消化内科教学查房课件

消化内科住培医师教学查房 急性胰腺炎 病例特点: 患者男性，58岁。 持续性腹部疼痛不适1天。 查体：腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无可触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。 10年前曾患急性胰腺炎1次，曾有胆囊结石，后复查彩超结石消失。 血淀粉酶442U/L、脂肪酶5158U/L。 腹部CT：符合急性胰腺炎现，胆囊轻度炎性改变，胆汁淤积性改变，考虑胆总管结石。 初步诊断： 急性胰腺炎（轻症，胆源性） 胆总管结石 胆囊炎 概念 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床以急性上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶增高等为特点。 胰腺炎诊断 1.突发持续中上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、腹胀。 2.相关体征，重症可出现口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、Grey-Turner征、Cullen征 3.血淀粉酶、脂肪酶>3倍正常上限。 4.影像学检查。 腹痛剧烈，血淀粉酶或脂肪酶小于3倍正常上限的，确认诊断应依靠影像学检查。 淀粉酶值不能反映病情轻重。 血清淀粉酶：起病后6～8小时开始升高，48小时下降，约持续3～5天； 尿淀粉酶：12～24小时后上升，下降较慢，持续1～2周，受尿量影响。 血清脂肪酶 升高较迟，与24～72小时开始升高，持续1～2周，对较晚就诊病例有参考价值。 病情评估 轻症（MAP）：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常1-2周内恢复。 中度重症（MSAP）：伴局部或全身并发症，可伴一过性器官功能衰竭（48h恢复） 重度（SAP）：伴有持续性器官功能衰竭（>48h），可累计一个及多个脏器，主要心血管系统、呼吸、肾脏。 重症急性胰腺炎诊断标准 1.腹肌强直，腹膜刺激症状 2.烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状 3.血钙＜2mmol/l 4.腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水 5.与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降 6.肠鸣音显著减弱，肠胀气等麻痹性肠梗阻 7. Grey-Tuner征或Cullen征。 8.正铁血红蛋白阳性 9.肢体出现脂肪坏死 10消化道大出血 11.WBC＞18×10*9/L及BUN＞14.3mmol/l，血糖＞11.2mmol/l 对AP出现以上任何之一时，应拟诊SAP. SAP的Ranson标准符合3项或以上、APACHEII评分在8分以上，MCTSI>4分（D、E）。 急性胰腺炎CT表现分级 A级：正常胰腺； B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大； C级：胰腺实质和周围炎症改变，胰周轻度渗出; D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚； E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A～C级为轻症胰腺炎；D～E级为重症胰腺炎。 建议：12h内完成CT扫描，发病72h后完成增强CT可有效区分胰周液体聚集和胰腺坏死范围。 鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 溃疡病史，急性腹痛，腹膜刺激征，肝浊音界消失，X线膈下游离气体。 胆石症和急性胆囊炎 B超和X线造影可鉴别。 急性肠梗阻 腹部X线检查有液气平。 心肌梗塞 心电图改变和心肌酶谱改变，血尿淀粉酶不高。 治疗 轻症急性胰腺炎经支持疗法、减少胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得较好疗效。 重症急性胰腺炎必须早期发现，采取综合性措施积极抢救（ICU）。 抑制胰酶分泌的药物，生长抑素及其类似物（抑制外分泌）、PPI（抑制胃酸）。奥曲肽停药时机？ 抑制胰酶活性的药物，乌司他丁、加贝酯等， SIRS早期大剂量乌司他丁（60万-90万u） 液体复苏药物 晶体液：胶体液2:1，速度3ml/Kg、h，林格液优先，相比生理盐水可使SIRS减少80%，快速扩容6h内完成 改善微循环，前列地尔、复方丹参 糖皮质激素：SAP合并急性呼吸窘迫综合征，疗程？感染率？争议。 营养支持，肠内营养？3-5d？48h内？ 镇痛、抗生素应用（降阶梯）、益生菌、中药、 呼吸功能支持：吸氧、有创机械通气、氧饱和度>95%； 肾功能支持：急性肾衰竭、液体复苏后、持续12h以上尿量<0.5ml/Kg/h，根据病情选择合适血液净化； 腹腔高压/腹腔室间隔综合征（ACS）>20mm Hg，ICU监护、胃肠减压，无效剖腹减压手术 后期并发症处理 胰腺假性囊肿：多在4周后形成，观察，>6cm持续增大或出现压迫症状，穿刺引流，超声内镜 胰周血管并发症：胰源性门脉高压，下消化道出血，脾切除。 消化道瘘：空肠瘘，结肠坏死、结肠瘘； 胰瘘：引流、外科手术。 针对病因治疗 胆管结石：ERCP取石术，医源性胰腺炎的预防 高脂血症：甘油三酯>11.3mmol/L。低分子肝素、胰岛素联合；血脂吸附、血液滤过 酒精：戒酒、复合维生素B、叶酸 代谢因素：高钙血症处理 免疫性：IgG4相关，激素应用 药物、感染等其他