已超过外科冠脉搭桥术。心脏大块偏心性病变 是旋切的良好适应证。旋磨消蚀对治疗坚硬、纤维钙化性病变、开口部病变和弥漫性病变最为有效。支架在冠脉介入 治疗中的应用越来越多, 良好的释放系统和支架植入后的新治疗提高了冠脉支架术的安全性, 使亚急性血栓和血 管并发症的危险性低。支架能明显减少对急诊外科搭桥术的需要 ( < 1% ) , 支架操作后 MI 率 ( < 1% ) 和再狭窄率 降低。在冠脉解剖适合的患者, PTCA 操作成功率达 95%。单支病变死亡率< 0� 2% , 多支病变者为 0�5%。但是, 在 血管造影随访的患者中, 再狭窄率高达 35% ~ 40%。再狭窄有冠脉的慢性弹性回缩 (重构) 和新生的内膜增生 (愈 合过程) 两个主要机制。c 73 E3 GPIIb/ &�受体阻滞剂能降低 PTCA的死亡和 MI 发生率。支架植入可以防止重构过 程, 稳定性心绞痛且血管 = 2� 6 mm~ 3� 4 mm 可以明显降低再狭窄率。支架植入加上局部或全身用药, 可以明显降 低近期再狭窄率。患者胸痛复发和有严重再狭窄时, 可以重复行 PTCA 和/或支架植入, 其危险性低且成功率高。与 药物治疗比较, PTCA 在 MI 危险性或死亡率方面并不一定优于药物治疗。因此, 这类患者是否行 PTCA , 取决于在 心绞痛方面的预期受益。 2�4 � 外科冠脉搭桥术 大隐静脉广泛应用的同时优选动脉移植物作搭桥术, 因为其长期通畅度优于静脉移植物。乳内动脉适合于几乎所 有的左冠脉搭桥手术, 也可以使用右乳内动脉。动脉内膜剥脱术最常用于远端血管有病变但又不能行远端搭桥者, 如 右冠脉三分叉或以远处。但围手术期死亡率、MI发生率均高, 而短期通畅率则低。 外科冠脉搭桥术住院期间的主要并发症取决于血管病变的范围、左心室功能以及相关疾病 (肾功能不全或呼吸功 能不全)。住院死亡率在单支病变为 1% , 在多支病变伴左室功能受损者则上升到 4% ~ 5%。围手术期 MI 的发病率约 4% ~ 5%。 大隐静脉移植血管的通畅率差异很大, 手术内一周因血栓造成的阻塞率约为 10% ~ 20% 。60% ~ 70%的患者术 后 3 a~ 5 a静脉移植血管有动脉粥样硬化性狭窄。相反, 术后 10 a与前降支吻合的乳内动脉 90%均通畅。再次手术 308� � � � � � � � � � � � � � � � � 中 � 日 � 友 � 好 � 医 � 院 � 学 � 报 � � � � � � � � � � 1999年第 13 卷 的死亡率为 5% ~ 11% , 危险性的高低主要取决于左心室的功能。 冠脉搭桥术能降低左主干病变和相对高危 (例如三支病变伴左心室功能受损) 患者的死亡率。 冠脉搭桥术患者住院时间和恢复时间较长, 但较少发生心绞痛, 需用抗心绞痛的药物也要少些。PTCA 方法相对 简单, 无需开胸和全身麻醉或接触医院感染, 但女性患者很可能主诉心绞痛而服用抗心绞痛药物, 并因此作进一步的 血运重建治疗。与 PTCA比较, 降血糖治疗 (胰岛素或口服治疗) 可以明显降低搭桥术的 5 a死亡率 (搭桥术 19% , PTCA 35% , P< 0�05)。相反, 两种治疗未进行降血糖治疗的患者死亡率为 9%。重复搭桥术的危险性高, 而重复 PTCA 的危险性低。 3 � 稳定性心绞痛患者的治疗选择 3�1 � 药物治疗与介入治疗比较 所有患者无论是否适合作介入治疗, 都必须改变生活方式, 例如戒烟和低血脂饮食以改善预后; 无禁忌证时, 常 规给予阿司匹林。如果控制饮食后总胆固醇仍然很高则应当服用降血脂药物。 首次就诊和以后随诊时应当考虑患者是否为高危患者, 若为高危患者并且有关检查提示外科手术可以改善其预 后, 无论其症状的严重程度如何, 都应当作外科手术, 否则, 应开始药物治疗。