第十章 局部麻醉

第十章 局部麻醉 第一节 局部麻醉概述 局部麻醉也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生组织损害。常用的局部麻醉有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经传导阻滞四类，后者又分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及蛛网膜下隙阻滞（也称脊麻）。局部静脉麻醉是局部麻醉的另一种阻滞形式。习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉（硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞）。 局部麻醉的优点在于简便易行，安全性大，并发症少，对病人生理功能影响最小。如果麻醉效果确切，不仅能有效阻断痛觉，而且可以完善地阻断各种不良的神经反射，对预防手术创伤所引起的应激反应有一定的作用。 局部麻醉主要适应于各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例，局部麻醉也可以作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉。对局麻药过敏病人，局部麻醉应为禁忌证。 局部麻醉的一般原则： 1、麻醉作用应完善，能完全阻滞疼痛传导和避免因疼痛刺激引起的全身反应； 2、麻醉前应向病人充分解释以取得合作； 3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性； 4、麻醉前询间病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量，应用前应至少二人对所用药物名称和浓度进行核对； 5、用药者应熟悉所用局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力； 6、局部麻醉时必须熟悉周围神经的解剖、生理及其分布。 第二节 常用局麻药的临床评价 局麻药按化学结构不同可分为酯类和酰胺类两大类。常用的酯类局麻药有普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等．酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。在临床 97 上常依据局麻药作用时效的长短进行分类，一般把普鲁卡因和氯普鲁卡因等列为短效局麻药，利多卡因等属于中效，布比卡因、丁卡因、罗哌卡因则属于长效。常用局麻药的浓度、剂量与用法见表10～1 。 表10～1 常用局麻药浓度、剂量与用法 局麻药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 作用强度 低 高 中等 高 毒性 低 中等 中等 高 使用浓度 ① 脊麻 2%～5% 0.1%～0.5% 2%～5% 0.5%～0.75% ② 硬膜外 1%～2% 0.2%～0.3% 1%～2% 0.25%～0.75% ③ 粗神经阻滞 2% 0.3% 2% 0.5% ④ 细神经阻滞 1%～1.5% 0.1% 1% 0.25% ⑥ 局部麻醉 0.5%～1% 0.1% （少用） 0.25%～0.5% 0.2%～0.25% ⑥ 表面麻醉 无表面麻醉作用 05%～1% 2%～4% 无表面麻醉作用 持续时间（min） 45 120～180 60～120 5～7h 一次最大剂量（mg） 1000 75 500 200 （除外椎管内麻醉） 注：局麻药表面麻醉的剂量一般为一次注射最大剂量的1/3～1/2。 在常用局麻药中，普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉。丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。布比卡因为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间长，可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但其心脏毒性明显，如误入静脉或用药量过大，可致心脏停搏，且难以复苏。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点：① 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；② 较布比卡因心脏毒性低；③ 有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；④ 对子宫胎盘血流无影响。 局麻药中加用肾上腺素，能使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长，减轻局麻药的毒性反应，消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。除罗哌卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外，其他局麻药在无禁忌证的情况下都应加用肾上腺素，配成1 : 200000～400000的浓度，肾上腺素一次用量最好不超过0.20～0.25mg。 