愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研究

陕西中医学院 硕士学位论文 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 究 姓名：杨社强 申请学位级别：硕士 专业：中医内科消化 指导教师：万强 20090401 中文摘要 目的：溃疡性结肠炎(Ulcerative，Colitis，UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。 是一种原因尚未阐明的炎症性肠病。其病变主要位于结肠的粘膜和粘膜下层，且以溃疡 为主，范围多累及直肠、远端结肠、甚至遍及整个结肠。临床主要症状有：腹泻，粘液 脓血便，腹痛和里急后重。该病病程延长，病情轻重不一，常反复发作。近年在我国有 增多趋势。传统中医药治疗溃疡性结肠炎疗效高、见效快在维持治疗，预防复发，减 少药物毒副作用方面明显优于西药。本课题的研究，旨在探讨愈结汤配合结肠炎灌肠液 治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床疗效，通过临床研究愈结汤配合结肠炎灌肠液治疗 溃疡性结肠炎的机理，从理论上探讨其作用机制，为中医药治疗溃疡性结肠炎提供可靠 的思路和方法。 方法：临床筛选符合纳入及排除的溃疡性结肠炎大肠湿热证患者60例，均为来 自2007年3月"-2008年10月西安市中医医院消化内科住院病人，按随机原则分为两组。 要求二组间在年龄、性别、病程、病情、病变范围和中医病名及治疗前中医症状总积分 等方面比较无显著性差异(P>O．05)，具有可比性。治疗组30例口服愈结汤，配合结肠炎 灌肠液灌肠；对照组30例服用西药柳氮磺胺吡啶，观察两组临床疗效。 结果：两组患者治疗后临床综合疗效、中医证候疗效、肠镜疗效、结肠粘膜病理组 织学改变同治疗前比较，治疗组优于对照组(P0．05)，hasthe commeasurability．30examplesthetreatmentgrouptakeYu—Jie—Tang， coordinatingColitisEnemaLiquidorally；thecontrolgroup30examplestaking theWesternmedicineSASP，observingtwoset．thetreatmentgroupwasbetter thanthatofthecontrolgroup Result：Compareinfrontofthecurativeeffect，colonmucousmembrane pathologicalmechanismmicroanatomycuringthemirrorsynthesizingthe curativeeffect，doctoroftraditionalChinesemedicinesyndromecurative effect，intestinesclinicallythedayafertomorrowchangingandcuringtwo setofpatients，thetreatmentgroupbetterthanthecontrolgroup(P<0．05)． Thediarrhoea．，mucuspurulentbloodthetreatmentgroupbeingableto improveabdominalpainnoticeablyareconvenient，symptomssuchasthe tenesmus，theanusbroillinghot，whosecurativeeffectisbetterthanthe controlgroup(P<0．05) Conelusion：Yu-Jie-TangcoordinatingColitisEnemaLiquidcures UlcerativeColitisbythefactthatthemoreclinicalobservation，canbe improvesthewholebodyofpatientsymptomnoticeably：Symptomssuchasbeing abletohaveaneffecttorelievepatientabdominalpainlax，duplicating eachotherurgentlyjust，inpurulentbloodthedayafertomorrow，lightens patientcolonmucousmembranehyperaemiascorchingsymptomssuchasedema， bleeding，erosion，ulcerobviously，makingthestickypatientcolonfilm recoverisregular，thecurativeeffectisdefinite，obviousbetterthan thatWesternmedicineSASP；Meritsuchashavingrelapseratelow，therebeing notheobvioussideeffectand，istocuresafeeffectivestickylarge intestinedamp—heattypeUlcerativeColitisprescription． Keywords：Uleeratives：Yu—Jie—TangColitis；EnemaLiquid；Cures