若已进行数周的最佳药物治疗, 其症 状仍未得到控制, 则应当重新考虑是否行 PTCA或搭桥术治疗。 3�2 � 介入治疗的选择 在决定是否行 PTCA或搭桥术治疗时应当考虑 : ! 伴左室功能严重受损 � 对左室功能受损、左室射血分数< 30%和左主干病变的患者, 建议作搭桥术。如果左主 干已作外科搭桥, 则可以行左主干 PTCA。急性和慢性弹性回缩导致再狭窄的高危险性, 因而有必要植入支架。对于 仅存的单支血管, 也建议作搭桥术。左心室功能异常的三支病变, 尤其是前降支近端病变者, 是搭桥术的适应证。 ∀ 合并存在严重疾患 � 合并严重肾功能不全或呼吸功能不全的患者, 搭桥术为禁忌。此时可以选择 PTCA。 # 左室功能正常或轻度受损的患者 � 对左主干狭窄的患者应作外科手术。包括前降支近端狭窄的三支病变, 多数 应当作搭桥术, 但取决于病变特征和是否可能建立完全血运。两支血管病变患者可以作 PTCA 治疗 (即使有一支血管 已完全闭塞)。对于单支病变的患者, 应当采用 PTCA 治疗而非搭桥术治疗。 3�3 � 特殊问题 3�3�1 � 女性 女性患者胸痛症状往往不典型而易漏诊, 年轻女性冠脉疾病的发病率低, 运动试验很可能为假阳性。运动试验 时, 如能耐受 Bruce&级或运动后 4 min 内 ST 段正常的女性, 可以排除冠脉疾病。尽管血管造影显示动脉正常, 但由于心肌缺血, 微血管病变 ( X综合征) 可诱发胸痛。与男性比较, 女性较少作冠脉造影; 且因胸痛作冠脉造影的 女性其正常者多于男性。由于运动试验假阳性率高, 故应更多考虑作心肌灌注显像或负荷超声心动图检查。有典型劳 力性心绞痛且运动心电图阳性或心肌灌注缺损的心绞痛女性, 应当作冠脉造影。综合考虑冠心病的危险因素和校正年 龄后, M I女性患者其致残率和死亡率高于男性, 因此需要提高诊断和治疗女性冠脉疾病的水平。一旦确诊, 女性患 者应接受积极的内科治疗和考虑实施血运重建术。 3�3�2 � 老年 75 岁以后, 男性与女性的冠脉疾病发生率相同, 冠脉病变多弥漫且严重, 左主干冠脉狭窄和三支病变在老年人 多见, 左心室功能多受损。合并性疾病或较宁静的生活方式可以使劳力性心绞痛不典型, 并且运动试验常因技术性原 因而诊断价值较低。由于冠脉病变的弥漫性分布, 负荷试验时出现非特异性心电图变化的可能性较大。一般对有心绞 痛症状的老年患者, 应与年轻人一样进行评价和治疗。然而, 随着年龄的增长, 许多临床诊断慢性稳定性心绞痛而未 经冠脉造影证实的患者, 逐渐开始接受治疗。由于药物在体内的代谢与年轻人不同, 老年患者必须调整使用心血管药 物的剂量。要考虑药物相互作用的危险、多种药配伍和顺应性问题。尽管对高龄患者倾向于积极治疗心绞痛, 但是老 年患者使用药物的禁忌证、并发症和中断治疗的发生率均高。考虑到症状与预后, 老年患者与年轻患者一样, 可以从 药物治疗、血管成形术和外科搭桥术中受益。 3�3�3 � X综合征 相当比例 ( 6% ~ 30% ) 因胸痛而行诊断性冠脉造影的患者, 其冠脉正常或基本正常。心绞痛但冠脉正常的患者 的预后良好。这对经常有严重心绞痛、功能受限和有心理上障碍的患者非常重要。X综合征的患者通常对常规药物治 疗效果不好, 舌下含服硝酸盐类仅能使 50%的患者获益, 常规抗缺血治疗并非总能获益。由于心绞痛 (冠脉正常者) 多见于绝经后女性, 因而提示雌激素不足在发病中具有重要作用, 故激素替代治疗可能有帮助。 309第 5 期 � � � � � � � � � � � � � � � � � 颜红兵: 稳定性心绞痛的治疗 � � � � � � � � � � � � � � � �