对腰椎间盘突出症传统机械压迫刺激观的质疑与反思

生国佥逝!!堑生i旦筮!!鲞筮!塑鱼!地』堡!业垂旦!些!：丛盟．!!堕：!!1．!!：堕!．1 291 ·骨伤论坛· 对腰椎间盘突出症传统机械压迫刺激观的 质疑与反思 黄仕荣，石印玉，詹红生，石瑛 (上海中医药大学附属曙光医院骨伤科上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海200021) 【摘要】脊神经根的机械性压迫被认为与疼痛和特定节段神经功能障碍有关，然而不是在所有情 况下突出髓核都导致相应的临床症状，解除突出的髓核也并不皆意味着腰腿痛的立即消失。该文通过 系统的文献研究，认为椎管内突出髓核是否导致相应的临床症状存在着诸多或然因素，并因此提出腰椎 间盘突出症多因素动态致压观。 【关键词】腰椎；椎间盘移位 11血Il【ingandc伽脚删血gthetradi廿佃aItheory0fm∞haI-ical咖pres蚵0nm∞hani锄ofI唧b虾in时· venebrald奴herni蚰on饿肼ⅣG乩i—ro增，S町M8-，m，z删Ⅳ舶增一s扣昭，S册H哼脚an脚眦0，0n^加 PⅡed如＆7h岍En细哳，髓舭昭硪叩咖f彬io捌胁趾Ⅱn曲面踟洳玮觚0，删，‰￡妇∥0n^叩P出口＆ z‰Mmd￡of哪，4棚iⅡ招d幻‰7增^耐dc础my矿z聊，舶咄i200021，衄打m ABSTRAcTnemech锄ic“compressionof8pillalnerver00协isknowlltobecomlatedt0bolhpain 趼d删柚dy5fuⅡctionof8pec击cseg眦ntalne—emots，h呲ver，thehe珊ateddi㈣y“mh”gaboutcllnical 8yndmⅡmss0Ⅱ地tirnes，m锄while，Lherefnoval0fherIliakddiscsdo曲notdgni6c蛐tlyreleas8paiⅡtosUⅢede- gree．syst啦脚icKter砒urenudywasdonetodocmnentthenewlyphoto鲫phicalrr*challisⅡboflumbariIltervene． br“di8chemi砒ion(uDH)．Thi8p8pergivesadi肫Ⅻ1tidea￡0thetmdition—cor。甲代8siontheory0fuDH，卸d dmwsthe00nch培iontIIatⅢech皿icalc0珂P陀ssionmeeh肌ismbehindUDHaIea昌s(面a把dWithmallyI肌】bahka} pects蚰dso咖esdseLodynalllicalmech蛐icalmechaIlicaleompression岫唧0fⅡDH KeywordsLumbarvenebrae；Intervenebraldiscdispl矗cement 机械性压迫刺激学说一直被认为是腰椎间盘突出痹 (1umbarimeⅣeneb烈dische耐adon，LIDH)病理机制的经典 理论，该学说认为系由脊柱解剖结构的改变和生物力学的失 衡导致了LIDH一系列临床症状和体征的发生。近年来大量 的临床与研究结果，尤其是高检出率的无症状腰椎间盘突出 (8sympt0蛳ticlumhari1Itervenebraldische血“叽，ALIDH)现 象促使人们逐步认识到，单纯用传统的椎闻盘突出直接压迫 刺激神经根的理论不能满意解释uDH的病理机制。 1问题的发现与提出 1．1『临床观察与研究的启示 临床研究显示，49％膨出型 LlDH患者有非常典型的神经根性疼痛症状，而其有14％的 脱出型患者有此症状⋯。这说明髓核的突出类型与腰腿痛 程度无明确关系。虽然椎间盘突出程度越重，uDH患者运动 传导速度(McV)降低与时程均值延长、峰值升高越明显”， 但巨大突出与突出较轻患者组间比较直腿抬高高度无明显差 异，说明突出髓核空间占位的大小与神经根受挤压的程度无 通讯作者：黄仕荣 Tel：021{3821650j25E—m出1：hnan础imn萨268 @si衄com 明显关系”。。