damp-heattype；ColitiCliniealStudy Author：Yangsheqiang Tutor：Wanqiang 陕西中医学院学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人郑重声明： 所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工 作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论 文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡 献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律 结果并由本人所承担的法律责任。 学位论文作者签名物赵蛰 日期： 多习年配月髟日 I 关于学位论文使用授权的声明 陕西中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构 送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权陕西中医学院可以将本学 位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印 手段保存和汇编本学位论文。可以公布(包括刊登)论文的全部或部分内容。 (保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名趁赵主童日 论文导师签名 日未薯鬻葛飙哆年红月护 陕西中医学院2009届硕士学位论文 临床研究 1．临床资料 1．1一般资料：选取符合上述纳入及排除标准的病例60例，来自2007年3月一--2008 年10月西安市中医医院消化内科住院病人，按随机原则分为治疗组30例，对照组 30例，分别为中药组和西药组。对照组最小年龄18岁，最大年龄65岁；治疗组最 小年龄20岁，最大年龄63岁．临床观察期间，对照组脱落一例，因其查出患有其他 疾病需要治疗．治疗组自然脱落一例。二组间在年龄、性别、病程、病情、病变范围 和病理表现等方面无显著性差异。 两组间资料对比

分析

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如下： 表2：两组患者年龄(岁)分布情况比较 经t检验，两组患者年龄分布无显著性差异(P>O．05)。年龄具有可比性。 表3：两组患者性别分布情况比较 6个月一1年 1年一5年 5年-10年lo年-15年15年以上(X±s) 对照组29 9(31．0) 13(44．8)4(13．8)2(6．8) 治疗组29 8(27．6) 12(41．4)5(17．2) 3(10．4) 经t检验，两组患者病程分布无显著性差异(P)O．05)。病程具有 2 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 经t检验，两组患者临床严重程度分布无显著性差异(P>O．05)。临床严重程度具有可比性。 表6：两组患者病变部位分布情况比较 经t检验，两组患者病变部位分布无显著性差异(P>O．05)。病变部位具有可比性。 表7：两组患者结肠镜下严重程度分布情况比较 组别 例数 结肠镜下形 态(n％) I级 Ⅱ级 Ⅱ1级 Ⅳ级 经t检验，两组患者结肠镜下严重程度分布无显著性差异(P>O．05)。结肠镜下严重程度具有 可比性。 表8：两组患者粘膜病理学严重程度分布情况比较 经t检验，两组患者粘膜病理学严重程度分布无显著性差异(P>O．05)。病理学严重程度具有可比 性。 2．诊断标准 2．1西医诊断标准 参照中华医学会消化病学分会2000年成都全国炎症性肠病会议制定的诊断标准b1： 2．’1．1临床表现： 3 陕西中医学院2009届硕士学位论文 有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。 可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。 2．1．2结肠镜检查： 病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱、 充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着：亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状：病变明显 处可见弥漫性多发糜烂或溃疡：慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉 及桥形粘膜等。 2．1．3钡剂灌肠检查主要改变： 粘膜粗乱及(或)颗粒样改变：肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈 缺损：肠管短缩，结肠袋囊消失呈铅管样。 2．1．4粘膜病理学检查： A．活动期： a固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润：b隐 窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞及中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿， 可有脓肿溃入固有膜：c．