第十一章 椎管内麻醉

第十一章 椎管内麻醉 椎管内麻醉并非是某一种麻醉的名称，从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外麻醉相关联的硬脊膜外间隙，因此便将这两种麻醉方法归类于椎管内麻醉。国外麻醉学专著仍分别称为脊椎麻醉和硬膜外麻醉。将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻；将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、概述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散。脑脊液比重（1.003～1.009）个体差异显著，因此，只有当局麻药液比重比脑脊液比重有显著性差异时，才能体现出比重的实际影响。等比重药液因配制麻烦和麻醉作用持续时间过于短暂，目前已很少采用。重比重药液一般是采用于局麻药液中添加适当量葡萄糖（5%～10%葡萄糖液）的方法配制，这样可使药液（混合后）的比重达1.020ml上。重比重溶液的麻醉作用可靠，作用时间长，麻醉范围调整也容易，因此是目前广泛使用的蛛网膜下隙阻滞药液。轻比重药液是以较大量（6～16ml）注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比重溶液，但却没有等比重蛛网膜下隙阻滞的缺点，因此目前仍在应用。 随着蛛网膜下隙组阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能。临床上常将感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10 平面以下者称为低位脊麻，如果阻滞范围局限于会阴及臀部，则称为鞍麻，如果阻滞作用只限于（或生要限于）一侧下肢，则称单侧阻滞，或称单侧腰麻。 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （一）脑脊液的生理 成人脑脊液约120～150ml，其中60～70ml存在于脑室，35～40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25～35ml。 113 脑脊液透明澄清，PH为7.4、比重l.003～1.009 。脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3 仅3～8 个，无红细胞，葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0．10～0.2 g/L。 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH2O （1mmH2O=9.8Pa） ，侧位时70～170 mmH2O，坐位时200～300 mmH2O，随静脉压上升而增高；老年和脱水病人偏低；血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高。 （二）蛛网膜下隙阻滞的作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。 1、直接作用 （l）作用部位：据Cohen 将14C 标记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下隙，发现脊神经前后根和脊髓都吸收局麻药，推测为局麻药的直接作用部位。 脊神经根内后根的局麻药浓度高于前根，后根的神经节内浓度最低，但对局麻药最敏感，而脊神经根内无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感，有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差，故低浓度局麻药只能阻滞感觉冲动的传入，高浓度局麻药才能阻滞运动神经纤维。 脊髓内的局麻药浓度以后柱及侧柱最高，前柱、灰质后角次之，灰质前角最低。局麻药进入脊髓有两个途径：① 脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓，此种扩散作用系因脑脊液软膜-脊髓间存在局麻药浓度梯度，此过程较缓慢而且只浸润脊髓表浅层；② 局麻药沿Virchow - Robin隙穿过软膜到达脊髓深部。脊髓内局麻药的阻滞作用并不完全，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞，而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。（2）阻滞顺序；由于传递冲动的神经纤维互不相同，局麻药的阻滞顺序先从自主神经开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（Aγ纤维）最后被阻滞。消退顺序与阻滞顺序则相反，如行腹部手术，在感觉阻滞消退前，先出现腹壁肌紧张，交感神经阻滞总是先起效而最后消失，因而造成术后低血压，尤易出现体位性低血压，故术后过早改变病人体位是不恰当的。 不同神经纤维被阻滞的顺序：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失。 （3）阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4 神经节段，另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1～4 节段。 （4）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，当普鲁卡因浓度达到0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维，达到0.3～0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维，而阻滞运动神经纤维的临界浓度则需0.5～0.75mg/ml。 2、间接作用（全身影响） （l）对循环系统的影响：当局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面 114 高低相一致。为叙述方便，可将脊麻平面在T4以上者称为高位脊麻，T5～T9称为中位脊麻，T10下称为低位脊麻。现将脊麻对循环的影响分述如下：① 血压：脊麻阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉均扩张，回心血量减少，心排出量下降，因而产生低血压。低血压的发生率及下降幅度，与交感神经节前纤维被阻滞的平面相关。感觉阻滞平面在T12以下者，血压下降发生率很低，平面愈高，发生率愈高。感觉阻滞平面在T4以上者，血压约下降44％,T4以下者下降21%。老年人血压更易下降．故不宜作较高平面的脊麻。其他易发生低血压的因素：如精神忧虑、贫血、血容量不足、营养不良、长期卧床、水和电解质失衡、低氧血症及二氧化碳蓄积或体位改变等。②周围循环变化：交感神经阻滞区域，毛细血管前括约肌调节功能暂时消失，小动脉扩张，周围血管阻力下降。若血压能保持正常，灌流量便增多，血管的容积增大．皮下血流量增加，可以见到皮肤温暖红润，骨骼肌的血灌流量增加2.5 倍。③ 心率：中位和低位脊麻由于静脉压下降，右心房压下降，通过静脉心脏反射致心率减慢;高位脊麻时更由于心率加快神经麻痹而引起心动过缓。高位脊麻时静脉心脏反射活跃性超过颈总动脉及主动脉反射的活跃性，发生低血压后不可能再通过压力反射而增快心率。④ 心排出量：脊麻时心排出量可有不同程度减少．系因心率缓慢及每搏量减少所致。每搏量减少多属继发性．是交感神经阻滞后，末梢血管扩张，回心血量减少的结果。