应注意在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处，局麻药中不加肾上腺素，以防引起组织坏死。气管内表面麻醉的局麻药液中不加肾上腺素，因为肾上腺素可引起气管 98 平滑肌扩张，加速局麻药的吸收。对老年病人、甲状腺功能亢进、糖尿病以及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少加肾上腺素；采用氟烷全麻的病人，辅以局麻药时不应加肾上腺素，以防发生严重心律失常。 局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应，病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高。应注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别。发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或哌替啶、吸氧，对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗。 第三节 局部麻醉方法 一、表面麻醉 （一）概念及适应证 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内锐检查术。至于目前正试用于临床的某些经皮肤的表面麻醉，其作用原理基本上与此相同，故不另行介绍。 （二）常用的表面麻醉及麻醉方法 临床上常用的表面麻醉药有2%～4%利多卡因、0.5%～1% 丁卡因。一般眼部的表面麻醉多采用滴入法，鼻腔内粘膜常采用棉片浸药填敷法，咽及气管内粘膜用喷雾法，尿道内粘膜表面麻醉用灌入法。 1、眼部滴入法表面麻醉采用局麻药滴入法，病人平卧，在结膜表面滴0.25%丁卡因2 滴。滴后让病人闭眼，每2min滴一次，重复3～5 次，如果用丁卡因，两次滴药之间，可滴1 : 1000肾上腺素1 滴。麻醉作用持续1/2h ，可重复应用。 2、鼻腔粘膜棉片浸药填敷法 表面麻醉用小块棉片浸入2%～4%利多卡因或0.5%～1%丁卡因之中，取出后挤去多余的局麻药液．然后将浸药棉片敷于鼻甲与鼻中隔之间共3min 。在上鼻甲前端与鼻中隔之间再填敷第二块局麻药棉片，待10min后取出，即可行鼻息肉摘除、鼻甲及鼻中隔手术。在填敷时应注意棉片与鼻腔粘膜各处应密切接触。 3、咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉是施行气管镜或支气管镜检查，或施行气管或支气管插管术的表面麻醉方法。先让病人张口，对咽部喷雾3～4 下，2～3min后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉粘膜喷雾3～4 下，间隔2～3min，重复2～3 次，最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次3～4 下，间隔3～4min，重复2～3 次，即可行气管镜检或插管。 4、环甲膜穿刺注药法表面麻醉病人平卧头后仰，在环状软骨与甲状软骨间用22G 3.5cm 针垂直刺入环甲膜，注入2%利多卡因2～3ml或0.5%丁卡因2～4ml 。穿刺及注药时嘱病人屏气，注药完毕后鼓励病人咳嗽，使局麻药分布均匀。2～5min。后， 99 气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。 5、尿道内灌入法表面麻醉男性病人可用灌洗器或注射器将局麻药灌入尿道，然后挟住阴茎头3～5min即可。但应注意药液容量不宜过大，一般为5～6ml，药液浓度亦不应过高，以免发生局麻药中毒。有的医院只用0.1%～0.5%的丁卡因亦可获得良好的表麻效果。女性病人可用细棉棒浸药后塞入尿道内3～5min，操作时应轻柔，切勿损伤粘膜，一旦损伤粘膜，局麻药吸收极为迅速，遇此情况应减少局麻药的浓度及剂量或避免应用，以防局麻药中毒。 （三）注意事项 1、浸渍局麻药的棉片，填敷于粘膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。 2、不同部位的粘膜，吸收局麻药的速度不同。在大面积粘膜上应用高浓度大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，且应准备好急救用具及药品。 3、咽喉、气管支气管表面麻醉前须肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜接触。 4、涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏，应为水溶性，其麻醉起效时间至少需1min.所以不能期望气管导管一经插入便可防止呛咳。因此，于清醒插管前，仍须先行咽喉及气管粘膜喷雾麻醉。 二、局部浸润麻醉 （一）概念及适应证 沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉。 （二）常用局麻药 根据手术时间选用短时效（普鲁卡因或氯普鲁卡因）、中等时效（利多卡因）或长时效（布比卡因）的局麻药。普鲁卡因是浸润麻醉常用的局麻药，一般用0.5%～1%的溶液，用量大时可用0.25%溶液，成人一次最大剂量为1.0g,加用1：200000肾上腺素后，作用持续时间45～60min。