隐窝上皮增生，杯状细胞减少：d可见粘膜表层糜烂，溃疡形 成，肉芽组织增生。 B．缓解期： a中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少：b隐窝大小形态不规则，排列紊乱：c 腺上皮与粘膜肌层间隙增大：d潘氏细胞化生。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠 cD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列诊断标准诊断：(1)根据临床 表现和肠镜检查三项中之一项及(或)粘膜活检支持，可诊断本病：(2)根据临床表现和 钡剂灌肠检查三项中之一项，可诊断本病：(3)临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂 灌肠改变者，也可诊断本病。 2．1．5临床类型、临床严重程度分级、病变范围与病情分期 2．1．5．1临床分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。 2．1．5．2临床严重程度分级：轻度：患者腹泻4次／日以下，便血轻或无，无发热、 脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间：重度：腹泻每日6次以 上，明显粘液血便，体温在37．5℃以上，脉搏在90次／min以上，血红蛋白< lOOg／L，血沉>30mm／h。 2．1．5．3病变分布范围：可为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。 2．1．5．4病情分期：活动期、缓解期。 4 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 2．1．5．5肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累：并发症可 有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。 2．I．6结肠镜下粘膜严重程度分级标准 采用Roth分级法‘‘3 I级：粘膜充血，粘膜下血管纹理模糊，有瘀斑。 II级：粘膜明显充血、水肿，呈细颗粒状，质脆，有浅小溃疡形成。 Ⅲ级：粘膜粗糙呈粗颗粒状，有自发出血，浅小溃疡融合，覆盖少量粘液性及血性渗 出物。 Ⅳ级：粘膜明显凹陷，溃疡汇集成片，伴有大量粘液性及血性渗出物 2．1．7组织病理学严重程度分级标准 采用Truelove—Richards分级法嘲 I级：无明显炎症。可能有慢性病变的结构改变和小的淋巴浸润灶，但无急性炎症、 隐窝脓肿或粘膜上皮破坏。 II级：轻度至中度炎症。有充血水肿、血管纹理紊乱、急性和慢性炎性细胞增多，但 粘膜上皮完整。 m级：重度炎症。．急性和慢性炎性细胞明显浸润，有隐窝脓肿、粘膜表层溃疡形成、 脓性渗出。 2．2中医证型诊断标准 2．2．1参照2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《溃疡性结 肠炎中西医结合诊治方案(草案)》m1和2002年中华人民共和国卫生部《中药新药临 床研究指导原则(试行)》‘刀 大肠湿热证主要症候：①腹泻粘液脓血便；②里急后重：③舌苔黄腻：④脉滑数或 濡数。次要症候：①肛门灼热：②身热：③下腹坠痛或灼痛：④口苦，口臭：⑤小便短赤。 具备主症2项(第1项必备)、次症2项：或主症第1项，次症3项。 2．2．1．I症状和体征观察及分级 采用统一的表格于用药前记录患者腹泻、腹痛、脓血便、里急后重、肛门灼热、 发热等临床表现，以后间隔一周记录一次，直至疗程结束．临床症状按中医症状轻重 分级表分级记分：0分；无症状；1分：轻度(+)：2分：中度(抖)：3分：重度(+++) 5 陕西中医学院2009届硕士学位论文 腹泻粘液脓血便 ’ 主‘ 里急后重 证 肛门灼热 身热 次 腹痛 证 小便短赤。 舌苔 <3次／日夹少量脓血 轻、便后消失 灼热较轻，时作时 体温≤38℃ 轻微隐痛 小便稍黄 薄腻 3-6次／日夹中等量脓血 腹泻时伴有 灼热可忍，持续不 38℃一39℃ 隐痛或胀痛，数次／日 小便黄而少 白腻 >6次／日以上夹多量脓血 或新鲜血 持续坠胀、便后不减 灼热难忍，坐卧不安 体温≥39℃ 剧痛或绞痛，反复发作 小便黄赤不利 黄厚腻 2．3．病例标准 2．3．1．临床研究纳入标准 有腹痛、里急后重，下痢赤白脓血，肛门灼热等症状，经内窥镜、病理检查证实 为慢性非特异性溃疡性结肠炎，同时属于大肠湿热证者，年龄在18'-"65岁之间 2．3．2病例排除标准 2．3．2．1年龄在18岁以下，65岁以上者。 2．3．2．2表现为大便日10次以上，血多脓少或纯血无便的严重UC患者。 2．3．2．3虽符合UC的中医诊断标准，但不属于中医大肠湿热型者。 2．3．2．4患者有UC以外的其他严重疾病，需要治疗其它疾病者(如心、肝肾、肺、 脑等) 2．3．2．5有严重并发症，如局部狭窄，肠穿孔，肠梗阻，中毒性巨结肠，结肠癌，直 肠癌及肛门疾患者。 2．3．2．6孕妇或哺乳期患者。 2．3．2．7不按规定服药，或在观察期间，加服其他中西药治疗，无法观察疗效者。 3．治疗方法 3．