低位脊麻时大多数周围血管的神经支配功能尚存在，血液淤阻滞量－周围的量不多，静脉回心血量改变不明显，心排出量仅下降16% ；高位脊麻时，回心血量减少较多，心排出量剧降，下降幅度可达31%。脊麻时心排出量下降的幅度与体位有关，例如感觉阻滞平面的上界在T3～4时，若病人仰卧．心排出量下降21.1% ，而头高位时则可下降36.2%。⑤ 心脏功能：脊麻时周围血管扩张，左心室后负荷下降，心脏在单位时间作功下降。高位脊麻时左心室作功下降约65%，心排出量减少42% ，心肌耗氧量虽然也下降，但与左心室作功下降不成比例。⑤ 冠状动脉血流量：冠状动脉血流量主要取决于动脉平均压（尤其是舒张压）以及心肌耗氧里。脊麻时平均动脉压下降程度与冠状动脉血灌流量下降成正比。但由于左心室后负荷降低，心率减慢，心肌耗氧量也相应减少。中位脊麻时冠状动脉的氧供减少29% ，但心肌氧耗减少更多，甚至高达65% ，故冠状血管血灌流量在一定范围内的减少，尚不致发生心肌缺血表现。 （2）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便于腹部手术操作，是脊麻的优点。脊麻对通气量是否有影响，尚存在不同意见，有人认为脊麻对通气量影响不显著，即使高位脊麻也无大影响，其解释是腹壁肌肉松弛后腹肌活动更自如，因而代偿了肋间肌麻痹对通气的影响。但多数作者认为脊麻对通气的影响取决于阻滞的平面，低位脊麻对通气影响不大，随着阻滞平面上移，肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足，当阻滞平面上达颈部时，由于隔神经被阻滞，可发生呼吸停止。 脊麻平面有时虽不太高，但术前用药或麻醉辅助药用量大，也会产生呼吸抑制；或因足月妊娠、腹腔巨大肿瘤以及腹腔内手术填塞物阻碍膈肌活动，也会产生通气不足。高位脊麻因减少回心血量，肺动脉压下降，肺血容量减少，肺泡无效腔增大，可使PaO2降低，但PaCO2仅轻度上升。支配支气管平滑肌的交感神经纤维来源于T4～5，脊 115 段，脊麻平面过高，有可能诱发支气管痉挛。 （3）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强．胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃。肠交感神经被阻滞后，肠曲收缩力增强，呈节段性收缩及慢蠕动，故当高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛，满胃病人可能发生反流及逆蠕动。 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：① 胃肠蠕动增强；② 胆汁反流入胃；③ 低血压；④ 脑缺氧；⑤ 手术牵拉内脏等。阿托品不能控制恶心呕吐，只能采用对症治疗，如注射奋乃静2.5～5ml或甲氧氯普胺（灭吐灵）10～20mg 。脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会使有病肝脏的功能恶化。 （4） 对生殖泌尿系统影响：脊髓T11至L1节段发出的交感神经节前纤维支配肾，但肾血管阻力并不受交感神经控制，脊麻对肾的影响是间接的。当血压降至80mmHg 时，肾血流量及肾小球滤过量均下降，当平均动脉压低于35 mmHg时，肾小球滤过停止。但低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。 膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，但括约肌不受影响。由于来自S2～4的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在。 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 （一）适应证 1、下腹及盆腔手术如阈尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等。 2、肛门及会阴部手术如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。 3、下肢手术如骨折或脱臼复位术、截肢术等．其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。 （二）禁忌证 1、中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊健前角灰白质炎，也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 2、全身性严重感染穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，故应禁忌。 3、高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。如果收编压在160mmHg以上，舒张压超过110mmHg，应慎用或不用脊麻。 4、休克病人应绝对禁用脊麻。休克处于代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。 5、慢性贫血病人只要血容量无显著减少，仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。 116 6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。 7、老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻。 8、腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈。故应列为禁忌。 9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般不采用脊麻。 （三）麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视病人麻醉医师术前访视病人应明确以下问： （l）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌证。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是否安全可靠。 （2）采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点。 （3）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治。 2、麻醉前用药蛛网膜下隙阻滞的麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。 麻醉前晚常口服一定量安定类药或巴比妥类药。麻醉前1h 口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥钠0.1g（成人量），阿托品或东莨菪碱可不用或少用，以免病人术中口干不适。除非病人术前疼痛难忍，麻醉前不必使用吗啡或哌替啶等镇痛药。氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用，以免使病人意识模糊和血压剧降。 （四）常用局部麻醉药 蛛网膜下隙阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因和利多卡因。 1、普替卡因用于蛛网膜下隙的普鲁卡因，为纯度高的白色晶体，于麻醉时临时用脑脊液等溶解，为无色透明液体。 成人用量100～150mg ，最高剂量200mg，鞍区麻醉用50～100mg。小儿可按年龄和脊柱长度酌减。常用浓度为5% ，最低有效浓度为2.5% ，最高浓度为6%。麻醉起效时间为1～5min，因此，麻醉平面的调节应于5min内完成，超过此时限，阻滞平面己固定，即无法再予调整。 