关于医疗纠纷领域中非诉讼纠纷解决机制构建问题的探讨

信息来源：创新医学网www.yixue360.com 关于医疗纠纷领域中非诉讼纠纷解决机制构建问题的探讨 作者：严雯羽，梁韫洁，朱玲玲，程齐波△ 作者单位：北京军区总医院（△通讯作者），北京 【摘要】 针对国内医患纠纷日益增多的现况，本文通过对国内外非诉讼纠纷解决机制现状的描述，提出构建我国的《医事法》和非诉讼纠纷解决机制（Alternative Dispute Resolution，ADR）的必要性和重要性，并就其具体的构建提出建议。 【关键词】 医疗纠纷；非诉讼纠纷解决方式；和解；仲裁 Abstract According to the current domestic situation that medical dispute has blown up increasingly,this thesis illustrates the necessity and importance of Alternative Dispute Resolution（ADR） via discussing domestic and overseas alternative dispute resolution system.At the same time,the authors advocate and pay attention to the establishment of Law of the People’s Republic of China on Medicine. Key words medical dispute；alternative dispute resolution；negotiation；mediation General Hospital of Beijing Command of PLA,Beijing 100700，China Correspondence to:Qibo Cheng,Email:kalipozhu@sina.com 随着科学技术的发展，人类对自身的探索已经到了基因水平，但伴随而来的是一系列更复杂更具挑战性的医学难题，医疗纠纷也随之越来越多。据中国医师协会对114家医院的调查显示：近年来医疗纠纷的发生显著增加，从2000年到2003年平均每家医院发生医疗纠纷66起，而且这一数字还在大幅上涨［1］。面对如此纷繁复杂的医疗纠纷现状，人们通过协商不能解决纠纷时，诉讼就成了一种最常选择的解决方式。而周期长、费用高、程序复杂等特点制约着诉讼在解决医疗纠纷时所发挥的作用，医患双方的权益也往往不能得到很好的保护。因此，非诉讼纠纷解决机制在医疗纠纷领域的引入势在必行。 1 建立相关的专门性法律体系 　　《医事法》的可能性与必要性除了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、《医疗事故技术鉴定暂行办法》等相关的法规外，在医疗卫生领域，国家卫生行政部门至今尚未颁布统一的、应用于医疗过程中的技术操作规范，散见于各医学专科领域有关书籍中的操作规范多为专业技术权威所编纂，与医疗行政部门统一编纂发布的概念及意义大不相同。当社会对某一个问题众说纷纭，无法得到统一见解时，就更需要一个明确的法律条文和体系来规范人们的行为。而就我国现状来看，医患关系既有用民法调整的现象，又有用行政法调整的情况，导致司法实践中矛盾现象层出不穷，既无法保障患者的合法权益，又无法排除医院的责任压力。随着社会经济和社会理念的变化，西方法学家明确提出了社会法的概念，并将其看做是介于公法和私法之外的第三法律领域。社会法以保护社会利益为目标。我国于2001年在第九届全国人大四次会议上，首次在官方文件中明确提出了社会法这一概念，并将其看做是与民法、行政法相平行的又一法律。医疗卫生事业以社会利益为主，国家所制定的相关法律法规都是为保障全民的健康。因而我们认为应该建立一种独立于民法与行政法之外的《医事法》，将其纳入社会法的统辖。参照国际卫生法的基本内容建立一部符合我国国情的卫生基本法，将《条例》纳入其中，与已经颁布实施的《执业医师法》、《献血法》、《食品卫生法》、《药品管理法》等法律、法规统一起来，使医疗工作和卫生行政管理工作真的有法可依。 2 构建我国医疗纠纷的ADR 2.1 ADR的定义 ADR-Alternative Dispute Resolution是20世纪逐步发展起来的各种诉讼外纠纷解决方式的总称，现在已引申为对世界各国普遍存在着的民事诉讼制度以外的非诉讼纠纷解决方式或机制的总称［2］。 2.2 ADR在其他国家于医疗纠纷中的运用 2.2.1 德国 调解处是德国设立的专门负责医疗事故庭外解决的机构，由各州的医师协会单独或者几个州的医师协会联合设立，是一个独立的机构，职责是从调解民事纠纷的角度来处理医疗事故，以判断医疗事故中医生有无责任、责任大小以及赔偿数额。调解处的工作人员由法律人士和医师组成，其调节一般在一年内完成，机构办公费用由医疗责任保险公司承担，对事故的最后处理意见只是建议性的而不具有法律效力。 