1用药选取及方法 治疗组口服中药愈结汤，苍术109，黄连69，黄芪159，薏苡仁309，炒山药159， 炒白术159，赤石脂109，云苓159，当归109，木香109，炙甘草69，三七粉39‘冲肭， 日-N，水煎取汁2SOml(由西安市中医院煎药机统一煎取，每袋140ml，无菌真空塑 料袋包装)，早晚分服。每袋冲服三七粉1．59．随证加减：脘痞纳呆加枳壳109、厚朴 6 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 lOg以宽中利气；身热加银花159、连翘129以清热解毒；腹痛甚加元胡lOg、乌药 lOg、枳实129以理气止痛；血便加地榆159、侧柏叶159、仙鹤草159以凉血止血， 兼以补虚：体虚乏力加五味子lOg、西洋参lOg、；大便困难加大黄89。同时给予结 肠炎灌肠液灌肠(系西安市中医医院院内制剂，组方来源于导师经验方，由院内制剂 室制成，包装为：150ml瓶装)：灌肠方由苍术lOg、黄连69、薏苡仁209、诃子lOg、 赤石脂lOg、云苓159、秦皮lOg、败酱草159、公英159组成。于每晚临睡前保留灌 肠。灌肠前嘱咐患者排空二便，将灌肠液加温至35"-'37"C，药瓶连接输液管，剪去输 液器末端。患者取左侧卧位，双膝屈曲，抬高臀部，臀下垫手术巾，用液体石蜡润滑 输液器前端，由肛门缓慢插入20-25cm，滴速为70-80滴／min．滴完后让患者稍休息后 变换体位，取膝胸卧位，以利药液被肠道充分吸收。 对照组：给予柳氮磺胺吡啶饭后口服(由上海三维制药有限公司生产，批号： 20050602)4次／日，lg／次，病情严重者配合输液。 3．1．1用药疗程： 两组均以两月为一个疗程，两月后统计结果，评估其疗效。 3．2临床观察指标与方法 3．2．1观察指标 A．一般项目：腹泻粘液脓血便、里急后重、下腹坠痛或灼痛、身热、肛门灼热、舌、 脉。 B．实验室检查： ①．血尿粪三大常规，治疗前后各查一次，大便2周化验一次。 3．2．2观察方法 中医症状和体征的观察：用药前记录患者腹泻、腹痛、脓血便、腹胀、里急后重、 肛门灼热、舌苔等临床表现，每2周记录一次，至治疗结束。临床症状按中医症状轻 重分级表记分。具体见表1． 结肠镜粘膜像观察：按溃疡性结肠炎结肠镜下诊断标准，观察部位有直肠、直乙 状结肠、左结肠、全结肠、升结肠。观察结肠粘膜的内容有：充血、水肿、糜烂、溃 疡等。标准为：轻度充血、水肿、无或轻度糜烂、溃疡无或散在分布，数量<3个， 记1分；周边轻度红肿；中度充血、水肿、中等度糜烂或伴出血，溃疡散在分布>3 个，记2分：周边明显红肿；重度充血、水肿、重度糜烂、触之有明显出血，溃疡分 7 陕西中医学院2009届硕士学位论文 布多，表面布满脓苔，周边显著红肿，记3分 3．3疗效判定标准： 3．3．1综合疗效判定标准。 采用中华医学会消化病学分会2000年成都全国炎症性肠病会议制定的标准b3。 完全缓解：疗程结束后，临床症状消失，结肠镜复查粘膜大致正常。 有效： 疗程结束后，临床症状基本消失，结肠镜复查粘膜轻度炎症或假息肉形成。 无效： 疗程结束后，经治疗后临床症状，结肠镜复查及病理检查均无改善。 3．3．2中医主要症状疗效标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》 【7】 治愈：腹泻、里急后重、脓血便、纳呆、腹痛、腹胀均消失。 显效：腹泻、里急后重、脓血便、纳呆、腹痛、腹胀均有明显改善或个别症状消 失，各症减轻2级以上。 有效：腹泻、里急后重、脓血便、纳呆、腹痛、腹胀轻度改善各症减轻1级以上。 无效：腹泻、里急后重、脓血便、纳呆、腹痛、腹胀等症无改善。 3．3．3镜下粘膜病变疗效评定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试 行)》啪 显效：①肠镜复查粘膜病变恢复正常，或溃疡病灶己形成瘢痕： ②肠镜复查粘膜病变恢复程度达2级以上。 有效：肠镜复查粘膜病变恢复程度达1级以上。 无效：肠镜复查粘膜病变改善未达到以上标准，甚至加重者。 3．3．4证候疗效评定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》H1 计算方法：(尼莫地平法) 证候疗效=治疗前积分一治疗后积分／治疗前积分×100％ 疗效分级 (1)临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95％。 (2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70％。 (3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30％。 (4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。 3．4统计学处理： 疗效分析用Ridit检验。统计方法组间差异两两比较用t检验和x2检验。PO．05)，具有可比性。 5．疗效随访 对照组复发治疗组疗程结束2月后，通过对对治疗组和对照组6个月后进行随访， 治疗组29例，因各种原因复发3例，出现腹胀痛或便次增多或见少量粘液，但与治疗 前相比症状明显减轻，其余病例病情相对稳定，其复发率为“％。对照组29例，复 发8例且临床症状较重，复发率为27．59％，其余病例病情相对稳定。