普鲁卡因脊麻持续时间仅45～90min，故只适用于短小手术。由于其效果可靠，平面容易调节，失败机会少，故仍为临床所习用。一般常用其5%普鲁卡因重比重液，配制方法为：普鲁卡因150mg 溶解于5%葡萄糖液或脑脊液2.7ml 中，再加0.1%肾上腺素0.3ml。 2、丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一。常用剂量为10～15mg，最高剂量为20mg ，一般需用葡萄糖液配成重比重溶液后使用。常用的浓度为0.33% ，最低有效浓度为O.1%。临床上以1%丁卡因1min，加10%葡萄糖及3%麻黄碱各1ml，配成所谓1：1：1溶液，为丁卡因重比重液的配方，使用安全有效。 117 丁卡因重比重溶液的缺点之一是麻醉起效缓慢，一般需5～0Omin.20min后阻滞平面才固定，故麻醉平面有时不易有效控制，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为2～3h。 丁卡因容易被弱碱中和沉淀，使其麻醉作用减弱，甚至完全无效；因此，对所用的注射器和穿刺针禁忌附着任何碱性物质，消毒前注意彻底冲洗干净；如果采用一次性注射器则无此弊端。 3、利多卡因 利多卡因用于蛛网膜下隙阻滞，其起效时间1～3min，常用浓度为2%～3% ，一般用量100mg ，最高剂量120mg。加用5%或10%葡萄糖液0.5ml即可配成重比重液。麻醉维持时间为75～150min。利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制。 4、布比卡因为目前蛛网膜下隙服阻滞最常用药物，常用剂量为8～12mg ，最多不超过20mg 。一般用0.5%～0.75%的浓度，用10%葡萄糖液配成重比重溶液。可维持2～2.5h 。布比卡因诱导时间需5～10min ，麻醉平面调节不可操之过急，以免平面过高。 （五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位。采用重比重溶液时，手术侧向下。采用轻比重溶液时，手术侧向上。鞍区麻醉一般取坐位。 2、穿刺部位和消毒范围蛛网膜下隙穿刺常选用L3～4 棘突间隙，此处的蛛网膜下隙最宽（终池），脊髓至此形成终丝，故无穿刺损伤脊髓之虑。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4 腰椎或L3～4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。小儿的脊髓终止于L3～4以下的间隙。 3、穿刺方法穿刺点用0.5%～1%普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种（图11～l）。 （l）直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直，针尖稍向头侧缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化，当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”感觉，继续推进时常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬脊膜与蛛网膜而进入蛛网膜下隙。如果进针较快，常将黄韧带和硬脊膜一并刺穿，此时只有一次“落空”感觉。 （2）侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润，穿刺针与皮肤成75o角对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。本法可避开棘上及棘间韧带，特别 侧入穿刺直入穿刺 图11～1直入与侧入穿刺法 118 适用于韧带钙化的老年病人，或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人。此外，当直入法穿刺未能成功时，也可改用本法。 针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出则应考虑系病人脑压过低所致，可试用压迫颈静脉或让病人屏气等，以促进脑脊液流出。也可旋转针干180o，或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出时，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免硬穿。经3～5 次穿刺而仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。 （六）阻滞平面的调节 阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，同时用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻痹的进展情况，也有助于了解其作用范围。如能神经被阻滞时，足趾即不能活动。腰神经被阻滞则不能屈膝。T7神经以下被阻滞时，腹肌松弛，让病人咳嗽，可见腹肌松软膨起，并可从膨起的交界部位，大致判断运动神经纤维被阻滞的平面。一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段。脊神经的体表分布如图11～2 。 腹侧 背侧 图11～2 脊神经的体表分布 119 麻醉药注入蛛网膜下隙后，要在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需要的范围，但必须避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，且与病人安危有密切关系，是蛛网膜下隙阻滞操作技术中最重要的环节。 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等。如果麻药的配制方法和剂量已经确定，则穿刺部位、病人体位、注药速度和针口斜面方向就成为影响麻醉平面的重要因素：① 穿刺部位：脊柱有四个生理曲度（图11～3） ，仰卧位时，L3最高，T6最低。如果经L2～3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在L3～4或L4～5隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。因此，腹部手术时，穿刺点易选用L2～3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过L3～4间隙。② 病人体位和麻药比重：这是调节麻醉平面的两个重要因素，重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动。注药后一般应在5～10min之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面．超过此时限，因药物已与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效。③ 注药速度：一般讲，注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小。一般以每5s注入1ml 药液为适宜。但利多卡因容易扩散，注射速度可以减慢。鞍区麻醉时，往射速度可减至每30s1ml，以使药物集中于骶部。④ 穿刺针斜口方向：它对麻醉药扩散和平面的调节也有一定影响。斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易上升。 、 图11～3 脊柱的生理曲度 但须指出，对麻醉平面的调节，必须善于利用上述各因素间的相互关系，要避免单纯强调某一因素的作用。