2.2.2 美国 正当程序议定书（Due Process Protocol）用以推进ADR在解决医疗纠纷过程中的广泛运用。报告推荐了一系列解决医疗纠纷的ADR方式，包括：（1）监察人制度（Ombudspersons）——被指定的中立第三方收集医疗纠纷有关的信息,并由其进行独立的调查进而提出纠纷的解决。同时，监察人也可以向当事人提供有关程序进行的信息；（2）事实发现（Fact-finding）——由中立人进行调查，并根据纠纷的事实出具一份无约束力的报告；（3）达成一致意见（Consensus-building）——由中立的第3方（通常是一位会议召集者），召集纠纷各方（或其代表）通过有组织的谈判以使各方达成一致意见；（4）调解（Mediation）——纠纷各方在中立第3方的帮助下，通过协商尽量协调分歧，调解所达成的往往不具有约束力；（5）仲裁（Arbitration）——纠纷被提交给一个或多个中立的仲裁员，由仲裁员根据预先制定的程序作出具有约束力的最终裁决；（6）混合ADR（ADR Hybirds）——多种ADR方式的混合使用。在众多方法中，85%的争端是通过调解解决的。 2.3 构建我国医疗纠纷ADR 2.3.1 设立医疗纠纷仲裁制度 下面介绍两种模式的仲裁制度：（1）第一种是建立类似于劳动争议仲裁制度的强制性医疗纠纷仲裁制度，即以法律明确规定的形式成立医疗纠纷仲裁委员会作为第三方，由其遵循法律规定的原则和程序，对医患双方发生的医疗纠纷进行调解和裁决的一项纠纷解决制度。医疗纠纷仲裁委员是独立于行政机关的半官方机构，医疗纠纷仲裁为诉讼前的必经程序，医疗纠纷未经仲裁而直接向人民法院起诉的，人民法院将不予受理。医疗纠纷仲裁程序经由任何一方当事人向仲裁委员会提出仲裁申请即可启动，无须当事人之间的合意。仲裁委员会收到当事人的仲裁申请后，对符合要求的，即成立医疗纠纷仲裁庭审理当事人之间的医疗纠纷案件，仲裁庭对医疗纠纷应先行调解，调解不成再做出裁决。仲裁庭的调解和裁决均不具有终局的效力，当事人不服的可在规定的期限内向人民法院提起诉讼。（2）第二种模式是将医疗纠纷纳入《仲裁法》的调整范围，利用现有的仲裁机构裁决医疗纠纷。在此模式下，仲裁应基于双方的合意，任何一方不能单独启动。仲裁实行一裁终局制度，其裁决具有强制执行力，当事人可以直接向人民法院申请强制执行。以上两种模式各有利弊，但我们认为，第二种模式更能体现ADR的效率性与公正性。直接将医疗纠纷纳入《仲裁法》调整，做到了有法可依；基于双方合意体现了民法上倡导的自愿原则；一裁终局制度能为当事人双方节省大量的时间和精力，及时处理纠纷，在保护了患者权益的同时也适当维护了医院的声誉；裁决具有强制执行力更是为处于弱势地位的患者注入了一针强心剂。 2.3.2 调解机制的完善与发展 调解可以缓解激烈的矛盾冲突，稳定双方的情绪；作为第三方的调解人更清楚相关的规定，因而可以避免患方提出盲目的索赔要求，并在较短时间内摸清双方的目的和要求。依《条例》规定目前只有卫生行政机关可以就医疗纠纷进行调解，但患者方普遍认为，行政机关出于行业利益与部门保护的需要，在调解中不免偏向医院一方，无法保护患方的权益。因而民间组织的调解十分值得推广应用，一方面可以发挥人民调解委员会的积极作用，根据《人民调解委员会组织条例》规定，人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织，它不但可以根据当事人的申请调解，也可以主动介入调解。按照最高人民法院的司法解释，人民调解委员会达成的协议具有的性质，双方当事人不得随意变更和解除。据悉，上海市已于2006年成立了专门的医患纠纷人民调解委员会［3］,该委员会由政府出资成立，调解员由律师、医师和退休的司法人员组成，其启动程序需要经双方一致同意，受理后在１周之内开始调解，1个月内结案，可以多次调解，如果不能接受调解结果的，可以随时终止。北京市政府也已经设立了“医疗纠纷调解中心”全面参与调解工作。如此庞大的机构要运行必然需要经费的支持，收费不可避免，这样一来就会增加双方的经济负担。而且调解中心是非正式的法律机构，其裁判结果的效力有待法律认定。面对这样的窘境，有学者建议可以依托保险公司，由其负担机构的运行费用，但如此一来倾向性问题又会受到公众质疑。应该说北京和上海的行动为在全国范围内开展医疗纠纷的民间调解起到了积极的带头作用，但各种问题仍然存在其中，要想真正推行落实难度不小。 2.3.3 鼓励、引导医疗纠纷的和解 依据《医疗事故处理条例》第46、47条规定:“当事人对医疗事故的赔偿等民事责任发生争议的，可以协商解决；双方当事人协商达成一致意见的，应当制作协议书；协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。”和解的灵活性使其成为患者和医疗机构解决双方矛盾的第一选择，在实践中的运用也最多。