从而表明愈结 汤配合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的远期疗效好，复发率低。 6．毒副作用 在临床观察过程中，两组患者在治疗前后、血、尿、粪常规、心电图、肾功未发 现异常改变。对照组出现一例转氨酶升高，两例出现恶心欲吐，伴有腹胀、食欲减退， 一例出现过敏性皮疹。其他明显的不良反应两组均未发生。 7．讨论 7．1西医对溃疡性结肠炎病因的认识 溃疡性结肠炎1859年由wilks首先描述到现在已近150年，一百多年来，医药 界对本病的研究不断深入，特别是在细胞免疫、细胞凋亡、遗传以及精神因素方面的 研究屡有报道。但有关此病的确切病因和发病机制尚未明了。目前认为溃疡性结肠炎 由感染、环境、遗传、免疫、精神等多种因素相互作用所致。 7．1．1感染因素 虽然溃疡性结肠炎是一种原因尚未阐明的炎症性肠病，但至今尚未成功分离和确 10 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 认是哪种细菌直接导致该病发生。但细菌与溃疡性结肠炎的发生可能有一定的关系。 因为在排除基因的多种动物模型上显示，肠道无菌状态下并不能诱发类似于溃疡性结 肠炎的肠道炎症。 7．1．2环境因素 一些研究表明，环境因素作用于遗传易感者，激发肠粘膜对肠道细菌的免疫反应， 促使本病发生阻1。’针对移民的调查发现，移民人群溃疡性结肠炎的易感性增加，提示 溃疡性结肠炎的发生受环境因素的影响阳L 7．1．3遗传因素 溃疡性结肠炎在某些家族存在高发病率，患者的亲属发病率高于其他人群，尤其 是父母，兄弟姐妹，子女中患病风险最高n町。犹太人的发病率高于非犹太人m1。 7．1．4免疫因素 免疫因素在溃疡性结肠炎发病中具有很重要的作用，一般认为与自身免疫、粘膜 局部免疫、变态反应等有关。部分溃疡性结肠炎患者可伴有关节损害，有的可出现口 腔溃疡，小腿溃疡，发热及体重下降等肠外病变n21。T细胞作为正常粘膜免疫反应中 的一个关键的免疫细胞mL，国内学者就T淋巴细胞凋亡失衡在溃疡性结肠炎中发病 的作用做了许多相关研究，发现T淋巴细胞调节功能异常时，具有诱导肠粘膜损害的 作用n劓。 7．1．5精神因素 精神因素是引发本病的诱因。慢性溃疡性结肠炎患者大多伴有不同程度的心烦、 易怒、性情抑郁等精神心理因素。药物治疗的同时，辅以心理疏导，让患者树立战胜 疾病的信心，能够明显缓解临床症状。 另外一些学者从氧自由基，一氧化氮，T免疫淋巴细胞以及炎症局部分泌所引起 免疫反应的物质与溃疡性结肠炎的发病机制之间的关系做了可贵的探讨，为我们从多 方面认识此病拓展了思路。 7．2祖国医学对溃疡性结肠炎病因病机的认识 7．2．1病名 古代医籍无溃疡性结肠炎病名的记载，但该病的I临床症状医籍早有叙述。根据 UC的临床症状，常将其归属于中医“痢疾"、“泄泻’’、“肠僻"、“肠风"、“脏毒"、“久 痢刀、“休息痢’’等范畴。《难经》将本病称之为“大瘕泻"。汉·张仲景《金匾要略·呕 吐哆下利脉证治》中，统称“下利’’。“休息痢"的病名首见于隋·巢元方的《诸病源 陕西中医学院2009届硕士学位论文 4．两组病例治疗后组织病理学疗效比较(n％)：(见下表) 结果：对照组与治疗组的总有效率如上所示，治疗组对改善粘膜组织病理学明显优于对照组 (PO．05)，具有可比性。 5．疗效随访 对照组复发治疗组疗程结束2月后，通过对对治疗组和对照组6个月后进行随访， 治疗组29例，因各种原因复发3例，出现腹胀痛或便次增多或见少量粘液，但与治疗 前相比症状明显减轻，其余病例病情相对稳定，其复发率为“％。对照组29例，复 发8例且临床症状较重，复发率为27．59％，其余病例病情相对稳定。从而表明愈结 汤配合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的远期疗效好，复发率低。 6．毒副作用 在临床观察过程中，两组患者在治疗前后、血、尿、粪常规、心电图、肾功未发 现异常改变。对照组出现一例转氨酶升高，两例出现恶心欲吐，伴有腹胀、食欲减退， 一例出现过敏性皮疹。其他明显的不良反应两组均未发生。 7．讨论 7．1西医对溃疡性结肠炎病因的认识 溃疡性结肠炎1859年由wilks首先描述到现在已近150年，一百多年来，医药 界对本病的研究不断深入，特别是在细胞免疫、细胞凋亡、遗传以及精神因素方面的 研究屡有报道。但有关此病的确切病因和发病机制尚未明了。目前认为溃疡性结肠炎 由感染、环境、遗传、免疫、精神等多种因素相互作用所致。 7．1．1感染因素 虽然溃疡性结肠炎是一种原因尚未阐明的炎症性肠病，但至今尚未成功分离和确 10 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 认是哪种细菌直接导致该病发生。但细菌与溃疡性结肠炎的发生可能有一定的关系。 因为在排除基因的多种动物模型上显示，肠道无菌状态下并不能诱发类似于溃疡性结 肠炎的肠道炎症。 7．1．2环境因素 一些研究表明，环境因素作用于遗传易感者，激发肠粘膜对肠道细菌的免疫反应， 促使本病发生阻1。’针对移民的调查发现，移民人群溃疡性结肠炎的易感性增加，提示 溃疡性结肠炎的发生受环境因素的影响阳L 7．1．3遗传因素 溃疡性结肠炎在某些家族存在高发病率，患者的亲属发病率高于其他人群，尤其 是父母，兄弟姐妹，子女中患病风险最高n町。犹太人的发病率高于非犹太人m1。 7．1．4免疫因素 免疫因素在溃疡性结肠炎发病中具有很重要的作用，一般认为与自身免疫、粘膜 局部免疫、变态反应等有关。