此外，对一般情况差或病情较重的病人、老年人或心血管代偿功能差的病人，因麻醉平面过高常致循环虚脱，更需重视上述调节麻醉平面各项因素的作用。 （七）麻醉中管理 蛛网膜下隙阻滞后，可引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面密切相关，平面愈高，扰乱愈明显。因此，麻醉中要密切观察病情变化，并及时妥善处理。 1、血压下降和心率缓慢 蛛网膜下隙阻滞平面超过T4后，常出现血压下降，多数 120 于注药后15～30min发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐，面色苍白，躁动不安等症状。血压下降主要是因交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张、周围血管阻力下降、血液淤积于周围血管系、静脉回心血量减少、心排出量下降等造成。心率缓慢是因部分交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进所致。血压下降的程度，主要取决于阻滞平面的高低，也与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等病情密切相关。处理应首先考虑补充血容量，可先快速输液200～300ml；如果无效可静注麻黄碱15～30mg ，如仍反应不良，可考虑静滴间羟胺5～10mg，直至血压回升至满意水平为止。对心率缓慢者可考虑静注阿托品0.25～0.3mg以降低迷走神经的影响。 2、呼吸抑制 当胸段脊神经阻滞后可引起肋间肌麻痹，表现为胸式呼吸微弱。腹式呼吸增强，病人潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀。遇此情况应迅速吸氧，或行辅助呼吸，直至肋间肌张力恢复为止。如果发生“全脊麻”引起呼吸停止，血压骤降，或至心脏停搏，应立即施行气管内插管机械通气，及胸壁外心脏按压等措施进行抢救。 3、恶心、呕吐诱因有三：① 血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；② 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③ 手术牵引内脏。一旦出现恶心呕吐，应首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应治疗措施。 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 蛛网膜下隙阻滞后常见的并发症如下： （一）头痛 头痛是脊麻后最常见的并发症之一。典型头痛可在穿刺后的6～12h 内发生，多数发病于脊麻后1～3 天。75%病例持续4 天后消失，10%持续1周。个别病例可迁延1～5 个月或更长。脊麻后头痛的平均发生率外科手术为13% ，妇产科为18%。脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关。25～26G 穿刺针的头痛发生率为1%。若采取积极的预防措施，头痛发生率可降至0.2%.这涉及以下两个方面：① 操作注意事项：局麻药采取高压蒸气灭菌，不主张浸泡于酒精或其他消毒液中。穿刺部位皮肤应剃毛，皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净。病人采取自然侧卧位，不过度屈背。穿刺及注药应严格无菌操作。穿刺针宜选用25～26G 细针，且针斜面与脊柱即硬膜纤维平行。② 病人的准备：麻醉前对病人作必要的解释，消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛的可能性。手术日输液量不少于2500ml。术中及时纠正低血压。麻醉后嘱病人仰卧位以减少脑脊液外流，并保证足够睡眠。一旦发生头痛，可依头痛程度分别进行治疗。对：① 轻微头痛：经卧床2～3 天即自行消失。② 中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2500～4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mg 。③ 严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，即先抽取自体血10ml，在10s内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧1h ，有效率达97.5% ，甚至注射后即有效。如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2 次注血，其成功率甚至可达到99%。 121 （二）尿潴留 由于骶2～4 的阻滞，可使膀胱张力丧失，此时，膀麻可发生过度充盈，特别是对男性病例，如果术后需大量输液则不得不留置导尿管。膀胱过度充盈由于腹膜刺激，可引起血压升高及心率增快，这种情况应与手术后兴奋加以区别。尿潴留症状一般可自行恢复。 （三）神经并发症 脊麻致神经损害原因为：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤。现将常见神经并发症分述如下： 1、脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25%。累及第6 对脑神经较多见．约占60% ，其次为第7 对脑神经，约占30%．其他神经受累只占10%。发生原因与脊麻后头痛的机制相似，为脑脊液从硬膜穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的“衬垫作用”，当病人直立或坐位时，头处于高位，脑组织因重力作用向足端下垂．脑神经受直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害。 2、假性脑脊膜炎 也称无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率为1: 2000，多在脊麻后3～4 天发病，起病急骤，临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、晕眩及呕吐．治疗方法与脊麻后头痛相似，但需加用抗生素，症状即可消失。 3、粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则继发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜炎。脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的致病原因。粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能的改变从无力开始，最后发展到完全性松弛性瘫痪。尸检可以见到脑脊膜上慢性增生性反应，脊髓纤维束及脊神经前根退化性改变，硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁。 这类反应并不一定由麻醉药引起，脊麻过程带入的具有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血均可引起。 4、马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复。神经系统检查发现髓尾神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。 5、脊髓炎 此类脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢复，也可能有一定进步，也可能终生残疾。