利多卡因用于浸润麻醉时用0.25%～0.5%溶液，加入1：20O000肾上腺素后，作用持续120min，一次用量不应超过500mg。布比卡因的常用浓度是0.2%～0.25%溶液，加入1.200000 肾上腺素后，作用持续时间可达5～7h，一次最大剂量为200mg，对于普鲁卡因过敏的病人可选用利多卡因或布比卡因。 （三） 操作方法 先以24 ～25G 皮内注射针刺入皮内，推注局麻药液造成桔皮样皮丘．然后用22G 长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果（图10～1）。 （四）注意事项 1、注入局麻药要逐层浸润，腹膜、肌膜下和骨膜等处神经末梢丰富，且常有粗大神 100 图10～1局部浸润麻醉操作方法 （1）皮下浸润（2）穿刺针深入皮下、肌肉、筋膜等层浸润 经通过，所需局麻药液量大，必要时可提高局麻药液浓度。肌肉组织中痛觉神经末梢少，只要少量局麻药即可。 2、穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。 3、每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。 4、局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉： 三、区域阻滞麻醉 （一）概念及适应证 围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺病理组织。适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人。 （二）操作方法 区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意事项与局部浸润麻醉相同，只是不像浸润麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活检等）作包围注射或 101 在悬垂的组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部作注射（图10～2）。 图10～2 腹股沟疝修补术区域阻滞方法 A 、髂前上棘内侧阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经 B、在腹股沟浅环阻滞精索 四、静脉局部麻醉 （一）概念及适应证 静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h 之内的短小手术。 （二）常用局麻药 成人上肢用0.25%普鲁卡因100～150ml，或0.5%普鲁卡因60 ～80ml ，或0.5% 利多卡因40ml 。下肢用药量为上肢的1.5～2倍。 （三）操作方法 静脉穿刺固定后，抬高患肢2～3min。或用张力绷带驱血，在该肢体近心端结扎止血带，在其远端静脉内注入局麻药，3～10min即可产生局麻作用。 （四）注宜事项 1、为防止出现止血带疼痛，可在肢体上缚两套止血带，先给近端止血带充气，待麻醉作用建立后，再充远端止血带（位于麻醉区），然后放松近端止血带。 2、当1～1.5min手术尚未完成时，可暂时放松止血带，待恢复肢体循环1min后，再次充气并注射1/2首次量的局麻药。 102 3、禁忌骤然放松止血带，否则大量局麻药瞬间涌入全身循环，有发生局麻药毒性反应的危险，尤应避免在注射局麻药15min内放松止血带。放松止血带时，应采取间歇放气法以提高安全性。放气后，局麻药作用常在2～3min内消失。 五、神经及神经丛阻滞 （一）概述 1、概念 神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。阻滞的程度不同，临床效果也不同，如果只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果；如果感觉与运动神经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹。 2、适应证与禁忌证 阻滞麻醉的适应证主要取决于手术范围、手术时间、病人的精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可。神经阻滞既可单独应用，亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证。 3、注意事项 （l）神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干的异感并能辨别异感放射的部位： （2）神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，所似必须熟悉定位的标志。 （3）某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘸或畸形时，则需变换入路。 （4）操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔（如胸膜腔等）或胜器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。 4、麻醉前准备 （l）根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。 （2）术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备。 （3）熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数。 （4）术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜，可用哌替啶50mg 、地西泮10mg或苯巴比妥钠O.1g肌肉注射。 （二）颈神经丛阻滞 1、解剖颈神经丛由C1～4 脊神经的前支组成．除第1颈神经以运动神经为主外．C2～4 神经后根均为感觉神经纤维，每一神经出椎间孔后，从后方越过椎动、静脉在各横突间连结成束至横突尖端。横突尖端约距皮肤1.3～3.2cm，靠下方的颈椎横突较浅，以第6 颈椎横突尖端最易触及。脊神经离开横突尖端，分为浅支和深支．与邻近的分支互相联合组成联络网，即为颈神经丛，浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，向前向 103 上和向下方分布于颌下和锁骨以上整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织（图1 压3）。颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中。 图10～3 浅颈神经丛在头颈部的分布 2、适应证适用于颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及顽部大块组织清除手术。对于难以保持上呼吸道通畅者应禁用颈神经丛阻滞麻醉。双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞应慎用或禁用。 3、颈浅丛神经阻滞方法病人取仰卧位，去枕、头偏向对侧，在胸锁乳头肌后缘中点作标记，即为穿刺点。若胸锁乳突肌触不清楚，可先让病人抬头使胸锁乳头肌绷紧，则可见其后缘。常规消毒皮肤，用长5～6cm22G 针由标记点垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在颈阔肌的表面（胸锁乳突肌浅表）再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经，一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1 : 1000的肾上腺紊0.1ml，于两侧各注5ml即可。亦可用较低浓度药物或其他配方，视手术情况而定。 4、颈深丛神经阻滞方法病人仰卧．头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧，自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点即为第4 颈椎横突位置。该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近．乳突尖下方1～l.5cm处为第2 颈推横突，2 、4 横突之间为第3 颈椎横突，在2 、3 、4 横突处分别作标记（图10～4,5）。按常规消毒皮肤，在上述2 、3 、4 颈椎横突标记点作皮丘，用22G 穿刺针先行C4神经阻滞，与颈侧皮肤垂直进针，寻找颈椎横突，进针深度达2～3cm之后，若遇坚实的骨质感，说明已触及横突．此时病人常有酸胀感，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药3～4ml（1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml）。然后以同样的方法在第2 和第3 预椎横突面上各注射局麻药3～4ml。若手术范围在颈中下部，C2横突处可不注射。 此外，改良颈丛阻滞技术已为临床广泛应用，即以第4 颐椎横突作穿刺点，当穿刺 104 图10～4 颈丛阻滞术（剖面观） 图10～5 颈丛阻滞穿刺点（箭头所指处） 针抵达第4 颈椎横突后，一次性注入局麻药10～15ml，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。 5、颈神经丛阻滞的并发症 （l）药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙：可引起高位硬膜外阻滞，而最严重的并发症是药液误入蛛网膜下隙引起全脊麻。穿刺针误入椎管的原因之一是进针过深，二是进针方向偏内向后，多由于注射过程中针头固定欠佳而逐渐推进所致。预防在于用短针，进针切勿过深，注药2～3ml后观察无呼吸困难即无脊麻反应，然后再注入余药。 （2）局麻药毒性反应：主要是穿刺针误入颈动脉或椎动脉而未及时发现，因此注药前应抽吸，证实针尖深度应在横突部位。由于颈部血管丰富，药物吸收迅速，也会导致中毒。故穿刺针切勿过深，注速切忌太快，药物不可过量。在应用两种局麻药的混合液时，两种局麻药各自的毒性应加在一起或折合成一种来计算剂量，特别要警惕布比卡因的心脏毒性，严格控制用药量。 （3）膈神经阻滞：膈神经主要由第4 颈神经组成，同时接受第3 及第5 颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，可出现呼吸困难及胸闷，此时立即吸氧多可缓解。