部分溃疡性结肠炎患者可伴有关节损害，有的可出现口 腔溃疡，小腿溃疡，发热及体重下降等肠外病变n21。T细胞作为正常粘膜免疫反应中 的一个关键的免疫细胞mL，国内学者就T淋巴细胞凋亡失衡在溃疡性结肠炎中发病 的作用做了许多相关研究，发现T淋巴细胞调节功能异常时，具有诱导肠粘膜损害的 作用n劓。 7．1．5精神因素 精神因素是引发本病的诱因。慢性溃疡性结肠炎患者大多伴有不同程度的心烦、 易怒、性情抑郁等精神心理因素。药物治疗的同时，辅以心理疏导，让患者树立战胜 疾病的信心，能够明显缓解临床症状。 另外一些学者从氧自由基，一氧化氮，T免疫淋巴细胞以及炎症局部分泌所引起 免疫反应的物质与溃疡性结肠炎的发病机制之间的关系做了可贵的探讨，为我们从多 方面认识此病拓展了思路。 7．2祖国医学对溃疡性结肠炎病因病机的认识 7．2．1病名 古代医籍无溃疡性结肠炎病名的记载，但该病的I临床症状医籍早有叙述。根据 UC的临床症状，常将其归属于中医“痢疾"、“泄泻’’、“肠僻"、“肠风"、“脏毒"、“久 痢刀、“休息痢’’等范畴。《难经》将本病称之为“大瘕泻"。汉·张仲景《金匾要略·呕 吐哆下利脉证治》中，统称“下利’’。“休息痢"的病名首见于隋·巢元方的《诸病源 陕西中医学院2009届硕士学位论文 侯论》，谓“休息痢’’。唐·孙思邀《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下"。本病与 中医的“休息痢"症状较为切合，尤与《难经·五十七难》中所述：“小肠泄者，溲 而便脓血，少腹痛"相似。 7．2．2本病病机 本病的发生是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、感受湿热毒邪、劳倦过 度等因素导致脾气受损，脾失健运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，下注于肠， 而致泄泻．若湿热、寒湿之邪壅塞肠中，气血与之相搏结，使肠道传导失司，脂络受 伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。本病病位在大肠，但与脾、肝、肾三脏关 系密切，本病之初，多以湿热之邪壅滞肠腑为主。病情迁延发展，邪恋正虚、脾胃受 损，出现脾虚与湿热并存。后期因病久不愈累及肝肾而成寒热错杂，本虚标实之证乜1。 总之，本病以脾虚为发病之本，湿、热、瘀为发病之标。瘀滞为本病的主要病机特点。 脾虚、湿热和血瘀贯穿在疾病的整个过程。 7．2．3治则 根据溃疡性结肠炎的发病机理(脾虚为发病之本，湿、热、瘀为发病之标。瘀滞 为本病的主要病机特点。脾虚、湿热和血瘀贯穿在疾病的整个过程)。临床治疗有如 下原则： ①健脾益气为总则(脾虚为发病之本)．张景岳在《景岳全书·泄泻》中指出： “泄泻之本无不由于脾胃"，“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本，则不在 广肠，而在脾"；巢元方《诸病源候论·痢病诸候》云：“由脾胃大肠虚弱，风邪乘 之，则泻痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也"；《医宗必读·泄泻》日：“脾 虚当补，只宜温补运补为原则，执健脾助运除湿法"；《古今医鉴》日：’夫泄泻者，脾 胃为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，而为泄泻也’；这些论述从 各方面论述了脾胃在本病发病中的作用。 ②清热燥湿，行气活血。(湿、热、瘀为发病之标)．素问El：“湿胜则濡泄’’； 《沈氏尊生方》日：“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以致气血凝滞，渐至肠胃之病。" 王清任《医林改错》：“泻肚日久，百方不效，必瘀血为本"。刘河间在《原病式》中 指出：“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃佛郁，以致气液不得宣通而成力； “血瘀于脏腑经络之间，既无足可行，亦无门而出，惟赖气运之，使从油膜达肠胃， 随大便而出，是气行而血不自留也"；“故血之运，气运之，即瘀血之行，亦气之行’’。 《景岳全书》谓：“血必由气，气行则血行，气逆则血留，气虚而血滞，气弱而不行。 12 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先"。“调气则后重自除，活血则便脓自愈"， 历代医家从不同角度阐述了本病病因和病机，并提出了治疗方法。为后世治疗此病以 很大启迪。 7．3组方原则及方药分析 7．3．1组方原则 溃疡性结肠炎大肠湿热证是指由于湿热毒邪侵及肠道，肠道传导失职，表现为以 泄泻下痢为主的证候。其临床主要症状为：腹泻粘液脓血便、里急后重、身热、下腹 坠痛或灼痛、肛门灼热、舌苔黄腻、脉滑数，小便短赤。此类证型以湿热致病为主， 兼有脾虚和瘀滞症状。导师万强主任医师根据溃疡性结肠炎大肠湿热证脾虚为发病之 本，湿、热、瘀为发病之标的病机特点，结合自己多年临证经验，运用自拟愈结汤口 服以清热燥湿止痢，益气活血健脾；辅以结肠炎灌肠液局部灌肠治疗溃疡性结肠炎。 达到整体调理，兼顾局部：治病求本，勿忘标实；祛邪与扶正相结合的治疗目的。 7．3．