若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根有脱髓鞘现象，脊髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退化性变。 第二节 硬脊膜外阻滞 一、概述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性 122 麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重并发症，故已罕用。连续法是在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞。 根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类： 1、高位硬膜外阻滞 于C5～T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。 2、中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6～T12之间，常用于腹部手术。 3、低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 4、骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经．适用于肛门、会阴部手术。 二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 （一）局麻药作用的部位 硬膜外麻醉的广泛应用已60 年．但作用机制仍不清楚。目前多数意见认为硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。 （二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 局麻药在硬膜外间隙的扩散与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关，现分述如下。 1、局麻药的容量和浓度一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全。浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素。 硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重，二者均不可偏废。阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，根据计算同一年龄组，每一节 段所需局麻药的绝对量（浓度×容量）几乎是相等的。 2、局麻药注射的速度有人认为快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。注射过快使病人眩晕不适，故此法并不可取，普遍认为注射药液速度以0.3～0.75ml/s为好。 3、体位体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见。Collins （1976） 认为体位可促使药物按重力方向扩散，如头低位可促使阻滞平面向上延伸3～5 个神经节段。但临床上很少应用体位来控制阻滞平面，然而常见侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广，这说明体位对阻滞平面的调节仍有一定的作用。 4、身高 硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。身高与局麻药量之间究竟存在何种关系，据Bro- 123 mage（1962）研究，其关系系数很小（r = 0.34），除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异。 5、年龄 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即从4 岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18～20岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而逐渐下降。年龄增加，用药量反而下降的原因系硬膜外间隙基质成分改变，胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元也逐渐减少和分散，硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也逐渐减少，因而有利于扩散。 6、妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3，其原因有两方面：① 足月子宫压迫下腔静脉，一部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大。② 内分泌改变的影响；妊娠期内分泌改变对局麻药扩散的影响尚不清楚。目前的解释是局麻药在硬膜外间隙基质内扩散，有赖于基质中的自由液体（free fluid）及胶体的比例含量，也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例。妊娠期由于孕激素及雌激素的影响，基质中的胶原纤维减少，粘多糖的比值增高，在基质中成网状结构，而且其间的自由液体增多，故有利于局麻药的扩散。 7、动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药童比正常人少。根据一组病人统计资料，用等量局麻药时，被阻滞的神经节段比正常入增加40%～50% ，而起效时间却延缓35%。其原因是此类病人神经元减少，基质也减少，吸收局麻药的神经组织及其他组织均较分散，局麻药扩散缓慢。动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷。 8、其他如脱水、休克及恶液质病人，为获得与一般病人同样的阻滞神经节段需药量都有所减少。 （三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为98% ；腰部次之，为88.3% ；骶管不出现负压。负压的大小，颈部为-2～-6cmH2O ，胸部-2～-9 cmH2O，腰部十2～-6cmH2O。有人认为预胸部硬膜外间隙的负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来，故颈胸部负压较腰部显著，出现率也高。腰部负压不大可能由胸膜腔传递过来，可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。 硬膜外间隙的负压受某些因素的影响，如咳嗽、屏气、妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压。侧卧位时使腰部硬膜外间隙压力升高1～2 cmH2O，分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11～12 cmH2O，上述因素都对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。 （四）硬膜外阻滞的影晌 1、对中枢神经系统的影响硬膜外阻滞对中枢神经系统的直接影响有三方面：① 注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头．；② 局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥；③ 连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受，此时利多卡因的血液 124 浓度虽然超过急性中毒阈值（10μg/ml），而病人仅出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压。硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的。 2、对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素。 （1）神经性因素：① 节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张。② 硬膜外阻滞平面高至T4以上时，心脏交感神经纤维麻痹，心率徐缓，心脏射血力量减弱。 （2）药理性因素：① 硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制，同时阻滞β-受体而致心排出量减少，酸血症时此抑制作用更为严重。② 肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增加，周围阻力下降。 （3）局部因素：局麻药注入过快，脑脊液压升高，引起短暂的血管张力及心排出量反射性升高。 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量局局麻药注入硬膜外间隙，则两种因素都发生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞平面去决定哪一因素占优势。 3、对呼吸系统影响 硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。 （l）阻滞平面的影响：普遍认为阻滞平面对呼吸功能有明显的影响，平面愈高影响愈大。当感觉阻滞平面在T8以下时，呼吸功能基本无影响，感觉阻滞达到T2～4或颈部，因膈神经受累，肺活量下降。故高位硬膜外阻滞的局麻药浓度宜低，还应有呼吸支持的准备。 （2）局麻药种类、浓度的影响：在感觉阻滞平面相同时，利多卡因及布比卡因对呼吸影响最小，而依替卡因对呼吸的影响最大。关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对呼吸功能影响小，而2%可能引起通气功能下降，总的认为0.8～1%利多卡因对运动神经纤维影响最小。 （3）硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高，在原来的通气储备不足的情况下会进一步低落，甚至低到不足以维持静息通气的程度。 （4）其他因素；术前用药及辅助用药都有抑制呼吸中枢的作用，若用量大，会直接影响静息通气。手术操作如开腹、脏器牵引、填塞及手术体位等因素都在不同程度上干扰肺通气，加重硬膜外阻滞对呼吸功能的影响。 4、对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压下降至60～70mmHg下时，开血流量减少26% ；待血压恢复后，肝血流量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引起肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭。硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平面硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤过量下降9% ，肾血流全减少15%，这些轻微改变时正常人无重要临床意义。 5、对肌张力的影响硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌 125 松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用。 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 （一）适应证与禁忌证 硬膜外麻醉主要适用于腹部手术。颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂。此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉对严重贫血、高血压症及心脏代偿功能不良者应慎用，严重休克病人应禁用。穿刺部位有感染病灶者，也视为禁忌：对呼吸困难的病人也不宜选用颈，胸段硬膜外麻醉。 行硬膜外麻醉时，不仅要求麻醉人员掌握麻醉操作方法，更重要的应该具备处理严重并发症的有关知识，包括呼吸管理和心肺复苏技术，才能安全地应用这一麻醉方法。 （二）麻醉前访视和麻醉前用药 1、麻醉前访视硬膜外阻滞麻醉与其他麻醉一样，术前必须访视病人，目的在于了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉，检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染。既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常。如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正。 2、麻醉前用药硬膜外阻滞的局麻药用量较大，为预防中毒反应，术前l～2h 可给予巴比妥类药或苯二氮卓类药；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人，应同时加用阿托品，以防脉率减慢。对术前有剧烈疼痛者应适量使用镇痛药。若病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增加镇静药用量，必要时加用神经安定药。 （三）常用局部麻醉药 硬膜外阻滞的常用局麻药有：利多卡因、丁卡因及布比卡因。 1、利多卡因作用快，潜伏期短（5～12min）。穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%～2%溶液，作用持续时间为1.5h ，成年人一次最大用量为400mg。但久用后易出现快速耐药性。 2、丁卡因常用浓度为0.25%～O.33% ，用药后10～15min 痛觉减退，需20～30min麻醉始完全，作用维持时间为3～4h ，一次最大用量为60mg。 3、布比卡因常用浓度为0.5%～0.75% ，注药后4～10min起效，15～30min麻醉完全，可维持麻醉4～7h 。肌松弛效果只有在使用0.75％溶液时才满意。 （四）应用局麻药的注意事项 1、局麻药中加用肾上腺素 目的在于减缓局麻药吸收速度，延长作用时间。肾上腺素的浓度，应以达到局部轻度血管收缩而无明显全身反应为原则。一般浓度为1：20万，即200ml药液中加0.1%肾上腺素0.1ml，高血压病人应免加或仅用1: 40 万或1：75 万。 2、局麻药浓度的选择决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是麻醉药容量，决定阻滞深度和作用待续时间的主要因素是麻醉药浓度。根据穿刺部位和手术要求的不伺，对麻醉药的浓度应作适当的选择。以利多卡因为例，颈胸部手术以1%～1.3%为宜， 126 浓度过高可引起膈肌麻痹；用于腹部手术为达到腹肌松弛，需用1.5%～2%浓度。此外，浓度选择还与病人情况有关，健壮病人所需浓度宜偏高，虚弱或年老病人浓度要偏低，婴幼儿应用1%以内的浓度即可取得满意效果。 3、局麻药的混合 使用临床上常将长效和短效局麻药及起效快和起效慢的局麻药配成混合液，以达到潜伏期短而维持时间长的目的。其中较可取的配伍是1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，内加肾上腺素1: 20 万。 