若局麻药浓度高，膈神经的运动纤维被阻滞致双侧膈神经麻痹，则应进行人工辅助呼吸。 （4）喉返神经阻滞：主要是针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸困难，单侧喉返神经阻滞者症状在0.5～1h 内大多缓解。 （5）霍纳综合征（Horner’s syndron）：系颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂 105 缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。短期内可自行消失。 （6）椎动脉损伤引起血肿。 （三）臂神经丛阻滞 臂神经丛主要由C5～8及T1脊神经前支组成（图10～6） ，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。臂神经丛分布在皮肤上的分布见图10～7 。 图10～6 臂神经丛的组成及分布示意图 1、适应证 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。 2、臂神经丛阻滞方法常用的臂神经丛阻滞方法有肌间沟阻滞法、腋路阻滞法、锁骨上阻滞法和锁骨下血管旁阻滞法（图10～8）。 （l）肌间沟阻滞法 1）体位和定位：去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂，显露患侧颈部，先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间的肌间沟（图10～9）。臂神经丛即由此沟下半部经过，前斜角肌位于臂丛的前内方，中斜角肌位于臂丛的后外方。斜角肌间隙上窄下宽，沿该间隙向下方逐渐触摸，于锁骨上约1cm可触及一细柔横向走行的肌肉，即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形，该三角形靠近底边（肩胛舌骨肌）处即为穿刺点。在该点用力向脊柱方向重压，病人可诉手臂麻木、酸胀或有异感，若病人肥胖或肌肉欠发达，肩 106 沃神经 图10～7 臂神经丛分支在皮肤上的分布 胛舌骨肌触不清，即以锁骨上2cm 处的肌间沟为穿刺点。 2）操作方法：颈部皮肤常规消毒，右手持一长3～4cm的22G 穿刺针垂直刺入皮肤， 图10～8 臂神经丛走行及不同入路示愈图 107 图10～9 斜角肌间隙 略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止（图10～10） ，出现异感为较可靠的标志，可反复试探2～3 次，以找到异感为好。若无异感，只要穿刺部位、进针方向及深度正确，也可取得良好阻滞作用。穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注入局麻药液加25ml 。注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。 3）优点：① 易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用；② 小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；③ 不引起气胸。 图10～10 肌间沟臂丛阻滞（1） 图10～10 肌间沟臂丛阻滞（2） 4）缺点：① 尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；② 有损伤椎动脉的可能。③ 有误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险。④ 不宜同时进行两侧阻滞；⑤ 低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。 （2）锁骨上阻滞法 l）体位与定位：病人平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。其体表标志为锁骨中点上方1～1.5cm 处为穿刺点。 2）操作方法：皮肤常规消毒，用22G 穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针尖向内、向后、向下推进，进针1～2m 后可刺中第一肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激器方法寻找臂丛神经，当出现异感后固定针头，回抽无血液、无气体，一次注入局麻药20ml。在寻找第一肋骨时，切勿刺入过深，以兔造成气胸。 3）优缺点：本法的优点仅仅在于定位简便，对肌间沟触不清的病人适用，因有气胸发生率高的缺点，临床上已较少采用。 （3）腋路臂丛阻滞法 1）体位与定位：病人仰卧，头偏向对侧，患肢外展90o，屈肘90o，前臂外旋，手背贴床，呈“举手礼”状。先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点。 z）操作方法：皮肤常规消毒，左手示指按在腋动脉上作为指示，右手持一22G 穿刺 109 针，斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20o夹角。缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针己进入腋鞘内（图10～11）。