2方药分析 愈结汤由苍术、黄连、黄芪、薏苡仁、炒山药、白术、赤石脂、云苓、当归、木 香、炙甘草、三七粉等十二味药组成，专为溃疡性结肠炎大肠湿热证而设。方中黄连 味性苦寒，泻火解毒、燥湿坚阴，<十药神书》云：“主治OOOQQQ肠癖，腹痛，下痢"， 《本经》记载本品可以“主肠僻腹痛下痢"，《别录》：“主久下泄僻脓血，⋯⋯调胃， 厚肠999《本经》：“主热气目痛，毗伤泣出，明目，肠僻腹痛下痢，妇人阴中肿痛"， 《珍珠囊》：“其用有六：泻心火，一也：去中焦湿热，二也：诸疮必用，三也：去风湿， 四也：治赤眼爆发，五也：止中部见血，六也’’。苍术性辛、苦、温，燥湿健脾，归脾 胃经。元代·朱震亨日：“苍术治湿，上中下皆有可用，又能总解诸郁IOBOB故苍术为 足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药⋯⋯"；《本草纲目》：“治 湿痰留饮⋯⋯及脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风"。二者相合，清热燥湿、健脾厚胃， 共为君药。黄芪归脾肺经，补气升阳、利水消肿、托毒生肌，善治气血亏虚，疮疡日 久，或溃久不敛。《日华子本草》谓“黄芪助气壮筋骨，长肉补血"；《医学衷中参西 录》谓“黄芪能补气，兼能升气，善补胸中大气(即宗气)下陷"；《本经》日：“补 虚一，《珍珠囊》日：“补诸虚，一也：益元气，二也：壮脾胃，三也：排脓止痛，四也； 活血生血，五也"；白术甘、苦、温，归脾胃经。功用益气健脾、燥湿利水。炒焦后 又以健脾止泻功效为佳。《珍珠囊》日：“白术除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津 止渴，止泻痢’’，《本草求真》“补脾气，燥脾湿"。《本草汇言》日：“白术，乃扶胃散 13 陕西中医学院2009届硕士学位论文 湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之：胃虚不纳，术能助之’’。配以黄芪， 既能补虚，又能提升中州之气。山药甘、平，善止泻、补脾肾，归脾。肾经。《本草正》： “山药能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳之伤。第其气轻性缓，非堪专任， 故补脾肺必主参：补肾水必君茱、地：涩带浊须破故同研：固遗泄仗菟丝相济。"《本草 纲目》：“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛一；当归性甘、辛、温，活血止 痛，长于补血，归肝脾经。《景岳全书·本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血： 其气轻而辛故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。" 合以黄芪，是为当归补血汤，大补气血。合以白术则脾气健而肝气和。云苓性淡、平， 归脾肾经。健脾又利水渗湿。《本草衍义》日：“此物行水之功多，益心脾不可阙也"； 苡仁归脾胃经，既可利湿健脾、又可清热排脓。《本草新编》谓本品有“健脾养胃、 补肺清热、祛风胜湿’’的功效；《本草新编》：“薏苡仁最善利水，不至于耗真阴之气， 凡湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去’’。 此二味配山药、白术祛湿健脾；伍以黄芪、当归益气养血。上六味共为臣药。三七归 肝脾经，化瘀止血，活血定痛。对于出血，兼有淤滞者最为有效，且本品具有止血而 不留瘀；化瘀而不伤正的特点；赤石脂性酸、涩，归大肠、胃经，功用涩肠止泻、收 敛止血、收涩生肌敛疮。配合黄连、苍术，收涩之力迅速，以防泄泻无度，阴液不复。 合以三七化瘀敛疮，开合有度。木香辛、苦、温，归脾胃经，功用消食健脾、行气调 中止痛。共为佐药。《本草纲目》谓“乃三焦气分之药，能升降诸气"，《日华子本草》 载“治心腹一切气，膀胱冷痛，呕逆反胃，霍乱泄泻痢疾，健脾消食，安胎．一此药 善治大肠之滞气，为治疗湿热泄痢之里急后重而必用之品。伍以赤石脂，使其涩而不 滞，敛而不胀。甘草性甘、平，“主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨、长肌肉，倍力， 金疮肿，解毒。"《神农本草经》。能补脾益气、缓急止痛、缓和药性，调和诸药，又 有良好的解毒作用，为使药。导师自拟本方治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证，有的放矢， 全方紧扣证型，遣药组方，君药统领全方，针对湿热主要矛盾以治其标，合以臣药健 脾益气，以复其本，即“脾旺四季不受邪一。妙在黄芪补虚扶助正气，又托毒生肌敛 疮以愈溃疡，可谓标本兼顾。全方诸药合用，共奏健脾益气、清热燥湿、行气活血、 涩肠止泻之功效。 结肠炎灌肠液由苍术、黄连、苡仁、煨诃子、赤石脂、败酱草、秦皮、蒲公英、 云苓等药味组成。败酱草：辛、苦，微寒，归胃、大肠、肝经，具有清热解毒，消痈 排脓，祛疲止痛之功。尤擅长于治疗湿热之肠痈。其味辛苦，苦泻辛开，能调节阳明 14 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 胃与大肠气机，清大肠之湿热。《福建药物志》：“清热解毒，散瘀排脓。主治阑尾炎、 胃溃疡、肠伤寒、肺结核、咽喉炎、痢疾、产后疲血痛、d,Jb惊风、痈疗、外伤肿痛"。 