临床观察表明，uDH患者疼痛的严重程度也 与影像学所示椎间盘突出和神经根受压程度并不一致”j．虽 然神经根受压程度与神经功能障碍有关，但与根性痛及直腿 抬高却无关”o。另外一些研究报道则显示，部分ⅡDH患者 在行化学溶核术及其他非手术治疗后腰腿痛症状减轻，但影 像学显示机械压迫依旧”’“，而一些典型的I仰lH患者虽经手 术髓核摘除，但术后腰腿痛症状却仍然存在。 1．2非机械性损害的根性疼痛症状动物实验发现，髓核组 织可致神经根毛细血管病变和局部微血栓形成”J，从而引起 神经根的缺血性损害，主要表现为背根神经节(d啷alr嘶 g蚰glion，DRG)内血流量减少”1、神经传导速度的减慢”⋯，但 此时神经组织形态学改变轻微，表现出神经组织的非机械性 损伤““”1。相关的动物实验也提示，丝线结扎可造成神经根 的机械性压迫，但并不出现痛觉过敏反应”“。以上研究结果 说明：①不仅机械性损害，非机械性损害同样可以导致神经根 的结构与功能性损害，并且表现为相关的临床症状；②机械性 压迫虽可引起伤害，但不一定导致疼痛。这种神经根的结构 损害与功能障碍之间的“不同步”现象使部分uDH患者在经 皮穿刺髓核切吸术、髓核化学溶解术和硬膜外封闭术后临床 万方数据 292 生国置鱼!塑i生!旦墨12鲞噩§塑!!i盟』坐些旦卫苎坠些坐!：!业!Q鳗t!巫!!t堕!§ 症状改善发生在解剖学变化之前的现象得到正确解释。 1．3无症状腰椎问盘突出的f临床启示LIDH最具特征性的 临床症状是不同程度的腰腿痛，既往认为其发病机制在于受 累神经根传导功能的障碍。这一理论无论从何角度都是基于 突出椎间盘组织与神经根刺激反应必然联系的基础上的，也 就是说，只要有髓核突出就必然产生神经根刺激症状，但近年 来高检出率的AuDH现象以及临床腰腿痛根性刺激症状病 理机制的复杂性，促使人们对椎管内突出髓核组织的确切病 理机制产生了一些疑问。据研究，AuDH现象的产生与髓核 突出物可代偿的椎管储备容量机制、受累神经根对机械压迫 的弹性延长与逃逸避让机制，以及脊神经根低氧消耗与抗缺 血性损伤屏障机制等有关o“。因此，认真系统研究AuDH 的生理病理机制对正确突出椎间盘组织的病理作用，正 确评价LIDH致病机制的机械性压迫刺激观，从而提高椎间 盘源性腰腿痛诊治水平具有非常重要的临床意义。 2传统机械压迫刺激学说的再认识 盖1椎管内施压组织的多重性传统机械压迫刺激观的主 要是神经根受压并致临床症状，但既往人们将压迫源只 局限于突出的椎问盘组织，而并未重视非间盘源性根性刺激 因素的存在。其实uDH发病不仅突出的椎间盘组织，而椎 管内其他相关退变组织，包括肥厚的黄韧带、增生内聚的关节 突关节、松弛的关节囊、侧隐窝顶部增生骨赘、以及因椎问盘 突出而下沉的椎弓根等均可导致神经根及其营养血管的损 伤。但由于个体差异或解剖变异的存在，突出间盘或其他致 压组织与神经根的对应关系有时是不确定的。这就部分解释 了为什么有些人突出物大而症状轻，有些人突出物小而症状 重，甚至有些人有突出而无症状。Paine”“曾对227例ⅡDH 患者手术治疗同时进行观察发现，突出髓核组织直接压迫神 经根的情况只有31％，而有51％的根性刺激与同时并发的腰 椎退变有关。因此，机械性神经根压迫并非是根性痛和(或) 神经功能异常的惟一或直接的原因。突出髓核在一定程度卜 或一段时期内是无害的，它并不直接导致临床症状的发牛。 有症状的根性腰腿痛并非皆由突出的椎问盘所为。若将椎间 盘突出与临床腰腿痛症状必然化，势必导致临床诊断与治疗的 失误。因此，单纯用以往椎阃盘突出直接压迫刺激神经根的理 论来解释uDH的机械性病理机制并不全面。 2．2易感受压部位的复杂性生理状态下，人体脊柱系统是 由椎体、椎间盘及椎间关节等所构成的静力平衡系统和由肌 肉、韧带、神经、血管等组织所构成的动力平衡系统所组成，两 者相互协调，共同配合必维持腰椎健全的结构与功能。由于 脊柱所有结构除椎间盘内层纤维环和硬膜囊背侧外都富有神 经分布，而且是多节段重叠支配的。因此，椎间盘、椎间关节、 神经根、背根神经节乃至椎管内外的软组织都可直接地引起 腰腿痛，或间接地参与腰腿痛的传导和调控。