此时病人若有异感或借助神经刺激器证实针尖确在神经鞘膜 图10～10 腑跨臂丛阻滞 （1）进针时示指下压使静脉塌陷，避免刺入静脉 （2）穿刺进针方向 （3）上臂横切面，穿刺针位于血管旁间隙内 内则更明确，但不必强求异感。接注射器回抽无血后，即可注入30～35ml局麻药，但注射器内应保留2～3ml 局麻药，待退针至皮下时将剩余的局麻药注入，以达到阻滞肋间臂神经的目的。腋路臂丛阻滞成功的标志为① 针随腋动脉搏动而摆动；② 回抽无血；③ 注药后呈梭形扩散；④ 同时病人可诉上肢发麻；⑤ 上肢尤其前臂不能抬起；⑥ 皮肤表面血管扩张。 3）优点：① 臂丛神经分支均包在腋血管神经鞘内，因其位置表浅，动脉搏动明显，故易于阻滞；② 不会引起气胸；③ 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经；④ 无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险。 4）缺点：① 上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法；② 局麻药毒性反应发生率较高，多因局麻药量大或误入血管引起，故注药时要反复回抽，确保针不在血管内；③ 上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位等。 （4）锁骨下血管旁阻滞法 l）体位与定位：体位同斜角肌间沟法，术者手指沿前中斜角肌间沟向下，直至触及锁骨下动脉搏动，紧靠其外侧作一标志。 2）操作方法：皮肤消毒，左手示指放在锁骨下动脉搏动处，右手持长2～4cm的22G 穿刺针，从锁骨下动脉搏动点外侧，朝下肢方向直刺。方向不向内也不向后，沿中斜角肌的内侧缘推进，刺破臂丛鞘时，有突破膜感。通过神经刺激器或异感的方法确定为臂神经丛后，注入局麻药20～30ml 。 3）优点：① 用较小剂量可得到较高水平的臂丛阻滞；② 并存上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必移动上肢；③ 局麻药误注血管的可能性很小；④ 不致发生误注硬膜外间隙或蛛网膜下隙的意外。 4）缺点：① 仍有气胸的可能性；② 不能同时进行双侧阻滞；③ 穿刺时若无异感，失败率达50%。 3、常见并发症 （l）气胸；多发生在锁骨上阻滞法，由于穿刺针方向不正确且刺入过深，或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状。当疑有气胸时，除双肺听诊及叩诊检查外，需作X 线胸部透视或摄片以明确诊断。依气胸严重程度及发展情况不同，可行胸腔抽气或行胸腔闭式引流。 （2 ） 出血及血肿：各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血。如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺。 （3）局麻药毒性反应：多因局麻药用量大或误入血管所致。 （4）膈神经麻痹：发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸。 （5）声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞，注药时 111 压力不要过大，药量不宜过多，则可避免。 （6）高位硬膜外阻滞或全脊麻：肌间沟法进针过探，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙。一旦发生全脊麻应立即抢救。 （7）霍纳综合征：多见于肌间沟法阻滞，为星状神经节阻滞所致，不需处理，可自行恢复。 （四）喉上神经阻滞 1、解剖喉上神经系迷走神经的分支，起自迷走神经的下神经节，斜向下、内侧，起初在颈内和颈外动脉的后侧，继而至其内侧，而后分为较大的内支和较小的外支。内支穿甲状舌骨膜，分布于声襞以上的喉粘膜，外支支配环甲肌。 2、适应证主要用于咽、喉部手术及疼痛治疗。 3、喉上神经阻滞方法 （l）喉侧位入路阻滞法：患者仰卧，头后仰，充分暴露甲状软骨，触摸阻滞侧的舌骨大角，在穿刺点以局麻药作皮丘，用25G 穿刺针自穿刺点垂直进针，直达舌骨，然后退针至皮下，再向后，稍向内进针至舌骨大角下缘与甲状软骨上缘之间，多可触及此神经。也可自穿刺点进针，向内，稍偏前方进针，寻找此神经，触到喉上神经后，会出现耳部的放射痛，可注药1～2ml；如未触及神经，可于舌骨大角下方甲状软骨膜面上注药2ml。 （2）正中入路阻滞：以甲状软骨上切迹为穿刺点，自穿刺点进针至皮下，沿甲状舌骨膜向舌骨大角的下方进针，触到喉上神经后出现耳部放射痛，可注药1～2ml。 4、并发症穿破动脉可形成血肿，针尖刺入喉头可引起疼痛。 （五）指神经阻滞 1、解剖手指是由臂丛神经的末梢神经支即指神经所支配，如果手指呈矩形，神经接近于手指的四角，与骨膜相近。 2、指神经阻滞操作步骤在手指间，应用25G 针置于手指根部，靠近骨膜边注边抽，缓慢注药2～3ml，一般针从手背部穿入再逐步进入近手掌部，注药从近掌部逐渐到手背部，在穿刺注药时应避免感觉异常，因感觉异常是神经受压的表现。指神经阻滞的主要并发症是神经损伤。 3、适应证用于手指手术或单个手指再造手术，也可用于臂丛阻滞不全时的辅助阻滞。 除上所述，其他常用神经阻滞见《疼痛诊疗学》 。 （曾因明 胡兴国） 112