但值得注意的是，和解常常排斥了本应介入的公权机关对相关责任人责任的追究，因此我们在鼓励和解的同时也要对其范围进行一些限制，属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。对已构成医疗事故的纠纷案件，医疗机构也必须按照国家规定对医疗事故进行技术鉴定，出具书面报告向卫生行政部门备案，便于后者的管理监督。对当事者依事件的性质及情节轻重，分清责任，分别进行批评教育和行政处理［4］。 3 建立健全强制医疗责任保险制度 　　美国实行强制性医疗责任保险制度，这一制度使得医院在面临赔偿时可以将风险转移给保险商，从而避免了因害怕医疗纠纷的出现而采取保守治疗的现象，在保障患者身体健康的同时也降低了医院风险。在借鉴国外先进的同时，我们也要依据国内的现状，参照《道路交通事故处理办法》中强制保险的规定，建立健全强制性医疗责任保险制度。在限额赔偿原则的基础上，一旦出现保险事故，由保险机构向患者赔偿，既可以通过保险降低医疗机构的风险，又可以使患者获得较高赔偿，而最高赔偿额的限定也使得保险公司没有了提高保险费用的借口。2004年11月3日北京市卫生局出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，要求公立医院和自愿的私立医院以统一投保的方式，将“医疗责任保险推向市场，用医院投保，社会中介机构认定责任、调解纠纷和保险公司理赔的方式缓解医患纠纷”。尽管在实际操作中仍然存有不少问题，但肯定的是，这次大胆的尝试为我国在建立健全强制性医疗责任保险制度的道路上提供了相关经验与教训。 4 政府干预与保障美国的医疗保障体系 　　在世界上名列前茅，但就是这样一个国家其医疗差错的发生率仍然居高不下，而实际上每年发生的医疗差错一半以上是可以预防的，因而美国政府提出建立施行一套公共责任系统用以减少医疗差错的发生。成立病人安全中心、全国范围的医疗错误报告系统用以及时跟踪发现医疗差错并对其进行评估；国家职能机构对药品、医疗设备的安全使用管理的积极介入；医疗机构制定公开、透明、不断改进的病人安全治疗方案。从联邦政府到州政府再到私营部门与社会团体组织，美国政府建立了一套完善的系统用以纠正减少医疗差错。而就我国现状来看，患者在遭受医疗差错时无法得到有效的救济与赔偿，究其原因正是相关法律法规的缺位。因此，借鉴美国政府、医学专家以及相应机构对医疗差错和纠纷的处理建议和采取的相应措施，势必会对目前剑拔弩张的医患关系和纷繁复杂的医疗矛盾起到些许缓和的作用。 5 对医生与医院的保护 　　由于医疗行为所具有的高风险性、不可知性与侵害性，面对越来越多的医疗纠纷，医院和医生均已不堪重负，越来越多的医生在巨大的压力面前选择了放弃。据北京医师协会的不完全统计，从1997年到2001年，有2742名医生离队，67%出国，27%改行操起医药代表的营生［4］。医院为了减少医疗事故的发生，避免风险的承担，宁愿医务人员采取保守治疗也不愿意冒风险实施积极救治办法，使得危急患者得不到及时的救治，疑难杂症患者只能等死，这不仅抹杀了医院和医生的实质作用，更阻碍了医学事业的发展。针对这种情况，美国的《好撒玛丽亚人法》（Good Samaritan Statutes）在对医生的保护上起到了积极的作用。其一般规定为：“任何志愿的、最初目的不指望报酬的人，在事故急救场合，或在医院、医生诊所和任何具有合适的必要的医疗设备以外的任何场地，对无意识的、患病的或受伤的人进行救治，即使此人在急救过程中确实发生过失或疏忽行为造成伤害或死亡，也不承担损害赔偿责任，除非这一损害或死亡是由于此人的粗劣行为造成。当执业医生、牙科医生、护士、内科治疗者或注册医助在他或她正常的一般的专业服务时，其行为或过失造成损害或死亡的赔偿责任，不得使用本段进行解释或开脱”［5］。因此，我们建议我国制定相关的《医事法》时，在贯彻“医疗行为豁免权”原则的基础上，应把《好撒玛丽亚人法》中的相关精神融汇其中。在加强医生法律意识的同时，为其提供相应的保护。毕竟，法律是公平的，不能仅因为患者处于弱势地位就一味地偏向保护其权益而忽视甚至打压医院和医生的合法权益。作为中国社会的三大主要问题之一的医疗问题，更因为关系到全民的健康与社会的稳定，越来越被摆放到至关重要的地位。面对我国日趋混乱的医疗现状和纷繁复杂的医疗纠纷，相关制度的改革与完善势在必行。在学习国外先进立法经验与理论制度的同时也要结合我国的具体情况，真正做到因地制宜，因时制宜。ADR的引入，强制医疗责任保险的推广实施，甚至《医事法》的确立都将会为我国医疗卫生事业吹来一股清新之风。 【参考文献】 1 张赞宁.医事法学研究与经典案例评析.南京：东南大学出版社，2003：4. 2 张海滨.医疗纠纷的非诉讼解决方式——医疗纠纷ADR.中国卫生事业管理，2003；3：153-155. 3 马芸.医疗纠纷有了专门调委会.上海青年报，2006-5-10. 4 刘振华，王吉善.医患纠纷预防处理学，第2版.北京：人民法院出版社，2007：598. 5 高也陶，吕略钧，陈进清.中美医疗纠纷法律法规及专业规范比较研究.南京：南京大学出版社，2003：192.