4、注药方法 一般可按下列顺序慎重给药：① 注射试验剂量：一般为3～5ml，目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能。如果注药后5min内出现下肢痛觉和运动消失以及血压下降等症状，提示局麻药已误入蛛网膜下隙，严重时可发生全脊麻，应立即进行抢救。此外，从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。② 注入试验剂量后5～10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3～5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量。③ 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张。应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1/2～1/3。以后可根据需要追加维持量，直至手术结束。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。 （五）硬膜外间隙穿刺术 1、体位 硬膜外阻滞穿刺的体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，具体要求与蛛网膜下隙阻滞法相同。 2、穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙。连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1～2 个棘突间隙。为确定各棘突的位置，可参考下列体表解剖标志：① 颈部最大突起的棘突为第7 颈椎棘突。② 两侧肩胛冈连线为第3 胸椎棘突。③ 肩胛角连线为第7 胸椎棘突。④ 两侧髂嵴最高点的连线为第4 腰椎棘突或L4～5棘突间隙。临床上可用第7 颈椎棘突作为标志向尾侧顺数，或以第4 腰推棘突为标志向头倒数，反复核实，即可测得所需穿刺间隙。 3、穿刺术 硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈推、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段、棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法。老年人棘上韧带钙化，脊柱弯曲受限者，一般宜用侧入法。 （l）直入法：在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润，局麻必须完善，否则疼痛可引起反射性背肌紧张，增加穿刺困难。因连续硬膜外穿刺针较租且钝，刺透皮肤和棘上韧带常有困难，可先用15G 锐针刺破皮肤和韧带，再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入。针的刺入位置必须在脊柱的正中矢状线上。针尖所经的组织层次与脊麻时一样，穿透黄韧带有阻力骤然消失感，提示进入硬膜外间隙。在行硬膜外间隙穿刺术中，应特别强调刺破黄韧带的感觉。 （2）侧入法：侧入法是在棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。操作步骤：在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1.5cm 127 处作皮丘、皮下及肌肉浸润。在皮丘处用15G 锐针刺一小孔，穿刺针与皮肤成75O角对准棘突间孔刺入，经棘突间孔刺破黄韧带进入硬膜外间隙。 4、硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后，根据阻力的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。 （l）阻力突然消失：当穿刺针抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。这时可将针芯取下，接上盛有生理盐水内有一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵达黄韧带。这时可继续缓慢进针，反复推动注射器芯作试探。一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液及注气可毫无阻力，表示针尖已进入硬膜外问隙。 （2）负压现象：临床上常用负压现象来判断硬膜外间隙。当穿刺针抵达黄韧带时，拔除穿刺针芯，在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水，继续缓慢进针。当针尖穿透黄韧带而进入硬膜外间隙时，可见悬滴被吸入，此即为负压现象的悬滴法。悬摘法的缺点为妨碍顺利进针，如果于针蒂上接盛有液体的玻璃接管，当针尖进入硬膜外间隙时，管内液体可被吸入，并随呼吸而波动，由此可使穿刺操作和观察更方便，此谓玻管法。负压现象于颈胸段穿刺时比腰段清楚。 （六）连续硬膜外阻滞量管方法 确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可经针蒂插入硬膜外导管。有人建议于插管前先注入3～5ml局麻药，以避免插管所致的病人不适，但对于情况差的病人，仍以插管后再注药更为安全。插管前应根据拟定的置管方向调整好针蒂小缺口的方向。若拟向头测量管，针蒂小缺口应转向头侧；反之，如拟向尾侧置管，小缺口应转至尾侧。导管的插入长度以3～5cm为宜，插入太短退针时导管易被带出；插入太长，导管易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔进入椎旁，导致麻醉不完全或失败。 1、插管操作步骤① 插管时应先测量皮肤到硬膜外间隙的距离。将穿刺针全长减去针蒂至皮肤的距离即得，② 操作者以左手背贴于病人背部，以拇指和示指固定针蒂，其余3 指夹住导管尾端；用右手持导管的头端，经针蒂插入针腔，进至10cm处稍有阻力，表示导管已到达针尖斜口，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外间隙，继续缓慢插入3～5cm ，至导管的15cm刻度处停止。③ 拔针时，应一手退针，一手固定好导管，以防将导管带出。在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。④ 调整好导管在硬膜外的长度。如插入过长，可轻轻把导管向外拉至预定的刻度。⑤ 导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，应无阻力，回吸无血或脑脊液，表示导管通畅，位置正确，即可固定导管。 2、插管注意事项① 插管时如遇导管太软，可将导管芯插入作为引导，但不应越过穿刺针斜口，否则有误穿硬脊膜而进入蛛网膜下隙的危险。② 导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管退出重插时，必须将导管与穿刺针一并拔出，切忌只拔导管，否则有针尖斜口割断导管的危险。③ 插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，提示导管已偏于一侧刺激脊神经根。为避免脊神经根损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。④ 导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜外间隙静脉丛，可用含少量肾上腺素的 128 生理盐水作冲洗，如仍流血时，应考虑另换间隙作穿刺置管。⑤ 为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射器，可用胶布把注射器芯固定。 （七） 硬膜外阻滞平面的调节 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，如果选择不当，将导致阻滞范围不能满足手术要求。其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况等均起重要作用。 1、导管的位置和方向头侧置管时，药物易向头侧扩散；尾侧置管时，药液多向尾侧扩散。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，如导管误入椎间孔，则只能阻滞单个脊神经。因此，导管的位置和方向与麻醉成败和阻滞范围有密切关系。 2、药物容量和注药速度容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广，反之则阻滞范围窄。值得注意的是快速注药时，血管吸收率增加，作用于神经组织的药物相应减少。临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限，而阻滞不全的发生率却因之增加，麻醉作用也随之缩短。 3、体位 硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。有人发现，在坐位时注药，药物反易向头侧扩散，可能与坐位时脑脊液向腰部移行、静脉充盈、硬膜外间隙变小，而上部硬膜外间隙相对空虚有关。 4、病人的情况 婴幼儿的硬膜外间隙窄小，药液易向头侧扩散，所需药液量小。老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁，药液的外泄减少，阻滞范围容易扩大，用药量需减少20%。临床操作时，可先注射2～4ml作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液。妊娠后期，由于下腔静脉受压，硬膜外间隙静脉充盈，间隙相对变小，药液容易扩散，用药量比常用量减少一半。有些病理因素，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高，可加速药液扩散，用药量应格外慎重。 （八）硬膜外阻滞失败 硬膜外阻滞失败一般包括三种情况：① 阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；② 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；③ 完全无效。 1、阻滞范围达不到手术要求的原因有① 穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛；② 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。 2、阻滞不完全的原因有① 麻醉药的浓度和容量不足；② 硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；③ 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。 3、完全无效的原因有① 导管脱出或误入静脉；② 导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药；③ 硬膜外穿刺失败等。 4、硬膜外穿刺失败的原因有① 病人体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点定位困难。② 穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。 遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞：① 多次穿破硬脊膜；② 穿刺或置管时误伤血管，致有多量血液流出，或已证实误伤脊髓或脊神经时；③ 导管被割断而残留于硬膜外间隙时。 129 （九）硬膜外阻滞术中病人的管理 硬膜外间隙注入局麻药5～10min内，在穿刺部位的上下各2 、3 节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝，20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除痛觉神经被阻滞外，运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此，术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行妥善处理。 1、血压下降多发生于胸段硬膜外阻滞，由于内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心血量减少而血压下降，同时副交感神经功能相对亢进，可出现脉缓。这些变化多于用注药后20min内出现，应先行输液补充血容量，必要时静注麻黄碱15mg ，血压一般均可迅速回升。黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡病人，对麻药耐量小，麻醉平面往往偏高，血压波动也大，除酌减用药剂量外，必须在注药前予以适当纠正。 2、呼吸抑制 颈部及上胸部硬膜外阻滞时，由于肋间肌和膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制，严重时可致呼吸停止。术中必须仔细观察病人呼吸，并作好对呼吸急救准备。因颈部及上胸部硬膜外间隙较小，故应采用小剂量低浓度麻醉药，这样可减轻对运动神经阻滞，防止发生呼吸明显抑制。 3、恶心呕吐硬膜外阻滞并不能消除牵拉胃、胆囊等内脏所引起的牵拉痛或牵拉反射，病人常出现胸闷不适，甚至烦躁恶心、呕吐，需及时静注辅助药物加以控制，如哌替啶（50mg）、异丙嗪（25mg）或氟哌利多（2.5～5mg）；对用药后仍无效者，应施行迷走神经和腹腔神经丛封闭，必要时可考虑改用全麻，或静注小剂量氯胺酮。 四、硬脊膜外阻滞的并发症 （一）穿破硬膜 1、原因 硬膜外阻滞穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素两方面。 （1）操作因素：① 硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，对初学者，由于对椎间韧带不同层次的针刺感体会不深，难免发生穿破；② 麻醉人员自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误；③ 用具不合适：穿刺针斜面过长，导管质地过硬，都增加穿破硬膜的可能性，尤以后者易造成不易发觉的穿破。 （2）病人因素：① 多次接受硬膜外阻滞，由于反复创伤、出血或药物的化学刺激，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁，穿刺针穿过黄韧带后往往也可穿破硬膜；② 脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难，反复试探性穿刺时有可能穿破硬膜。③ 老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在穿过黄韧带后滑入蛛网膜下隙，故老年人穿破率比年轻人高2 倍；④ 因先天性硬膜菲薄，致有反复穿刺反复穿破的报道；⑤ 小儿由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄，操作更加困难，且必须在全麻或基础麻醉下操作，更易穿破硬膜。 2、预防 预防的首要措施在于思想上重视，每次硬膜外穿刺都应谨慎从事；对初学者严格要求，耐心辅导，每次都要按正规#操作#施行；不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进 130 入硬膜外间隙无疑更重要；熟练掌握各种