然而由于脊柱 组织的紧密性和神经分布的丰富性和重叠性，临床难以区分 明确的致痛组织或具体的疼痛源。解剖学研究还发现，马尾 神经内神经根呈一个非常有序的、对称的层状排列。任何情 况下运动神经纤维成分在前中，较大而丰满的感觉神经成分 在后侧方，两者总是相邻并形成一小的角度而定位。囡此，对 一个神经根或马尾神经的不均匀的压迫可引起一个或多个相 邻神经根成分中感觉或运动成分不对称受压。这增加了临床 症状的复杂性，并可能导致患者间临床表现的差异，以及同一 患者在不同病程阶段临床症状的变化。比较而言，位于椎管 内的较粗大的DRG对刺激和压迫最为敏感，在较低的压力水 平即可引起神经功能障碍，因此椎问孔内的神经根比中央的 马尾神经更容易发生所谓“嵌压综合征”。由于神经根及其 营养血管存在着抗张强度的生物学差异，突出的椎问盘常常 不是直接压迫神经根，而首先造成椎间孑L下方根静脉压迫而 充血””。这种神经根的功能性缺血被认为是腰腿痛与问歇 性跛行的病理基础。另外，由于椎管内营养血管还接受交感 神经和窦一椎神经的共同支配，其本身即有传递痛觉的作用， 血管壁表面丰富的游离神经末梢痛觉感受器在受到物理和 (或)化学性损害时亦可引起疼痛，但这种疼痛是否牵涉 uDH腰腿痛尚有待于研究。 五3机械性压迫的直接效应与后效应放射性神经根性疼 痛的产生至少有两个缺一不可的相关因素，一是要有椎问盘 破裂所产生化学物质使神经根发炎或敏感，二是要有外力加 压于受累神经根。理由是只有当突出物压迫于致炎的神经根 时才有疼痛”⋯。压迫或(和)牵引等机械因素对神经根的损 害包括直接的机械效应和通过损害其血供而产生的间接效 应。直接效应对神经根的结构性损害包括郎飞结移位和结周 脱髓鞘等，但这通常是很高压力的结果，而低水平压迫的病理 性损害则往往是继发于神经根营养血供障碍所致，因此，后者 更为常见。由于神经根营养血供存在着显著的生物学弱点， 机械性损害对其血循环的影响比其他周围神经更加显著，尤 其是DRc处的微血管通透性更大，受损概率更高。神经根营 养血供损伤一般的规律，首先是椎静脉系统受突出椎问盘的 刺激和压迫而回流受限，其次是毛细血管微循环障碍，最后小 动脉血供障碍”J，三者均可直接导致神经根局部功能性缺 血、炎性水肿和酸性代谢产物积聚，终致神经根传导功能下 降”⋯，进而导致腰腿痛等临床症状。神经根内膜水肿不但可 造成神经轴突的分离、神经根内膜离子间平衡破坏和轴浆流 动损害，还将导致神经根内压增高，最终可在神经根内部产生 一个“腔隙问隔嵌压综合征”，进一步压迫、闭塞内膜血管，导 致营养障碍、水肿加重等恶性循环。长时问水肿又会造成神 经组织纤维化，阻碍轴突及髓鞘再生，以至造成不可逆性神经 结构与功能损害。可见，神经根既可由外向里受压又可由里向 外受压，既可因于突出的髓核等直接因素又可因于神经根水肿 等问接囡素。另外，由于缺血所致神经根水肿和内压增高等在 外压解除后仍然恢复很慢，所以缺血、水肿等间接内压因素比 压迫、牵张等直接外压因素对神经根结构和功能影响的程度更 重，持续时间更长，影响范围更广。因此，直接因于机械性压迫 因素的神经根微循环与营养障碍也被认为是uDH重要的致 痛机制‘2“。 2．4静态致压观与动态致压观已知腰椎屈曲时椎间孔面 积可增大12％，伸展时则减少15％““，相应地神经根受压的 概率也是随体位变化而变化的：巾立位21％，屈曲位15．4％， 伸展位33．3％忸J。这说明突出髓核致压是一动态的概念，同 时也使部分ALIDH在特殊体位变成uDH和LIDH患者临床 症状随体位而变化的规律得到正确解释。动态致压观还表现 万方数据 生国量鱼2堂星』且筮!!鲞筮!期垦!i塑』Q些业些旦些坐：丛型．2殳堕：坠!!!，_!：! 在椎间盘内压的动态变化与神经根受压程度及其临床症状的 关系上。uDH患者临床症状的产生与转归也具有一定的规 律：早期突出物仅使后纵韧带及椎间韧带隆起，增加其张力造 成腰痛；至后期，突出物增大，遂挤压某腰神经根，产生下肢放 射性痛。这也可视为动态致压机制的具体体现。已知在骨性 椎管壁和脊髓之间，有脂肪、结缔组织、静脉丛、硬脊膜、蛛网 膜和软脊膜；在蛛网膜与软脊膜之间，尚有一充满脑脊液的蛛 网膜下腔，脊髓即通过齿状韧带悬挂于这种充满液体的腔隙 内，并受到保护。