秦皮：苦、涩，寒，归大肠、肝、胆经，能清热燥湿解毒，又能收涩止痢止带，可用 于热毒泻痢、里急后重者。《汤液本草》：“主热痢下重’’。蒲公英：苦、寒，归肝胃 经，清热解毒利湿，主治热毒疮痈，肠痈腹痛发热。以上三味配以黄连、苍术能有效 清除肠中湿热毒邪；配以薏苡仁、煨诃子、赤石脂则收湿敛疮，固脾止泻之效益彰。 7．3．3现代药理研究 苍术‘婿1 苍术的化学成分包括倍半砧类成分、聚乙烯炔类成分、糖苷类成分等。倍半砧类 成分、聚乙烯炔类成分能够增强肠道运动，并具有抗炎、降血糖、抗菌抗病毒作用。 糖苷类成分有保肝作用。 黄连 黄连清热解毒，①具有较强的抗菌作用n引：对多种革兰氏阳性菌和阴性菌均有抑 制作用。②消炎作用n"：黄连甲醇提取物能抑制乙酸或组胺引起的毛细血管通透性增 加及二甲苯引起的小鼠耳壳肿胀。③对免疫系统的作用n。1：能增强家兔网状内皮系统 的吞噬功能。现代药理研究表明：从黄连根茎中提取的黄连总碱(TAL)可能抑制中性粒 细胞浸润，减轻机体抗氧化系统破坏，促进氧自由基的清除旧3。黄连须根与叶也含其 它生物碱，如黄连碱、甲基黄连碱能明显抑制由炎症刺激引起的巨噬细胞中No的生 成‘驯。 黄芪 现代药理学研究位11表明黄芪含有甙类，多糖，氨基酸及微量元素等多种有效成分，能有效 治疗心脑血管疾病，具有强心，抗心肌缺血，抗血小板凝集等作用。另外本品能增强机体免 疫力，增强网状内皮系统的吞噬功能，提高淋巴细胞转化率及Nl(细胞的活性，对多 种细胞因子有调节作用。对多种病菌亦有抑制作用，可减少抗原进入机体。黄芪还能 抑制总补体活性，具有溶解免疫复合物能力，降低循环免疫复合物水平，减少循环免 疫复合物沉积，使抑制性T细胞的抑制活性低下恢复正常。本品对免疫功能低下具有 增强以及双向调节作用，还有抑制病毒生长，增强病毒诱导干扰素能力，具有激素样 作用。可促进机体代谢，并且能显著降低血液流变学指标。 薏苡仁 含多种氨基酸、薏苡素、薏苡脂等。现代研究嘧3认为其具有抗炎、抑菌作用，调 陕西中医学院2009届硕士学位论文 节免疫，还具有镇痛抗炎抗血栓形成作用。有报道∞1，给小鼠静脉注射薏苡仁油乳剂 (商品名为康莱特注射液，含10％薏苡仁油)，在明显减轻癌性骨破坏的同时，显著 减轻大鼠的触痛(降低缩足反应百分率)和负重痛(提高患肢的负重能力)，显示了 薏苡仁抗癌性疼痛的作用。 炒山药 现代研究乜们认为其具：1．调解或增强免疫功能，2．调整胃肠功能，3．降血糖作用， 4．抗衰老作用，5．降血脂作用，6．抗肿瘤作用。另外山药能抑制正常大鼠胃排空运动 和肠推进作用，也能明显对抗苦寒泻下药引起的大鼠胃肠运动亢进。 白术 白术的药理功效有：①抗氧化作用幢51：白术能提高小鼠红细胞超氧化物歧化酶(sOD)的 活性。②白术有强壮、利尿、降血糖、抗血凝作用n61，说明本品具免疫调节。③对肠 道平滑肌的调节眩们：白术煎剂对兔离体肠管活动的影响与肠管所处机能状态有关，肠 管兴奋时呈抑制作用，而肠管抑制时呈兴奋作用。 赤石脂 药理研究表明：赤石脂对肠道内异常的发酵物和炎症渗出物有吸附作用，对发炎 的肠粘膜有保护作用㈣。 云苓 茯苓多糖具有增强免疫系统功能的作用：而且在一定程度上加快造血机能的恢 复，并可改善老年人的免疫功能，增强体质，达到扶正固本，健脾补中的作用乜引。茯 苓素对小鼠的细胞免疫和体液免疫有相当强的抑制作用豳1，另外，茯苓还具有清除自 由基，有很强的抗氧化活性∞1。 当归 药理研究当归有抗血小板聚集和抗血栓形成的作用b¨。还有一定抗氧化和清除自 由基的作用，能降低血小板聚集和抗血栓形成，其所含阿魏酸能改善外周循环，当归 对机体特异和非特异免疫功能均有明显促进作用。 木香 木香对肠道有兴奋和抑制作用，其提取液可使离体兔肠蠕动幅度和肠肌张力明显 增强。对乙酞胆碱，组胺与氯化钡所致肠痉挛有对抗作用胁3。另外木香挥发油能抑制 链球菌，金黄色与白色葡萄球菌的生长∞1。 炙甘草 16 愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研 炙甘草对平滑肌有明显的解痉和抗炎抗变态反应作用。药理研究认为甘草具有抗 溃疡、缓解胃肠平滑肌痉挛及镇痛作用。从甘草中提取的甘草总黄酮对经自由基有很 强的清除和抑制作用m1 三七粉n81 ①止血作用：用三七注射液腹腔注射，三七溶液灌胃，均可缩短小鼠出血及凝血 时间。②抗炎作用：给小鼠腹腔注射三七人参二醇甙，能有效对抗二甲苯引起的毛细 血管通透性增加。③免疫增强作用：三七总皂甙显著增加大鼠肺泡巨噬细胞吞噬率， 提高血细胞总数和淋巴细胞百分比。 败酱草 败酱草具广谱抗菌作用，并能修复溃疡，促进愈合。现代药理表明研究其有升白 细胞作用及对免疫功能有影响，此药有显著增强巨噬细胞的抗毒作用和止血作用。(1) 抗病原微生物(2)增强免疫系统：败酱草醇提取物可增加小鼠巨噬细胞的吞噬作用和 细胞毒效应，研究表明其作用与提高非特异性免疫功能有关D朝．(3)止血：败酱草醇提 取物灌胃或腹腔注射都能明显促进家兔循环血小板聚集缩短出血时间m1． 秦皮 所含马栗树素对兔离体肠有明显的抑制作用，使其收缩幅度变小，迟缓期延长， 频率减慢．故秦皮具有涩肠止泻作用。 蒲公英 公英有明显的抗炎、抗病毒及增强免疫功能作用。药理研究表明：1．广谱抗菌 作用：蒲公英的热水煎剂对肺炎双球菌、脑膜炎球菌、白喉杆菌、变形杆菌、痢疾杆 菌及绿脓杆菌亦有较强的抑制作用。2．利胆保肝作用：蒲公英注射液或乙醇提取物十 二指肠给药，能增加大鼠的胆汁分泌量，注射液灌胃也有利胆作用蒲公英可拮抗内毒