当人体运动时，脊髓及神经根可在椎管内有 些移动。当神经根的正常运动受到影响时也引起腰腿痛。国 外相关的研究就认为，神经症状的产生可能不是椎管狭窄造 成的，而是由于神经根在椎管外受到撞击所致⋯。。 3总结与体会 通过分析，我们仍然坚持认为，椎问盘退变突出是产生腰 腿痛等典型临床症状的前提和始动因素，是uDH神经根刺 激症状的重要病理基础，否则uDH这一疾病的存在就缺乏 必要的形态学内涵。影像学所提示髓核突出的节段(平面) 与方向(左右或中央)跟临床症状高度相关也是最有力的论 据，而其他LIDH病理机制，如自身免疫反应、化学性刺激、神 经体液变化等无论从何角度也都是基于椎间盘突出物与神经 根刺激反应必然联系的基础上的。当然，神经根性疼痛的发 病机制相当复杂，经典的机械压迫刺激理论之所以不能圆满 解释uDH腰腿痛的全部理论机制，原因在于就某一特定个 体而言，神经根损害的程度及其相关I临床症状与体征的产生 不仅“同时”取决于突出髓核的大小、类型(膨出、突出、脱出 或游离，软突出或硬突出)及其生物力学特性(蠕变能力、退 变程度、是否钙化、自身内压)、突出髓核与神经根的相对位 置(旁侧型较中央型、旁中央型更易引起神经受压)、特定节 段椎管的形态与大小(侧椎管较中央椎管更易受压，不同形 态椎管受压概率依次为：三叶草形>猫耳形和牛角形)三角 形)，尚取决于人体的特定体位，以及致压的大小、速度与持 续时间““。有人列举了～些典型的I．mH患者经髓核手术 摘除术后腰腿痛症状依旧的现象来质疑机械压迫刺激论是欠 妥的，因为导致术后腰腿痛症状不除或复发的因素是多方面 的，摘除了突出的髓核并不代表解除了神经根的受压状态。 另外，从椎间盘突出到神经根结构性与功能性损害再到I临床 的产生，其间每个环节都存在着或然性或滞后性，即突出椎间 盘并非一定导致神经根受压，神经根受压也不一定导致自身 病理性损害与痛觉过敏。还有，目前我们认识与研究突出髓 核机械性致病意义的主要手段确实还存在着方法学上的缺 陷，因为我们通常所采用的静态的影像学方法(卧位cT或 MRI扫描)是难以客观评价椎管内动态的神经根是否受压与 受压程度的真实情况。总之，在ⅡDH致病机制的认识E，既 要坚持机械性压迫刺激观基础地位的“重点论”，同时也要坚 持多爵索联合致病的“多点论”i既不能将经典的机械压迫刺 激观绝对化，也不能因为有其他致病因素或作用环节的存在 就动摇传统机械因素的基础地位。 参考文献 l侯树勋，吴闻天．刘汝落，等髓核突出类型与腰腿痛严重程度的 关系解放军医学杂志．1993，18(5)：349—351． 293 2张新宽腰椎问盘突出所致坐骨神经痛的肌电图分析中医正 骨，2004，16(2)：17-18 3冯宇，冯天友，高燕，等．突出髓核占位与神经根受压程度关系的 临床研究中国中医骨伤科杂志，2004，12(1)23_24，28 4 KuslichsD，ulstMncL，№h北lcJneds辄e耐舒n0fkwbackp缸“ 叩d刊mj棚：^理叫甜p击∞雎sp椰导e扣6渤emjmd血蚰dI晡J19叩啊。 auonsontllelLllnb盯spi肿usiIIg10c出an删hesia吣pCHnNo曲 Am，199r．22(2)：181·187， 5 Kei自ukeT．h怕oS，Ricll阳dWPN㈣mmp灿⋯nluⅡ山ardlschep Ilimion．spine．1999．24：20030006 6 G枷nsR，Ry撕lkBL，B砌粕RA．C唧㈣ivene唧础y0fspillal Ⅱe聊瑚tsAm鼬I“cd0rbiob出d印blem?spi雌，1991，16(2)： 162+166． 7吕剧疼痛与神经根损伤中国医科大学学报，19”，24(5)：507— 508 8 01珊日rk盯K．B】o⋯qu商J，S缸oⅡlb船gJ，dd．Innammm噼lli。proper如s 0fⅡ∽kuspu】posusspine，1995，20(6)：665·669． 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